劉許昌　時曉東

摘要 目的：探討微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床療效。方法：2010年1月-2013年12月收治高血壓性腦出血患者60例，均接受YL-I型顱內(nèi)血腫穿刺鉆孔引流治療，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：60例患者中，3例死亡，術(shù)后神志轉(zhuǎn)清24例，昏迷程度變淺26例，意識無明顯變化7例。結(jié)論：應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)治療高血壓腦出血，可以最大程度地清除血腫，避免或減輕出血后的并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 高血壓性腦出血；微創(chuàng)鉆孔引流；臨床分析

高血壓腦出血起病急、病情進(jìn)展快，急性期所產(chǎn)生的腦水腫以及顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致患者高病死率、自殘率，預(yù)后較差。2010年1月-2013年12月應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)治療高血壓腦出血患者60例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2010年1月-2013年12月收治高血壓性腦出血患者60例，有高血壓史49例；其中男40例，女20例；年齡36～82歲，平均60.5歲；患者就診時間<24h34例，>72h 26例；患者入院時意識清醒15例，嗜睡14例，淺昏迷15例，中深昏迷16例?；颊甙l(fā)病至手術(shù)時間3h～2d，其中24h內(nèi)手術(shù)者39例。患者血腫部位：其中基底節(jié)區(qū)87例，皮層下15例，丘腦出血并破入腦室22例?；颊哐[量20～30mL22例，31～60mL 30例，>60mL 8例。CCS評分3分13例，4～7分16例，8～10分31例。

手術(shù)方法：根據(jù)患者頭顱CT掃描檢查顯示的腦出血部位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，根據(jù)患者CT及頭顱體表骨性標(biāo)志定位穿刺點，以出血量最多CT層面的血腫中心為靶點，選擇長度適宜的YL-I型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，避開患者頭皮血管，確定最佳進(jìn)針方向，電鉆動力驅(qū)動YL-I型穿刺針在逐層穿通頭皮、顱骨、硬腦膜后，拔出蓋鉆，用鈍頭塑料針芯代替金屬針芯，緩慢插入至血腫中心，拔出塑料針芯，可見陳舊性血液流出，插入針形血腫粉碎器，應(yīng)用生理鹽水沖洗，重復(fù)多次進(jìn)行，每次抽取生理鹽水約10～20mL等量置換，直至液體顏色變淡，夾閉引流管并接引流袋。術(shù)后每天經(jīng)針形血腫粉碎器注入（1萬～2萬）U尿激酶，夾管2h后放開，用生理鹽水按摩式反復(fù)沖洗引流，患者復(fù)查頭顱CT，清除率達(dá)到出血量的2/3～3/4可拔針。

結(jié)果

60例患者中，術(shù)后神志轉(zhuǎn)清24例，昏迷程度變淺26例，意識無明顯變化的7例，死亡3例。

討論

高血壓腦出血的主要治療目的是清除大部分血腫、緩解腦組織受壓、預(yù)防腦疝、減輕繼發(fā)性腦損害。在清除血腫的方法中，應(yīng)選擇對腦組織損傷最小的方法。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、立體定向手術(shù)“鎖孔”手術(shù)、小骨窗開顱顯微手術(shù)等，一般都需要在顱骨上開長、寬2～4cm的骨瓣或者骨窗，建立有創(chuàng)的手術(shù)通道，創(chuàng)傷相對較大。其對腦組織都是一種創(chuàng)傷，在一定程度上抵消了對血腫清除比較徹底的優(yōu)勢。

微創(chuàng)手術(shù)僅需清除部分血腫，即可以有效緩解顱內(nèi)壓、防止腦疝。殘留的血腫，則可以通過液化劑液化引流。經(jīng)顱骨微創(chuàng)引流術(shù)具有以下幾個優(yōu)點：①手術(shù)創(chuàng)傷小，患者易耐受；②在頭顱CT的定位下，穿刺操作簡便易行；③應(yīng)用注射器通過手感抽吸比較容易控制；④有效地避免了一次清除血腫造成血腫腔塌陷，即誘發(fā)再次出血；⑤穿刺后經(jīng)過必要的方式能抽出黏稠血液及引流出積血。

對于手術(shù)時機(jī)的選擇，部分醫(yī)生認(rèn)為越早越好，同時也有人主張暫行內(nèi)科保守治療，3天后手術(shù)為宜。太遲又會導(dǎo)致血腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，腦細(xì)胞受壓，造成患者病死率上升，還可導(dǎo)致反復(fù)沖洗術(shù)后再出血。太早由于出血不穩(wěn)定，患者再出血率增加，病死率升高。我們認(rèn)為在患者發(fā)病后6～24h為進(jìn)行手術(shù)的最佳時間。我們在臨床上發(fā)病6h以內(nèi)進(jìn)行的鉆顱術(shù)，并沒有造成患者死亡率的上升，因此我們認(rèn)為，發(fā)病后6h內(nèi)在沒有危急生命危險的情況下可以進(jìn)行鉆顱術(shù)。