張鵬程

作者單位：075000 河北北方學院附屬第一醫(yī)院

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早期胃癌微創(chuàng)手術(shù)的近期和遠期療效研究

張鵬程

作者單位：075000 河北北方學院附屬第一醫(yī)院

【摘要】目的評估腹腔鏡胃癌根治術(shù)的近期及遠期療效。方法將100例行胃癌微創(chuàng)術(shù)的病例，隨機分為腹腔鏡胃癌根治術(shù)(LRG)和開腹胃癌根治術(shù)(ORG)各50例，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥、術(shù)后病理及遠期隨訪結(jié)果。結(jié)果LRG組手術(shù)時間長于ORG組(P<0.05)，但出血量較少(P<0.05)，術(shù)后肛門排氣時間及住院天數(shù)短(P<0.05)。2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組間術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生情況相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LRG組和ORG組5年總生存率分別為43.85%、41.39%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；患者預(yù)后與年齡、性別、手術(shù)方法和術(shù)后并發(fā)癥無顯著相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)微創(chuàng)效果明顯，術(shù)后恢復(fù)快，與開腹手術(shù)相比并不會增加患者術(shù)后遠期復(fù)發(fā)和死亡的風險。

【關(guān)鍵詞】早期胃腫瘤；微創(chuàng)術(shù)；生存狀況

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:518～520)

胃癌居腫瘤第4位，死亡率在各種惡性腫瘤中居第2位[1]，若早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，則預(yù)后較好，早期胃癌治療后5年生存率可達84%～99%。手術(shù)仍然是目前唯一能治愈胃癌的方法，為了達到胃癌的徹底根治性切除并盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，現(xiàn)代胃癌外科逐漸向綜合性、微創(chuàng)化、個體化的方向大步邁進。胃癌的微創(chuàng)治療主要是通過選合理縮小切除范圍，包括避免不必要的胃大部切除或淋巴結(jié)清掃等，減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者恢復(fù)。本研究回顧性分析早期開展腹腔鏡胃癌根治術(shù)(laparoscopy radical gastrectomy， LRG)，將手術(shù)后的近期及遠期臨床指標與同期開展的開腹胃癌根治術(shù)(open radical gastrectomy，ORG)病例進行對比分析，以探討LRG手術(shù)對早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的近期及遠期療效。

1資料與方法

1.1 基本資料

選取2012年10月至2013年10月間入院診治的胃癌病例。納入標準：所有患者均由胃鏡病理檢查診斷為胃癌，術(shù)前B超、CT、胸片等輔助檢查了解病灶位置、大小、Bormann分型、浸潤深度及轉(zhuǎn)移情況，并排除了明顯遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、廣泛腹腔轉(zhuǎn)移、周圍重要臟器及血管的侵犯及遠處轉(zhuǎn)移。具有整塊原發(fā)灶及罹患的周圍組織器官，足夠的切緣，無淋巴結(jié)黏連，無腹腔內(nèi)脫落的癌細胞。排除標準包括：急診手術(shù)者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯鄰近臟器、血管或腹膜種植轉(zhuǎn)移，術(shù)前證實遠處轉(zhuǎn)移者；腫瘤復(fù)發(fā)或殘胃癌者；非根治性切除者，改行擴大根治或聯(lián)合器官切除的根治術(shù)或姑息性切除者。經(jīng)納入及排除標準篩選后的病例隨機分為LRG組和ORG組。各組間性別、年齡、胃切除范圍、腫瘤分化程度和TNM分期無差別，無統(tǒng)計學意義。其中腫瘤分化程度與TNM分期參照2010年第7版AJCC/UICC分期標準及2011年日本的第3版《胃癌分類規(guī)約》[2]。

1.2 手術(shù)方法

LRG組手術(shù)方法：首先在腹腔鏡直視下完成胃的游離、相關(guān)血管的處理及淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃均至少達到D2根治術(shù)清掃標準，參照日本胃癌協(xié)會的《胃癌治療指南》規(guī)定行D2淋巴結(jié)清掃；然后在上腹部取長約3～7 cm的輔助切口行標本切除和消化道重建，行根治性遠端胃切除術(shù)、根治性近端胃切除術(shù)或根治性全胃切除術(shù)[3]。

ORG組患者具體手術(shù)方法詳見參考文獻[4]。

1.3 觀察指標

觀察2組術(shù)中指標(手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目)、術(shù)后恢復(fù)情況(肛門排氣時間、并發(fā)癥、住院時間)及遠期生存率。用門診、電話、信件、走訪等方法對2組患者進行隨訪，確認是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或者死亡。

1.4統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計分析。對計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。應(yīng)用Kplan.Meier法計算5年生存率(overall survival，OS)，采用Logrank檢驗比較生存率。Cox回歸分析相關(guān)危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后近期恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)中及術(shù)后近期恢復(fù)情況見表1。LRG組手術(shù)時間長于ORG組(P<0.05)，但出血量較少(P<0.05)，術(shù)后肛門排氣時間及住院天數(shù)短(P<0.05)。2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組均無圍手術(shù)期死亡病例。

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2.2 并發(fā)癥比較

LRG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，其中包括十二指腸殘端瘺2例、出血和切口感染2例、腹腔積液伴感染2例、肺部感染4例；ORG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%，其中包括吻合口漏2例、出血和切口感染4例、腹腔積液伴感染2例、肺部感染2例。兩組并發(fā)癥發(fā)病率(實驗組16.7%，對照組18.9%)相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.071，P>0.05)。

2.3 兩種手術(shù)方式術(shù)后5年生存率和腫瘤累計復(fù)發(fā)率比較

LRG組術(shù)后24例患者失訪，5年的生存率為43.85%；ORG組術(shù)后23例患者失訪，5年生存率為41.39%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義( χ2=0.265，P=0.607)(圖1)。

圖1　兩種手術(shù)方式術(shù)后5年生存率比較

2.4 患者術(shù)后預(yù)后相關(guān)危險因素的Cox回歸分析

Cox回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者預(yù)后與年齡、性別、手術(shù)方法和術(shù)后并發(fā)癥無顯著相關(guān)性(P>0.05)，見表2。

表2　相關(guān)危險因素的Cox回歸分析

3討論

當今胃癌外科，尤其是早期胃癌已逐漸步入微創(chuàng)治療的時代，不僅保證手術(shù)的根治性和規(guī)范性，同時兼顧患者術(shù)后的生活質(zhì)量[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，LRG手術(shù)時間長于ORG組，但出血量較少，術(shù)后肛門排氣時間及住院天數(shù)短，2組間淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比差異無統(tǒng)計學意義。腹腔鏡胃癌根治術(shù)不僅能達到傳統(tǒng)腹手術(shù)相同的手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍，且腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野好、恢復(fù)快；對患者免疫系統(tǒng)功能影響小及超聲刀良好凝固作用能減少淋巴清掃過程中腫瘤細胞自淋巴管脫落等優(yōu)點[6]，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在進展期胃癌治療中逐漸被廣泛開展。與以往傳統(tǒng)術(shù)式相比，在嚴格的手術(shù)質(zhì)量控制體系下，對術(shù)者的手術(shù)能力嚴格訓(xùn)練，并對手術(shù)中的關(guān)鍵步驟進行規(guī)范化操作，以確保每例患者均接受標準的D2手術(shù)，最大程度地減少偏倚[7]。

針對早期胃癌，與開腹胃癌根治術(shù)相比較，腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥相對有限，主要因為腹腔鏡手術(shù)中術(shù)者用失去了手直接觸摸探查腫瘤、可疑器官及淋巴結(jié)的優(yōu)勢，以及與腹腔鏡技術(shù)本身難度(如完全切除橫街腸系膜前葉和胰腺被膜等)和手術(shù)醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的不足有關(guān)[8]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)要求手術(shù)醫(yī)師不僅需要良好的開腹胃癌D2以上根治術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗，而且具有良好的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗[9]。但隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)器械、相關(guān)藥物和材料的改進，以及圍手術(shù)期監(jiān)護水平的提高，腹腔鏡手術(shù)所能解決的臨床問題會由易到難，適應(yīng)癥會逐步擴大，禁忌癥也會相對縮小。

術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后出血、切口感染、液化、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、胰腺炎或胰瘺、肺部感染、胸腔積液，梗阻，還有如胃排空延遲、傾倒綜合征、吻合口潰瘍等遠期并發(fā)癥[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)相比較術(shù)后并發(fā)癥較少，但是發(fā)現(xiàn)LRGs的特有并發(fā)癥，是因為LRG采用了與傳統(tǒng)不同的手術(shù)入路、氣腹系統(tǒng)和手術(shù)器械，其包括腹腔鏡器械造成的組織損傷(如穿刺時造成的血管和臟器的損傷、戳孔油)、氣腹相關(guān)并發(fā)癥(如高碳酸血癥、皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫、氣體栓塞等)、以及戳孔及輔助切口癌細胞種植轉(zhuǎn)移等。所以并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)式的選擇無直接關(guān)聯(lián)，而與術(shù)中客觀操作及術(shù)前準備有關(guān)。由此可見，手術(shù)指證的把握及前期大量準備工作、對于手術(shù)的規(guī)范化、程序化操作是降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

本次研究證實，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)術(shù)后5年的生存率為43.85%，傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)后23例患者失隨訪，5年生存率為41.39%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義；Cox 回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后與年齡、性別、病變長度、手術(shù)方法和術(shù)后并發(fā)癥無顯著相關(guān)性。兩種手術(shù)方法預(yù)后無異，效果及預(yù)后無差別。所以，由結(jié)果表明，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在早期胃癌的治療中是1種安全、有效的方式，且具有較好的微創(chuàng)效果。另外腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)不僅擁有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等良好的近期效果，而且可以達到與ORG相仿的遠期腫瘤學根治效果。說明具有手術(shù)指證的腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)完全可以根治早期胃癌，并且可以有效提高病患生存質(zhì)量，較少手術(shù)恐懼，為疾病的預(yù)后提供良好條件，擴寬治療方法的選擇范圍。

微創(chuàng)外科歷經(jīng)30年的發(fā)展，傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)已日趨成熟，與開腹手術(shù)具有相當?shù)陌踩?、腫瘤根治性以及近遠期療效，同時表現(xiàn)出患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢，逐漸成為當今胃腸微創(chuàng)外科的主流技術(shù)之一[11]。新興的微創(chuàng)外科技術(shù)更是對傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)提出挑戰(zhàn)。在根治及手術(shù)安全的原則下，早期胃癌的手術(shù)治療將向微細化過度。根據(jù)前期嚴謹、準確的術(shù)前臨床病理分期，術(shù)前臨床先進正確的影像學檢查結(jié)果及胃癌分子生物學行為報告，患者意愿及硬件條件選擇最優(yōu)手術(shù)方案，從而達到預(yù)期良好的治療療效。

參考文獻

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(編輯：吳小紅)

A Retrospective Study Comparing Perioperative Results and Long-term Survival between Laparoscopyassisted Gastrectomy and Open Procedures for Gastric Cancer

ZHANGPengchengDepartmentofGeneralSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity，075000

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the short and long-term outcomes of laparoseopy·assisted gastrectomy for gastric cancer.MethodsAfter studying the patients demographic data,extent of gastrectomy and lymphadenectomy,as well as differentiation and tumor TNM stage,50 patients who underwent LRG were individually matched to 50 patients who underwent ORG.The operative time,intraoperative blood loss,postoperative recovery,complications,pathological findings and follow-up data were compared between the two groups.ResultsThe mean operative time was significantly longer in the LRG group than in the ORG group,whereas intraoperative blood loss was significantly lower.In addition,there was a significant reduction in the time to first flatus and postoperative hospital stay.There was no significant diference between the LRG group and ORG group with regard to the number of harvested lymph nodes and overall postoperative complications.The 5-year disease-free survival rates and overall survival rates were 43.85%,41.39%.ConclusionLRG is suitable and minimally invasive for treating gastric cancer.Compared to ORG,the LRG does not increase the risk of recurence and mortality after surgery.

【Key words】Stomach neoplasms;Minimally invasive surgery;Living status

(收稿日期2014-09-09修回日期 2014-12-10)

中圖分類號：R735.2

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)04-0518-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.015