馮　勇，　莊一平，　張　晉，　孫　磊，　李　旸

作者單位： 210009　江蘇　南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院　影像科

第一作者： 馮　勇，男，江蘇南京人，副主任醫(yī)師，研究方向：肺部腫瘤性病變的影像診斷、穿刺活檢及微創(chuàng)治療，E-mail:fengyong119@sohu.com

CT引導(dǎo)下肺門部病變細(xì)針穿刺活檢的價(jià)值

馮勇，莊一平，張晉，孫磊，李旸

作者單位： 210009江蘇南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院影像科

第一作者： 馮勇，男，江蘇南京人，副主任醫(yī)師，研究方向：肺部腫瘤性病變的影像診斷、穿刺活檢及微創(chuàng)治療，E-mail:fengyong119@sohu.com

【摘要】目的探討CT引導(dǎo)下肺門部病變穿刺活檢的價(jià)值。方法24例因肺門部病變?cè)\療的患者行CT引導(dǎo)下肺門部病變細(xì)針穿刺活檢術(shù)，分析其穿刺活檢的陽(yáng)性率及臨床價(jià)值。結(jié)果24例經(jīng)穿刺活檢及臨床治療后隨訪均證實(shí)為惡性病例。其中穿刺明確惡性者21例，有3例穿刺結(jié)果未見惡性證據(jù)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100.0%(21/21)，敏感性87.5%(21/24)，假陰性率12.5%(3/24)。穿刺活檢的主要并發(fā)癥有氣胸和肺出血，并發(fā)癥發(fā)生率20.8%(5/24)。結(jié)論CT引導(dǎo)下肺門部病變穿刺活檢成功率及陽(yáng)性率高，在熟練掌握穿刺技術(shù)的基礎(chǔ)上并發(fā)癥低，對(duì)指導(dǎo)臨床診療有很大幫助。

【關(guān)鍵詞】CT引導(dǎo)；肺門部病變；活組織檢查；針吸術(shù)

The value of CT-guided needle biopsy for lesions in hilus pulmonisFENGYong,ZHUANGYiping,ZHANGJin,SUNLei,LIYang.(DepartmentofRadiology,JiangsuCancerHospital,Nanjing210009,China)

Correspondingauthor:FENGYong,E-mail:fengyong119@sohu.com

Abstract：ObjectiveTo explore the value of CT-guided needle biopsy of lesions in hilus pulmonis.MethodsCT-guided needle biopsy was carried out among 24 patients with lesions in hilus pulmonis. The sensitivity and clinical value were analyzed in all cases.Results24 cases were proved to be malignant either by biopsy or follow-up, among which, 21 cases were confirmed by needle biopsy. It was verified that the rate of correct diagnosis for the malign pathological sensitivity was 87.5%(21/24).The positive predictive value was 100.0%(21/21). 3 cases(12.5%) were false-negative, while false-positive was not found. Complications occurred among 5 patients(20.8%, 5/24), which mainly were diagnosed as pneumothorax and pulmonary hemorrhage.ConclusionsWith high successful rate and diagnostic accuracy, CT-guided transthoracic percutaneous biopsy for lesions in hilus pulmonis is a safe and effective technique as long as the operator can master the manipulation, which is very helpful in guiding the clinical treatment.

Keywords：CT-guided；hilus pulmonis；biopsy；needle-aspiration

CT引導(dǎo)下肺部病變穿刺活檢是臨床上廣泛應(yīng)用的有效的診斷技術(shù)[1]，目前已被各級(jí)醫(yī)院普遍開展用于確定病變的良惡性及組織學(xué)分型。而肺門部占位性病變的活檢通常采取支氣管鏡下取材，但是對(duì)于支氣管腔外的病變通過(guò)氣管鏡活檢取材往往陽(yáng)性率較低，而經(jīng)皮穿刺細(xì)針抽吸活檢則可以提供另一種明確病理的方法。

我們收集了在2014年1月至2015年3月期間24例因肺門部病變?cè)诒驹盒蠧T引導(dǎo)下肺門部病變細(xì)針穿刺活檢術(shù)的病例資料，分析其穿刺活檢的陽(yáng)性率及臨床價(jià)值。

1資料與方法

24例病例中男16例，女8例；年齡51～84歲，平均65歲。所有患者因?yàn)椴荒苣褪軞夤茜R檢查或氣管鏡活檢陰性而臨床治療又需要明確肺門部病變病理，故行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢術(shù)。24例中，病灶位于左肺門7個(gè)，右肺門17個(gè)。其中23例1次穿刺成功， 1例前后行3次穿刺。

所有病例穿刺前均行胸部增強(qiáng)CT檢查，根據(jù)CT片明確肺門部病變與肺門部大血管的位置關(guān)系，制定穿刺活檢靶點(diǎn)。穿刺活檢術(shù)采用GE Hispeed雙排螺旋CT機(jī)定位，使用體表導(dǎo)管柵條定位法定位皮膚穿刺點(diǎn)。局部消毒麻醉后，使用18G、19G或20G Chiba針在CT引導(dǎo)下監(jiān)視進(jìn)針方向，分次逐步進(jìn)針，到達(dá)病灶靶部位后接上50 ml注射器，小范圍提插抽吸取材。抽取之滿意穿刺標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定后送病理學(xué)檢查。

2結(jié)果

24例中病灶長(zhǎng)徑1.3～7.6 cm，平均3.5 cm。其中病灶長(zhǎng)徑<2 cm 2例，2～4 cm 17例，>4 cm 5例。進(jìn)針深度自胸膜至病灶距離2.3～5.8 cm，平均(4.1±0.7)cm。

24例經(jīng)穿刺活檢及臨床治療后隨訪均證實(shí)為惡性。其中穿刺明確惡性21例(腺癌13例、小細(xì)胞癌6例、鱗癌1例、分化差的癌1例)；2例穿刺結(jié)果示凝血塊中見炎細(xì)胞，其中1例行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢明確為轉(zhuǎn)移性腺癌，另1例在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)明確為小細(xì)胞癌；1例凝血塊中見異型細(xì)胞，又行兩次經(jīng)皮穿刺肺門部病變針吸活檢，仍未能明確病理診斷，此病例原有直腸癌病史，臨床考慮肺門部病變?yōu)橹蹦c癌轉(zhuǎn)移，行化療后病灶明顯縮小。本組陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100.0%(21/21)，敏感性87.5%(21/24)，假陰性率12.5%(3/24)。

在24次首次穿刺活檢手術(shù)中，4次采用18G針，5次采用19G針，15次采用20G針。3例(12.5%)穿刺術(shù)后見針道少許滲血(與穿刺次數(shù)無(wú)關(guān))，觀察2～4小時(shí)后患者無(wú)不適，未做進(jìn)一步處理。2例(8.3%)術(shù)后發(fā)生少量氣胸，行吸氧、臥床休息，1周后復(fù)查胸片示氣胸完全吸收。無(wú)胸腔引流病例。

3討論

3.1活檢方式的選擇肺門部病變的病因很多，此部位的惡性腫瘤常預(yù)示著這類疾病的不良預(yù)后[2]。故重視肺門部病變的原因分析，及時(shí)確診，避免漏誤診非常重要。臨床常見的引起肺門部病變的疾病有：腫瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)結(jié)核、非特異性反應(yīng)性淋巴濾泡增生等[3]，又以中央型肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為多。中央型肺癌按生長(zhǎng)類型分為管內(nèi)型、管壁型和管外型，而其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多造成腔外壓迫。活檢最常采用支氣管纖維鏡取材，但其對(duì)管外型病灶診斷陽(yáng)性率較低。研究報(bào)道經(jīng)纖支鏡肺活檢的同時(shí)聯(lián)合其他方法(刷檢、灌洗、刮匙、針吸等)可提高活檢陽(yáng)性率。如：國(guó)內(nèi)羅廣裕等[4]報(bào)道對(duì)常規(guī)支氣管鏡未能取到陽(yáng)性病理結(jié)果的病例行EBUS-TBNA來(lái)診斷肺門腫塊，結(jié)果顯示其對(duì)中央型肺癌診斷敏感性為89.5%，且并發(fā)癥少。Herth等[5]報(bào)道對(duì)502例縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大患者行EBUS-TBNA穿刺共572個(gè)淋巴結(jié)，診斷敏感性為94%，特異性為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

當(dāng)纖支鏡活檢或EBUS-TBNA活檢陰性時(shí)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺門部病灶細(xì)針活檢能有效獲取滿意病理組織，其手術(shù)創(chuàng)傷較小，獲取標(biāo)本量較多。在有充足的標(biāo)本組織保障下，臨床除了可以確定病變的良惡性及行免疫組化分析確定腫瘤組織學(xué)分型外，還可以通過(guò)檢測(cè)穿刺標(biāo)本的多項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)確定腫瘤的各項(xiàng)藥敏結(jié)果和基因突變情況。病灶的良惡性和大小是影響CT引導(dǎo)下肺部病變穿刺活檢診斷正確率的主要因素。黃振國(guó)、楊高忠等[6-7]報(bào)道CT引導(dǎo)下肺部穿刺活檢惡性病變的診斷正確率為88.5%～88.9%，良性病變的診斷正確率為69.6%～72.6%。本組病例均為惡性，穿刺診斷準(zhǔn)確率為87.5%。

肺門部病變多數(shù)情況下較小，進(jìn)針深度較深，穿刺角度輕微的誤差和患者呼吸狀態(tài)易導(dǎo)致針尖偏離預(yù)定的活檢靶點(diǎn)，且病變周圍有重要的大血管，針尖提插多點(diǎn)活檢受限制，因而可能導(dǎo)致標(biāo)本陽(yáng)性率下降。在穿刺手術(shù)過(guò)程中，宜分段進(jìn)針，盡量避開進(jìn)針路徑中的大血管，囑患者平靜呼吸，不刻意訓(xùn)練憋氣，防止年老患者因不能憋氣而突然深呼吸導(dǎo)致穿刺針方向的改變和穿刺靶點(diǎn)的大幅度移位。

3.2穿刺活檢無(wú)明確病理診斷結(jié)果的處理對(duì)策對(duì)于影像學(xué)懷疑肺門部病變?yōu)閻盒?，或臨床血液腫瘤指標(biāo)異常升高的患者行肺門部病變穿刺活檢而病理陰性的情況下，是否再次穿刺需要謹(jǐn)慎。在本組病例中有1例左肺門病變前后行3次穿刺活檢，均未明確病理診斷，此時(shí)應(yīng)考慮通過(guò)其他方式取材診斷。本組中另有2例穿刺結(jié)果陰性者中的1例行頸淋巴結(jié)穿刺活檢明確為轉(zhuǎn)移性腺癌，另1例行EBUS-TBNA明確為肺小細(xì)胞癌。

3.3提高穿刺活檢準(zhǔn)確性的對(duì)策常規(guī)CT引導(dǎo)下穿刺只憑CT平掃定位，加上為了降低患者輻射劑量，通常采用低劑量掃描，導(dǎo)致CT密度分辨率有限，有時(shí)病灶內(nèi)實(shí)性區(qū)域與壞死區(qū)不易區(qū)分，使得穿刺組織中無(wú)效成分含量增加，導(dǎo)致病理假陰性結(jié)果。如何避免在病灶壞死區(qū)取材成為提高穿刺準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。CT灌注成像在顯示腫瘤的血管生成及其血流動(dòng)力學(xué)方面優(yōu)于常規(guī)CT掃描，可以確定肺部病灶的最佳穿刺點(diǎn)[8]。MR擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)判斷肺腫瘤內(nèi)壞死較準(zhǔn)確，表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值是鑒別肺部良惡性病變的可靠指標(biāo)，對(duì)確定CT穿刺活檢靶點(diǎn)、提高肺內(nèi)病變活檢成功率很有幫助[9]。PET-CT圖像輔助CT引導(dǎo)下肺部病變穿刺活檢術(shù)能降低假陰性率[10]。我們應(yīng)用MR擴(kuò)散加權(quán)成像輔助CT引導(dǎo)肺癌穿刺活檢也取得滿意效果[11]。肺門處穿刺危險(xiǎn)度更高，術(shù)前術(shù)者應(yīng)詳細(xì)分析患者的影像學(xué)資料來(lái)制定穿刺靶點(diǎn)，在穿刺過(guò)程中還需根據(jù)實(shí)際情況綜合考慮以降低出血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率。例如進(jìn)針徑路應(yīng)避開大血管，進(jìn)針深度盡量縮短，避免跨葉間裂穿刺等。另為提高穿刺陽(yáng)性率，術(shù)者在取材過(guò)程中應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)肉眼判斷穿刺組織是否為壞死組織，如為豆腐渣樣組織或不凝固的液體，則需要即時(shí)小范圍調(diào)整針尖靶部位繼續(xù)取材，直至取得滿意的血性可凝固組織為止。

3.4穿刺針的選擇由于肺門部病變距離胸壁較深，使進(jìn)針途徑中刺破肺內(nèi)血管的概率增加，且離心臟大血管較近，致出血、氣胸發(fā)生率高，故術(shù)者需加倍小心，不可用活檢槍切割取材，而需在CT引導(dǎo)下分段分次逐步進(jìn)針，盡量使用20G的細(xì)活檢針抽吸活檢；對(duì)于較大的病灶，如果CT增強(qiáng)掃描提示病灶內(nèi)壞死較明顯，可以考慮使用18G或19G活檢針，以避免壞死組織堵塞穿刺針內(nèi)腔而增加取材難度。本組24例中有15例使用了20G活檢針，均取得滿意標(biāo)本組織。本組出血、氣胸等穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，CT引導(dǎo)下肺門部病變穿刺活檢成功率及陽(yáng)性率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，可以滿足臨床診療的要求。

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[收稿日期：2015-04-14][本文編輯：李慶]

文章編號(hào)：1674-4136(2015)05-0296-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.006