袁小平

摘要：目的 探討微創(chuàng)穿刺血腫清除術治療高血壓性腦出血（HICH）的療效。方法 收集2011年1月～2013年12月符合入選標準的HICH患者共72例，按治療方案分為對照組（n=30）和觀察組（n=42）。對照組給予內科保守治療，觀察組在對照組的基礎上給予微創(chuàng)穿刺血腫清除術治療。觀察比較兩組患者治療療效、再出血率及病死率。結果 觀察組的總有效率為71.4%，對照組的為46.7%，組間比較有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。治療后，觀察組再出血率和病死率分別為4.7%和9.5%，明顯低于對照組的26.7%和30.0%，比較都有統(tǒng)計學差異（P均<0.05）。結論 微創(chuàng)穿刺血腫清除術式治療HICH的一種有效治療方案，可以提高治療有效率，并明顯降低患者再出血率及病死率，臨床上值得進一步研究。

關鍵詞：微創(chuàng)穿刺血腫清除術；高血壓性腦出血；再出血

高血壓性腦出血（HICH）是高血壓的嚴重并發(fā)癥，臨床上以基底節(jié)區(qū)出血常見，具有起病急，病情進展快、病死率和致殘率較高的特點。如果不能得到及時有效的針對性治療，將危及生命[1]。傳統(tǒng)的內科保守治療治療效果常常不甚理想，具有較高的再出血率和病死率。近年來，隨著微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展，微創(chuàng)穿刺血腫清除術在HICH中治療中取得了良好效果，在降低再出血率和病死率方面表現(xiàn)出了一定的優(yōu)越性，但其治療有效率仍待進一步提高[2]。本研究通過與傳統(tǒng)內科保守治療比較，觀察了微創(chuàng)穿刺血腫清除術在治療HICH中的療效，以期進一步提供相關臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2011年～2013年12月收治的HICH患者共72例作為研究對象，按治療方案分為對照組（n=30）和觀察組（n=42）。入選標準：①患者存在明確的高血壓病史；②有突發(fā)起病伴發(fā)意識障礙、肢體運動功能障礙、頭痛、嘔吐等臨床癥狀；③所有患者經顱腦CT或MRI影像學檢查確診為腦出血，出血量在30～50ml，血腫未破人腦室；④排除凝血功能障礙、顱內或者全身感染、嚴重心肺、肝腎功能不全、既往腦血管病史、顱內血管畸形、生命體征不穩(wěn)、瀕臨死亡狀態(tài)的患者。對照組男17例，女13例，平均年齡（58.6±9.2）歲；平均出血量（42.3±8.7）ml；基底節(jié)區(qū)出血13例，顳葉出血8例，額葉出血6例，頂枕葉出血3例。觀察組男23例，女19例，平均年齡（57.4±8.9）歲；平均出血量（42.8±7.9）ml；基底節(jié)區(qū)出血17例，顳葉出血12例，額葉出血8例，頂枕葉出血5例。性別構成、平均年齡、平均出血量及出血部位組間比較無統(tǒng)計學差異（P均>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采取內科保守治療，包括心電監(jiān)測密切監(jiān)測生命體征變化，保持呼吸道通暢，吸氧，控制血壓，降低顱內壓，維持水電解質平衡，能量營養(yǎng)支持、保護腦細胞及積極抗感染防止各種并發(fā)癥發(fā)生等措施。觀察組在對照組的基礎上在起病后的24h內進行微創(chuàng)穿刺血腫清除術治療，手術方法如下：在顱腦CT的輔助下定位穿刺點，以出血量最大以及最接近顱骨的CT層面作為最佳穿刺點，根據(jù)頭皮至血腫中心位置的測量距離選擇合適長度的穿刺針，然后局麻下進行手術操作。首先將鉆頭妥善固定于電鉆頭上，然后在電鉆的帶動下，將鉆頭鉆透顱骨，當穿刺針頭刺破硬腦膜后，將針體緩慢拔出，小心放入鈍圓形針芯，將其慢慢推入血腫腔后拔出，當陳舊性血液流出后，即可擰上蓋帽。然后在側管處連接一個注射器，進行液體血腫的抽吸，首次一般抽吸血腫量的20%～40%，然后拔出注射器，將無菌引流袋接至側管，夾閉引流袋，將2×104U尿激酶+生理鹽水2ml的藥物經帽蓋注入血腫腔，大約4h后將引流管打開，注射2次/d，參照引流量的多少復查顱腦CT，當血腫的總清除率≥75%時可以根據(jù)患者的基本情況拔除穿刺引流針，該手術的穿刺針保留時間≤1w。

1.3 療效評價及觀察指標 1個月后，參照相關標準[3]進行療效評價。①治愈：功能缺損評分減少在91%～100%，病殘程度為0級；②顯效：神經功能缺損評分減少46%～90%，病殘1～3級；③進步：神經功能缺損評分減少10%～45%，病殘4級；④無效：神經功能缺損評分減少<17%；⑤惡化或死亡：神經缺損評分增加≥18%或者死亡。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+進步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。并計算比較兩組患者再出血率和病死率。

1.4 統(tǒng)計分析 采用統(tǒng)計學軟件SPSS16.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗比較分析，以P<0.05為標準，具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療療效比較（見表1）

2.2 兩組患者治療后再出血率及病死率比較（見表2）

3 討論

HICH是神經外科常見的危重急癥，雖然約占腦血管疾病的1/3，但病死率卻占腦血管疾病的首位。疾病發(fā)生后，血腫的占位效應及周圍細胞水腫會造成顱內壓升高，嚴重時將進展為腦疝，導致患者死亡。另外，再出血也是導致增加患者病死率的一個重要原因[4]。因此，有效降低顱內高壓，防止腦疝和再出血的發(fā)生，是治療HICH的關鍵。

既往的傳統(tǒng)內科保守治療主要是采取降低顱內壓、防止再出血，控制血壓的治療措施，雖然可以取得一定療效，但不能有效解除血腫對周圍腦組織的壓迫，其發(fā)生再出血和死亡的風險較大，且保守治療對出血量較大的患者往往療效不佳[5]。因此，手術治療因能夠有效解決血腫對組織壓迫的難題，在HICH治療中逐漸應用廣泛。然而，開顱手術對組織創(chuàng)傷太大，患者病死率及致殘率仍較高而在臨床上的應用受到限制[6]。近年來，微創(chuàng)穿刺顱內血腫清除術因創(chuàng)傷小、操作簡單、恢復快的優(yōu)點而逐漸在HICH中應用，并取得了良好的療效。該手術能夠在短時間內清除顱內部分甚至大部分血腫，有效減輕血腫對其周圍組織的壓迫，使被壓迫的周圍腦組織得到及時的復位，減輕腦水腫，改善局部血液及腦脊液循環(huán)，避免腦疝的發(fā)生而降低病死率。而且，該手術的穿刺成功率非常高，同時避免了全麻手術的不良反應及開顱手術的創(chuàng)傷大及手術時間長的缺點。戴旭卿[7]等研究發(fā)現(xiàn)，與內科保守治療組相比，微創(chuàng)穿刺血腫清除術治療HICH的治愈率和總有效率明顯增高，病死率明顯降低，是治療HICH的一種有效治療方案。本研究中，微創(chuàng)穿刺血腫清除術在治療HICH的治療總有效率為71.4%，明顯高于內科治療組，且在降低再出血率及病死率方面表現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢，與相關報道相似[8]。

雖然微創(chuàng)穿刺血腫清除術操作簡單，手術成功率高，但要取得良好的治療效果，與多方面的因素的有關。一方面，手術時機的選擇對手術療效至關重要。研究表明，血腫多在疾病發(fā)生后的6h內發(fā)生擴大，一般不會超過24h。在6h內進行超早期手術可以迅速解除血腫壓迫，緩解顱內高壓形成，對腦組織的康復具有積極的意義，但有的研究報道6h內進行手術的再出血率高于6～24h的早期手術。盡管在手術時間選擇方面存在爭議，但24h內進行手術已經普遍達成共識[9，10]，因此，HICH患者應該盡早進行手術治療，解除血腫壓迫作用，一般不能超過24h。另一方面，穿刺點的選擇是取得良好手術治療效果的另一關鍵因素。在進行穿刺點時，可以采用CT進行定位，不但可以了解血腫情況，還可以直觀準確的進行定位，選擇最佳穿刺點，達到最佳治療效果[7]。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺血腫清除術式治療HICH的一種有效治療方案，可以提高治療有效率，并明顯降低患者再出血率及病死率，臨床上值得進一步研究。

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編輯/成森