吳裕中，　曲軍衛(wèi)，　倪　靜，　王金華

作者單位： 210009　江蘇　南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院　婦科腫瘤科

第一作者： 吳裕中，男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科惡性腫瘤的綜合治療，E-mail：wuyuzhong1127@126.com

腹膜后淋巴結(jié)切除在卵巢內(nèi)胚竇瘤治療中的價值

吳裕中，曲軍衛(wèi)，倪靜，王金華

作者單位： 210009江蘇南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤科

第一作者： 吳裕中，男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科惡性腫瘤的綜合治療，E-mail：wuyuzhong1127@126.com

【摘要】目的探討腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)對卵巢內(nèi)胚竇瘤患者腫瘤復(fù)發(fā)和預(yù)后的影響。方法回顧性分析1996年2月至2010年3月收治的52例卵巢內(nèi)胚竇瘤患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方案不同分為兩組：淋巴結(jié)切除組22例，行腫瘤切除術(shù)及腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)；淋巴結(jié)未切除組30例，未接受腹膜后淋巴結(jié)切除，僅行腫瘤切除術(shù)。比較兩組患者復(fù)發(fā)率，并分析影響患者復(fù)發(fā)率的臨床因素。結(jié)果腹膜后淋巴結(jié)切除組在復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)平均間隔時間方面與淋巴結(jié)未切除組相比均無明顯差異(P>0.05)。臨床分期、是否采用BEP方案化療及術(shù)后甲胎蛋白恢復(fù)正常所需化療療程數(shù)是影響腫瘤復(fù)發(fā)的顯著性因素(P<0.05)，其中化療方案及術(shù)后甲胎蛋白恢復(fù)正常所需化療療程數(shù)影響最大(P<0.01)，是否有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者的預(yù)后并無明顯影響。結(jié)論內(nèi)胚竇瘤患者不能從腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)中獲益，術(shù)后規(guī)范化的化療更有助于改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】卵巢內(nèi)胚竇瘤；淋巴結(jié)切除術(shù)；化療；復(fù)發(fā)

Significance of retroperitioned lymph node excision in the treatment of ovarian endodermal sinus tumorWUYuzhong，QUJunwei，NIJing，WANGJinhua.(DepartmentofGynecologicOncology，JiangsuCancerHospital，Nanjing210009，China)

Correspondingauthor：WANGJinhua，E-mail：wangjinhua588@163.com

Abstract：ObjectiveTo evaluate the impact of lymphadenectomy on the relapse and survival of ovarian endodermal sinus tumor.MethodsThe clinical data of 52 OYST cases treated in Jiangsu Cancer Hospital from Feb. 1996 to Mar. 2010 were analyzed retrospectively. According to surgical procedure，all cases were divided into two groups：research group with 22 cases received cytoreductive surgery plus retroperitoneal lymphadenectomy，and control group with 30 cases did not receive retroperitoneal lymphadenectomy．The indexes of recurrence rate were compared between two groups and the independent factors related to relapse of disease were identified. ResultsThere was no statistical difference in the recurrence rate and mean recurrence duration between two groups (P>0.05).International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) staging，chemotherapy regimen，and required chemotherapy courses that got the serum AFP levels back to normal were the significant factors related to the relapse. Moreover，the presence of lymph node metastasis had no significant effect on relapse.ConclusionLymphadenectomy may not bring benefitial effect for patients and standardized chemotherapy can improve the prognosis of patients with OYST.

Keywords：ovarian endodermal sinus tumor；lymph node excision；chemotherapy；relapse

卵巢內(nèi)胚竇瘤是一種主要發(fā)生于青少年女性的生殖細(xì)胞腫瘤，惡性程度高，預(yù)后差。近年由于應(yīng)用有效的聯(lián)合化療方案，卵巢內(nèi)胚竇瘤患者的預(yù)后大為改觀。鑒于化療在卵巢內(nèi)胚竇瘤治療中的顯著效果，手術(shù)治療方式及其作用值得重新探討。目前認(rèn)為，卵巢內(nèi)胚竇瘤無論臨床期別，只要對側(cè)卵巢和子宮未受累，均可行保留生育功能的手術(shù)。至于手術(shù)范圍是否可再縮小，是否一定要包括腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，該術(shù)式是否影響腫瘤復(fù)發(fā)和生存率，尚無一致意見。本研究旨在探討腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)對卵巢內(nèi)胚竇瘤腫瘤復(fù)發(fā)及預(yù)后的影響，以期進(jìn)一步明確其在卵巢內(nèi)胚竇瘤治療中的價值。

1資料與方法

1.1研究對象病例收集于1996年2月至2010年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的卵巢內(nèi)胚竇瘤患者，共52例。52例均接受了手術(shù)治療，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診?；颊咴\斷時年齡6～43歲，中位年齡21歲，36例(69.2%)未生育。因下腹脹就診者23例，因下腹隱痛或墜痛就診者16例，因盆腔包塊就診者13例。

1.2研究方法回顧52例研究對象住院手術(shù)時的一般資料、治療方式、病理結(jié)果、手術(shù)病理分期、術(shù)中情況以及隨訪資料。腫瘤分類依據(jù)WHO的病理系統(tǒng)，腫瘤的手術(shù)病理分期采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)2014年的分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理進(jìn)行重新分期，其中Ⅰ期27例(51.9%)，Ⅱ期6例(11.5%)，Ⅲ期19例(36.5%)?；颊叩碾S訪包括臨床檢查、影像學(xué)(盆腹腔超聲、CT等)檢查和血清甲胎蛋白水平的測定。

1.3手術(shù)方式52例患者中行保留生育功能手術(shù)42例，其中一側(cè)附件切除術(shù)11例，一側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)14例，一側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)17例；另10例行包括子宮切除在內(nèi)的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。39例(75.0%)手術(shù)切除干凈、無明顯殘留病灶；10例(19.2%)為腫瘤基本切除干凈，殘留腫瘤直徑<1cm；3例(5.8%)腫瘤大部分切除干凈、殘留病灶>1cm。術(shù)前行新輔助化療者9例。30例(57.7%)未切除腹膜后淋巴結(jié)，22例(42.3%)切除腹膜后淋巴結(jié)，其中17例為系統(tǒng)淋巴結(jié)切除，即切除盆腔淋巴結(jié)及腸系膜下動脈水平以下的主動脈旁淋巴結(jié)，3例行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。

1.4術(shù)后化療方案35例(67.3%)接受BEP(博萊霉素、依托泊苷、順鉑)為主的化療方案，14例(26.9%)接受PVB(順鉑、長春花堿、博萊霉素)為主的化療方案，3例(5.8%)接受VAC為主的化療方案，化療療程數(shù)為5～10個。

1.5隨訪所有患者隨訪8～207個月，平均隨訪58.6個月，其中11例在隨訪期間復(fù)發(fā)，其余均長期生存，總的5年生存率為78.9%，其中FIGO分期Ⅰ期5年生存率為92.6%，Ⅱ+Ⅲ期5年生存率為64.0%。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法收集的數(shù)據(jù)錄入SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。組間均數(shù)比較用t檢驗，率的比較、相關(guān)因素與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系均采用卡方檢驗/Pearson卡方精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基本資料對比分析對比淋巴結(jié)切除組與淋巴結(jié)未切除組基本資料，其中新輔助化療者根據(jù)其新輔助化療前的體格檢查以及超聲、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果判斷其腫瘤大小及腹水含量，兩組在患者年齡、術(shù)前腫瘤大小、術(shù)前血清AFP水平、是否合并大量腹水、手術(shù)方式、化療方案等方面均未見明顯差異(見表1)。

表1　淋巴結(jié)切除組與未切除組臨床資料比較

2.2卵巢內(nèi)胚竇瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及其與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系22例進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)切除的患者中，病理為陽性者4例，占18.2%(4/22)，其中髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，腹主動脈旁轉(zhuǎn)移2例，合并髂血管旁及腹主動脈旁轉(zhuǎn)移1例。病理為陰性者和陽性者，各有2例在隨訪期間復(fù)發(fā)，Pearson卡方精確檢驗表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)(P=0.13)。4例病理陽性患者中1例在術(shù)后4個月化療中即出現(xiàn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移，術(shù)后11個月死亡；1例于術(shù)后22個月出現(xiàn)縱隔轉(zhuǎn)移，并于術(shù)后30個月死亡，另2例隨訪期間生存良好。

2.3卵巢內(nèi)胚竇瘤行腹膜后淋巴結(jié)切除對腫瘤復(fù)發(fā)的影響52例患者隨訪8～207個月，11例復(fù)發(fā)，占21.15%，其中4例為化療過程中復(fù)發(fā)，占36.37%，4例在化療結(jié)束后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，占36.37%，3例在化療結(jié)束后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，占27.27%。初始復(fù)發(fā)部位：腹壁切口轉(zhuǎn)移2例，盆腔復(fù)發(fā)2例，盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移5例，為盆腹腔合并肺轉(zhuǎn)移2例。11例患者復(fù)發(fā)后生存期4～22個月。

將患者年齡、術(shù)前腫瘤大小、術(shù)前AFP水平、FIGO分期、是否合并大量腹水、殘留病灶大小、是否行保留生育功能手術(shù)、是否行腹膜后淋巴結(jié)切除、化療方案、術(shù)后AFP降至正常所需化療療程數(shù)等因素對腫瘤復(fù)發(fā)的影響進(jìn)行單因素分析后顯示，F(xiàn)IGO分期、化療方案、術(shù)后AFP降至正常所需化療療程數(shù)是影響疾病復(fù)發(fā)的顯著性因素，其中，化療方案和術(shù)后AFP降至正常所需化療療程數(shù)的影響最大(見表2)。因本研究中部分病例行新輔助化療，明顯病灶殘留者比例較低，占5.77%，不能排除會影響判斷殘留病灶對腫瘤復(fù)發(fā)的作用。在22例行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)的患者中，有4例(18.2%)復(fù)發(fā)，發(fā)生率低于未行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)的患者(23.3%)，但統(tǒng)計學(xué)顯示兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.65)。此外，行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)者距化療結(jié)束后的平均復(fù)發(fā)間隔時間為(8.53±5.90)月，低于未行淋巴結(jié)切除術(shù)的患者(10.35±5.52)月，但統(tǒng)計學(xué)分析也未見明顯差異(t=-1.10，P=0.32)。進(jìn)一步的對不同F(xiàn)IGO分期、是否采用BEP方案化療中腹膜后淋巴結(jié)切除對腫瘤復(fù)發(fā)的影響的分層分析結(jié)果表明，腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)對于患者的復(fù)發(fā)仍然未見明顯影響(見表3)。

表2　內(nèi)胚竇瘤復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析

3討論

卵巢內(nèi)胚竇瘤又名卵黃囊瘤，較為少見，約占卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的20%和所有卵巢惡性腫瘤的1%，多發(fā)生于年輕女性，其惡性程度高，具有病程短、病情發(fā)展快的特點[1]。由于卵巢內(nèi)胚竇瘤患者多為有生育需求的年輕女性或還未發(fā)育成熟的女童，患者及家屬多希望保留生育功能，結(jié)合其病變多局限在一側(cè)且對化療敏感的特點，近年來多主張不論期別，如有生育要求均可行保守性手術(shù)[2-3]，術(shù)后輔以6～8個周期鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療?；煼桨付噙xBVP(博萊霉素、長春花堿、順鉑)及BEP(博萊霉素、依托泊苷、順鉑)方案[4-5]。

表3　淋巴結(jié)切除組與淋巴結(jié)未切除組復(fù)發(fā)率、FIGO分期、不同化療方案的分層分析

在上皮性卵巢癌的治療中，腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)是全面手術(shù)病理分期中的重要組成部分，對于準(zhǔn)確分期、評估患者預(yù)后及制定進(jìn)一步治療方案有重要意義[6]。但在內(nèi)胚竇瘤中，由于BEP和PVB聯(lián)合化療方案的規(guī)范應(yīng)用，使其預(yù)后大為改觀，手術(shù)范圍是否可再縮小，尤其是腹膜后淋巴結(jié)切除這一般僅能由專業(yè)婦科腫瘤醫(yī)師才能實施的手術(shù)在其治療中的意義值得進(jìn)一步探討。

在上皮性卵巢惡性腫瘤中，有學(xué)者研究認(rèn)為，進(jìn)行包括腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)者5年生存率明顯高于未行腹膜后淋巴結(jié)切除者5年生存率；也有認(rèn)為腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)可改善上皮性卵巢癌患者的無瘤生存期，但對于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯影響。這些研究結(jié)果均在不同方面顯示腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)在上皮性卵巢癌的治療中具有重要意義。此外，對于卵巢上皮性腫瘤，腹膜后淋巴結(jié)的大小與轉(zhuǎn)移不相關(guān)，一般建議施行全面的淋巴結(jié)切除，而不是增大淋巴結(jié)的活檢[7-9]。但有關(guān)腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)對內(nèi)胚竇瘤預(yù)后影響的報道很少，意義尚不明確[10-12]。本研究結(jié)果顯示，行腹膜后淋巴結(jié)切除組患者復(fù)發(fā)率(18.2%)低于淋巴結(jié)未切除組(23.3%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組在復(fù)發(fā)間隔時間(距手術(shù))(8.53±5.90個月 vs. 10.35±5.52個月)上的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.32)。

在本研究中，我們對內(nèi)胚竇瘤復(fù)發(fā)可能的各種因素進(jìn)行相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)IGO分期、是否采用BEP方案化療以及術(shù)后AFP恢復(fù)至正常所需的化療療程數(shù)與內(nèi)胚竇瘤復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)殘留病灶大小與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)，這可能與納入病例中有部分患者采用新輔助化療導(dǎo)致大塊殘留病灶發(fā)生率下降有關(guān)。有學(xué)者研究認(rèn)為，殘留病灶大小與惡性生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后相關(guān)，如Lee等[13]對57例惡性生殖細(xì)胞腫瘤(其中包括8例內(nèi)胚竇瘤)進(jìn)行回顧性分析顯示，殘留病灶大小是影響患者預(yù)后的最重要因素。

本研究結(jié)果還顯示，患者的年齡、術(shù)前腫瘤大小、術(shù)前AFP水平、是否采用新輔助化療、手術(shù)方式也均未發(fā)現(xiàn)與腫瘤復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。本研究中內(nèi)胚竇瘤腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移率(18.2%)與Kumar等[11]報道的結(jié)果基本相似，但與之有關(guān)無性細(xì)胞瘤、惡性畸胎瘤、惡性混合性生殖細(xì)胞腫瘤研究結(jié)果不同的是，本研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與內(nèi)胚竇瘤的復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，可能與本研究病例數(shù)相對較少有關(guān)，尚有待進(jìn)一步積累病例或多中心協(xié)作研究。

隨之，我們針對明顯影響患者預(yù)后的FIGO分期、不同化療方案在淋巴結(jié)切除與腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)性中的影響進(jìn)行進(jìn)一步的分層分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IGOⅠ期和Ⅱ～Ⅲ期患者行腹膜后淋巴結(jié)切除組的術(shù)后復(fù)發(fā)率(11.1%、23.1%)雖低于未切除組(5.6%、50.0%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.60、P=0.16)。與此類似的是，在采用不同化療方案時，也未能顯示患者可從腹膜后淋巴結(jié)切除中受益。

盆腹腔淋巴切除術(shù)是一個相對低風(fēng)險的手術(shù)操作，尤其是針對經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的?？漆t(yī)生，但并非完全沒有并發(fā)癥。在Panici等[14]進(jìn)行的有關(guān)上皮性卵巢癌腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的隨機(jī)研究中，淋巴結(jié)清掃組的圍手術(shù)期和晚期并發(fā)癥均有較高的發(fā)生率，比如操作時間延長、出血量增加等。在上皮性卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)中通過觸診進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)評估的靈敏度較差，這也是二者分期手術(shù)中包括腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的原因之一。有關(guān)內(nèi)胚竇瘤術(shù)中臨床評價是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)報道甚少，主要見于兒科的文獻(xiàn)中。在一項由POG/CCG(Pediatric Oncology Groups/Children’s Cancer Group)組織的有關(guān)兒童生殖細(xì)胞腫瘤的研究中，Billmire等[15]認(rèn)為通過術(shù)中觸診是否有腫大的淋巴結(jié)基本可排除淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移，該研究將所有通過術(shù)中檢查懷疑有轉(zhuǎn)移可能淋巴結(jié)予切除行組織學(xué)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有41%的淋巴結(jié)證實有轉(zhuǎn)移，而觸診正常的淋巴結(jié)組織學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在本研究中，4例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)中均可捫及腫大淋巴結(jié)，1例為腹主動脈左旁及下腔靜脈表面腫大淋巴結(jié)融合成團(tuán)，大小約12 cm×6 cm×6 cm，1例為腹主動脈表面、腸系膜下動脈上緣捫及一腫大淋巴結(jié)，約2.5 cm×2 cm，1例為腹主動脈旁腫大淋巴結(jié)大小約4 cm×3 cm，另1例為左側(cè)盆腔腫大淋巴結(jié)大小約3 cm×2 cm，這也進(jìn)一步印證了POG/CCG的研究結(jié)果。結(jié)合本研究有關(guān)患者復(fù)發(fā)相關(guān)因素的分析，與內(nèi)胚竇瘤復(fù)發(fā)顯著相關(guān)的是腫瘤的分期以及采用的化療方案和患者對化療的敏感性，因此，我們可以考慮在術(shù)中僅切除腫大的、臨床考慮有轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)，減少腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的瘤負(fù)荷，以有利于發(fā)揮最大的化療療效，同時也可減少系統(tǒng)性腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)自身帶來的風(fēng)險，以及如盆腹腔廣泛粘連導(dǎo)致不孕這類的遠(yuǎn)期風(fēng)險。

綜上所述，本研究不支持內(nèi)胚竇瘤患者可以從系統(tǒng)性腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)中獲益，在臨床工作中，我們可以考慮僅切除臨床可疑轉(zhuǎn)移的腹膜后腫大淋巴結(jié)來替代系統(tǒng)性的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，減輕腫瘤負(fù)荷以期提高化療療效，從而進(jìn)一步改善患者預(yù)后。同時，我們尚需進(jìn)一步的前瞻性研究分析其安全性和有效性，以及對患者預(yù)后的影響。

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臨床與基礎(chǔ)研究

[收稿日期：2015-07-13][本文編輯：戴雅玥]

文章編號：1674-4136(2015)05-0287-05

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.004

通訊作者：王金華，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，研究方向：婦科惡性腫瘤的綜合治療，E-mail：wangjinhua588@163.com