王秦西，　馬建瓴，　張　炯，　郭千弘

作者單位： 741000　甘肅　天水，天水市第一人民醫(yī)院　腫瘤外科

第一作者： 王秦西，男，主治醫(yī)師，研究方向：主要從事乳腺癌及胃腸道腫瘤的臨床研究工作，E-mail：rightput@sina．com

短棒桿菌注射液在乳腺癌改良根治術(shù)后局部并發(fā)癥防治中的臨床研究

王秦西，馬建瓴，張炯，郭千弘

作者單位： 741000甘肅天水，天水市第一人民醫(yī)院腫瘤外科

第一作者： 王秦西，男，主治醫(yī)師，研究方向：主要從事乳腺癌及胃腸道腫瘤的臨床研究工作，E-mail：rightput@sina．com

【摘要】目的探討短棒桿菌注射液在改良性乳腺癌根治術(shù)后局部并發(fā)癥的防治效果。方法選擇2009年8月至2012年8月住院治療的120例行單側(cè)改良根治術(shù)的乳腺癌患者，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組60例，在手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)用短棒桿菌注射液，對(duì)照組60例未采用短棒桿菌注射液，觀察兩組患者術(shù)后引流量、皮瓣壞死率等指標(biāo)，以確定短棒桿菌注射液在乳腺癌改良根治術(shù)后局部并發(fā)癥防治方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組第1天、第3天和總引流量，以及皮瓣壞死率、皮下積液發(fā)生率、拔管時(shí)間、住院天數(shù)、皮下出血發(fā)生率、2年局部復(fù)發(fā)率，與對(duì)照組比較，均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論乳腺癌改良根治術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用短棒桿菌注射液對(duì)預(yù)防術(shù)后局部并發(fā)癥的發(fā)生具有良好的效果，有利于術(shù)后創(chuàng)面的早期愈合，并降低局部復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；改良根治術(shù)；短棒桿菌；皮下積液；皮瓣壞死；局部復(fù)發(fā)

Clinical studies of local complications of postoperative injection rod bacilli radical improvement in breast cancerWANGQinxi，MAJianling，ZHANGJiong，GUOQianhong.(DepanmentofSurgicalOncology,theFirstPeople’sHospitalofTianshui，Tianshui741000,China)

Correspondingauthor:MAJianling，E-mail：tssdyymj@163．com

Abstract：ObjectiveTo investigate the injection rod bacilli in a modified radical mastectomy control effect of postoperative local complications. Methods120 breast cancer patients who accepted routine unilateral modified radical mastectomy in our hospital from August 2009 to August 2012 were randomly divided into two groups，the experimental group and the control group， the experimental group，60 cases in the routine application of modified radical mastectomy surgical wound rod bacilli injection,in the control group 60 cases were compared to observe both drainage volume，flap necrosis，and other indexes in order to determine the rod bacilli injection in breast cancer after modified radical clinical value of prevention and treatment of local complications. ResultsThe experimental injection rod bacillus group on the first day，the third day and the total drainage volume，flap necrosis，the incidence of seroma，extubation time，length of stay，incidence of subcutaneous hemorrhage，2-year local recurrence rate comparison of the control group did not use rod bacilli injection and were significantly lower than that of the control group，the test showed significant differences between the two groups (P<0.05). ConclusionThe results confirmed that breast cancer modified radical surgery wound use short rod coli injection for preventing postoperative local complications that has obvious effect，and early postoperative wound heal and reduce local recurrence.

Keywords：breast cancer；modified radical mastectomy； rod bacilli； subcutaneous fluid；flap necrosis；local recurrence

乳腺癌是現(xiàn)代女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。目前國(guó)內(nèi)治療乳腺癌較常用的是以乳腺癌改良根治手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療[2]。

皮下積液、皮下出血、皮瓣壞死、傷口感染及胸壁局部復(fù)發(fā)是乳腺癌改良根治術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外報(bào)道其總體發(fā)生率可達(dá)10%～60%[3]以上，這些局部并發(fā)癥可致使傷口愈合延遲，輕則數(shù)天至半月，重者需要置管引流或植皮，病程長(zhǎng)達(dá)3～6個(gè)月。更重要的是局部并發(fā)癥延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，妨礙患者患側(cè)上肢早期的功能鍛煉，增加了患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延遲了后續(xù)放化療治療，影響了整個(gè)綜合治療的效果，成為困擾乳腺外科醫(yī)生的問(wèn)題。此外，皮下積液、皮瓣壞死可能導(dǎo)致傷口感染，而感染可加重皮下積液的滲出，形成惡性循環(huán)。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者及專(zhuān)家采用了很多方法，但到目前為止，尚無(wú)十分可靠及有效的辦法能杜絕皮下出血、皮下積液、皮瓣壞死的發(fā)生。以往的治療方法為傷口內(nèi)負(fù)壓引流、皮瓣固定及胸帶加壓包扎，但并發(fā)癥的防治效果并不十分理想。

短棒桿菌注射液系從正常健康人胸骨骨髓中分離經(jīng)培養(yǎng)、提純、再經(jīng)加熱及甲醛滅活制成的死菌懸液，能促進(jìn)骨髓多能干細(xì)胞增殖，誘生干擾素和白介素，激活補(bǔ)體C3；提高脾臟單核細(xì)胞內(nèi)酸性磷酸酶活性；活化網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，激活吞噬細(xì)胞，從而使吞噬細(xì)胞功能增強(qiáng)，癌細(xì)胞吸氧量下降，減低致癌活性；與癌細(xì)胞特異性結(jié)合，誘導(dǎo)凋亡，也可放大腫瘤抗原信號(hào)，重建免疫監(jiān)視，因此具有直接殺滅腫瘤細(xì)胞和預(yù)防腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的作用[4-7]，還可消弱病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)的免疫應(yīng)答，局部應(yīng)用可提高局部的非特異性免疫能力，增強(qiáng)抗腫瘤活性，提高組織對(duì)缺血缺氧的耐受性，降低毛細(xì)血管的通透性，減少創(chuàng)面毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管的滲出，促進(jìn)創(chuàng)面粘連及修復(fù)。

基于短棒桿菌注射液的生物學(xué)特性，為明確其能否減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，我院將2009年8月至2012年8月間收治的120例行單側(cè)改良根治術(shù)的乳腺癌患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組60例于手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)用短棒桿菌注射稀釋液，與未采用短棒桿菌注射液的對(duì)照組60例進(jìn)行對(duì)比研究，探討短棒桿菌注射液在乳腺癌改良根治術(shù)后局部并發(fā)癥防治方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2009年8月至2012年8月間收治的120例由同一主刀醫(yī)生完成行單側(cè)改良根治術(shù)的女性乳腺癌患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各60例。實(shí)驗(yàn)組60例，年齡32～66歲，平均45.56歲，身高體重指數(shù)(BMI)平均為26.1 kg/m2。對(duì)照組60例，年齡34～67歲，平均46.25歲，身高體重指數(shù)(BMI)平均為25.8 kg/m2。兩組患者臨床分期基本一致，均采用2009年AJCC第七版《乳腺癌TNM分類(lèi)及分期》標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)組患者右側(cè)乳腺癌27例，左側(cè)33例，臨床Ⅰ期15例，Ⅱ期33例，Ⅲ期12例；對(duì)照組患者右側(cè)乳腺癌31例，左側(cè)29例，臨床Ⅰ期14例，Ⅱ期35例，Ⅲ期11例。兩組患者術(shù)前均未行放化療，術(shù)前凝血功能均正常，排除合并有糖尿病、血液系統(tǒng)疾病或其他代謝性疾病的患者。兩組患者一般資料的構(gòu)成經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1一般治療方法兩組均常規(guī)采取精確的切口設(shè)計(jì)(常規(guī)采取橫向切口)、合理的皮瓣厚度(約0.5 cm)，游離皮瓣全程采用中小功率電刀混切保護(hù)皮瓣血供(電刀功率小于50 mA)，胸骨旁、胸壁及腋窩小血管及淋巴管均予以結(jié)扎，創(chuàng)面生理鹽水沖洗，電灼止血，觀察無(wú)滲血后用干燥紗布抹干創(chuàng)面，行腋下和胸骨旁雙管引流，皮瓣無(wú)張力縫合及適度的胸帶加壓包扎(以不影響患者呼吸功能為標(biāo)準(zhǔn))，患側(cè)上肢行內(nèi)收固定等措施[8]。

1.2.2特殊治療方法實(shí)驗(yàn)組術(shù)中標(biāo)本切除且創(chuàng)面嚴(yán)格止血后按使用說(shuō)明給予短棒桿菌注射液(長(zhǎng)春生物制藥研究所生產(chǎn))2 ml約14 mg，稀釋至20 ml完全溶解后，將該試劑均勻噴灑于手術(shù)野創(chuàng)面;對(duì)照組僅行創(chuàng)面嚴(yán)格止血。兩組患者術(shù)后腋窩及胸骨旁皮瓣下均放置硅膠管行負(fù)壓引流和多頭胸帶加壓包扎，記錄術(shù)后傷口引流量，于術(shù)后72小時(shí)打開(kāi)包扎，觀察有無(wú)皮瓣壞死及皮下積液。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后第1天、第3天及總引流量，皮下積液發(fā)生率、皮下出血發(fā)生率、皮瓣壞死發(fā)生率、術(shù)后拔管時(shí)間、住院天數(shù)，以及2年局部復(fù)發(fā)率，同時(shí)在整個(gè)治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者整體病情變化，注意有無(wú)并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生，以評(píng)價(jià)治療的有效性及安全性。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1拔管標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)乳區(qū)引流管一般術(shù)后4～5天即可拔除，且拔除后一般無(wú)并發(fā)癥，故以腋下引流管的拔除時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，即以連續(xù)2天引流量不超過(guò)10 ml/d為拔除標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.4.2皮下積液診斷標(biāo)準(zhǔn)拔除引流管后，手術(shù)區(qū)皮瓣局部隆起，觸之有波動(dòng)感，且局部穿刺抽出不凝固液體證實(shí)之[10]。積液量≤10 ml為少量積液；10 ml<積液量≤30 ml為中等量積液；積液量>30 ml為大量積液[11]。

1.4.3皮下出血判斷標(biāo)準(zhǔn)引流管短期引出鮮紅色血性液20 ml/h或24小時(shí)引流大于500 ml或皮瓣局部隆起伴包塊并穿刺抽出鮮紅色或紫黑色血性液大于10 ml，伴或不伴皮膚淤青。

1.4.4皮瓣壞死評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后常規(guī)換藥時(shí)判斷皮瓣壞死情況，皮瓣壞死判斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)現(xiàn)全層皮瓣顏色變黑，甚至切割時(shí)無(wú)新鮮血液流出即診斷為皮瓣壞死[12]。壞死程度：術(shù)后72小時(shí)打開(kāi)傷口發(fā)現(xiàn)皮瓣及切緣表面呈灰白色，無(wú)彈性，出現(xiàn)水泡，紫紅色或暗黑色者多為不完全壞死；全層皮瓣色發(fā)黑，甚至用針扎時(shí)無(wú)鮮血流出，為完全壞死[13]。

1.4.5皮瓣感染判定標(biāo)準(zhǔn)皮瓣局部出現(xiàn)紅腫熱痛或伴膿性分泌物，伴或不伴體溫升高及白細(xì)胞總數(shù)升高。

1.4.6出院標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后拔管后，傷口愈合良好，如無(wú)異常予以次日出院。

1.4.7局部復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)和隨訪(fǎng)表，采用門(mén)診、家訪(fǎng)或電話(huà)隨訪(fǎng)的方式進(jìn)行隨訪(fǎng)，術(shù)后輔助治療按照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2011版)嚴(yán)格執(zhí)行。手術(shù)野范圍內(nèi)異常結(jié)節(jié)經(jīng)病理活檢證實(shí)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后第1天、第3天及總引流量的比較

實(shí)驗(yàn)組在術(shù)中皮瓣下應(yīng)用短棒桿菌注射液后術(shù)后第1天、第3天及總引流量明顯低于對(duì)照組患者，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明患者在術(shù)中皮瓣下應(yīng)用短棒桿菌注射液后，明顯減少術(shù)后傷口內(nèi)液體的滲出。具體見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)后第1天、第3天及總引流量的比較±s)

ΔΔt=3.62，P<0.01;ΔΔt=2.10,P<0.05。

2.2兩組患者術(shù)后皮下出血、皮下積液、皮瓣壞死、皮瓣感染發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后皮下出血、皮下積液、皮瓣壞死、皮瓣感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明患者在術(shù)中皮瓣下應(yīng)用短棒桿菌注射液后，明顯減少術(shù)后皮下出血、皮下積液、皮瓣壞死、皮瓣感染的發(fā)生。具體見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后皮下出血、皮下積液、皮瓣壞死、

2.3兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間及平均數(shù)、住院天數(shù)及平均數(shù)、2年局部復(fù)發(fā)率的比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后拔管時(shí)間及平均數(shù)、住院天數(shù)及平均數(shù)、2年局部復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明患者在術(shù)中皮瓣下應(yīng)用短棒桿菌注射液后，明顯減少術(shù)后局部并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時(shí)間，降低了局部復(fù)發(fā)率，具體見(jiàn)表3。

表3　兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間及平均數(shù)、住院天數(shù)及平均數(shù)、

3討論

乳腺癌是一種嚴(yán)重威脅婦女身心健康、甚至危及生命的疾病，全世界每年約有120萬(wàn)婦女新發(fā)乳腺癌，有50萬(wàn)婦女死于乳腺癌。在我國(guó)，乳腺癌占全身各種惡性腫瘤的7%～10%。近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病呈逐年增多且有年輕化趨勢(shì)。由于醫(yī)療條件、患者認(rèn)知及經(jīng)濟(jì)狀況等原因的影響，國(guó)內(nèi)乳腺癌患者保乳手術(shù)治療的比例仍較低，大多數(shù)乳腺癌患者選擇改良根治術(shù)。

乳腺癌改良根治術(shù)由于手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷大，皮瓣游離面廣，術(shù)后早期容易發(fā)生皮下積血、積液、甚至皮瓣壞死。臨床上影響皮下積液及皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素十分廣泛，如年齡、肥胖、體重指數(shù)、糖尿病、腫瘤大小、手術(shù)范圍、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、電刀的使用、外包扎不當(dāng)、手術(shù)后血壓劇烈變化等，均與術(shù)后皮下積血、積液及皮瓣壞死發(fā)生率增加明顯相關(guān)。本研究均為乳腺癌改良根治術(shù)患者，且在年齡、體重指數(shù)、臨床分期、電刀使用等影響皮下積液、皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素方面，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為兩組均衡具有可比性。

對(duì)于皮下積液的性質(zhì)，目前有兩種觀點(diǎn)：其一，Tadych等[14]認(rèn)為皮下積液為淋巴液而不是滲出液；其二，Watt-Boolsen等[15]認(rèn)為皮下積液是創(chuàng)傷修復(fù)時(shí)炎性滲出的結(jié)果，炎性滲出時(shí)間的加長(zhǎng)可能是皮下積液形成的重要原因。但我們認(rèn)為手術(shù)后皮下積液的原因包括手術(shù)創(chuàng)面的炎性滲出和淋巴管損傷后淋巴液的漏出，手術(shù)后初期皮下積液以創(chuàng)面炎性滲出液為主，后期以淋巴液漏出為主[16]。乳腺癌改良根治術(shù)后皮下應(yīng)用短棒桿菌注射液，可使局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，促進(jìn)皮膚與創(chuàng)面產(chǎn)生粘連，并加快小血管、小淋巴管的閉合，從而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少皮下積血、積液及皮瓣壞死的目的，尤其對(duì)后期淋巴液漏出為主的皮下積液作用更明顯。

我院通過(guò)對(duì)60例術(shù)后皮瓣下應(yīng)用短棒桿菌注射液與60例同期術(shù)后皮瓣下未使用短棒桿菌注射液的乳腺癌患者進(jìn)行療效比較，分析研究并證實(shí)乳腺癌術(shù)后皮瓣下應(yīng)用短棒桿菌注射液可明顯降低手術(shù)后局部并發(fā)癥的發(fā)生。其作用機(jī)理為通過(guò)減少皮下毛細(xì)小血管、小淋巴管滲出，提高止血效果，減少皮下積血、積液的發(fā)生；通過(guò)提高局部組織細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性，防止及減輕皮瓣壞死；通過(guò)消弱病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)的免疫應(yīng)答，提高局部的非特異性免疫，降低傷口感染的發(fā)生率[17]，提高全身免疫及局部免疫，降低乳腺癌根治術(shù)后胸壁的局部復(fù)發(fā)率。

通過(guò)對(duì)施行乳腺癌改良根治術(shù)的患者術(shù)后皮瓣下應(yīng)用短棒桿菌注射液治療，不僅降低了乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積血、積液與皮瓣壞死、傷口感染、胸壁復(fù)發(fā)的發(fā)生率，提高了手術(shù)治療效果，還明顯縮短了術(shù)后拔管時(shí)間及住院治療時(shí)間，縮短了治療周期，降低了單病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，減少了不必要的醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還可提早讓患者進(jìn)行術(shù)后患肢功能鍛煉及輔助治療，從而提高了整體治療效果。通過(guò)對(duì)短棒桿菌注射液在乳腺癌改良根治術(shù)后皮瓣下應(yīng)用的療效評(píng)價(jià)，為探尋一種方法簡(jiǎn)單，易于掌控，療效突出，與傳統(tǒng)治療辦法相比，能明顯降低乳腺癌改良根治術(shù)后局部并發(fā)癥、提高手術(shù)及整體治療效果的可行性方法，從而在臨床推廣應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)。

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[收稿日期：2015-05-05][本文編輯：戴雅玥]臨床與基礎(chǔ)研究

文章編號(hào)：1674-4136(2015)05-0292-04

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.005

通訊作者：馬建瓴，男，主任醫(yī)師，研究方向：乳腺、甲狀腺、胃腸腫瘤的基礎(chǔ)研究及綜合治療，E-mail：tssdyymj@163．com