郭連軍

復雜性下肢大面積皮膚撕脫傷合并開放性股骨骨折的治療體會

郭連軍

目的 探討下肢大面積皮膚撕脫傷伴股骨開放性骨折的治療方法。方法 12例復雜性下肢大面積皮膚撕脫傷合并開放性股骨骨折患者采用反植皮持續(xù)封閉式負壓吸引聯(lián)合外固定方法治療, 創(chuàng)面愈合后更換為內(nèi)固定。觀察患者療效。結(jié)果 本組12例患者, 手術(shù)后皮片存活率＞95%, 繼續(xù)換藥后創(chuàng)面均完全愈合。1例老年患者由于糖尿病術(shù)后有輕度感染, 行二次清創(chuàng)后繼續(xù)支架固定至骨折愈合, 其余11例均在創(chuàng)面情況良好后改為內(nèi)固定, 骨折最終愈合良好, 愈合時間平均24周。治療過程中未發(fā)生繼發(fā)感染,骨髓炎及其他嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 反植皮持續(xù)封閉式負壓吸引聯(lián)合外固定是治療下肢大面積皮膚撕脫傷合并開放性股骨骨折的一種較好的治療方法, 有利于創(chuàng)面的恢復, 肢體功能的康復, 縮短病程。

皮膚撕脫傷；負壓封閉引流；開放性股骨骨折；反植皮

下肢大面積皮膚撕脫傷合并開放性股骨骨折是一種嚴重且復雜的損傷, 傷口污染較重, 異物較多, 其治療具有一定的特殊性, 本文通過對本院12例下肢大面積皮膚撕脫傷合并開放性股骨骨折患者的臨床資料的回顧, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2005年3月～2014年11月共收治下肢大面積皮膚撕脫傷合并開放性股骨骨折患者12例, 其中男9例, 女3例, 年齡最小7歲, 最大68歲。均為機動車碾壓所致皮膚大面積撕脫傷合并股骨開放性骨折。撕脫面積最大為45 cm×29 cm, 最小為9 cm×11 cm。其中2例合并創(chuàng)傷性休克, 3例合并其他部位骨折。

1.2 治療方法 12例均采用反植皮持續(xù)封閉式負壓吸引聯(lián)合外固定方法治療。患者急診入院后對其進行全面的評估,及時補充血容量, 糾正休克, 待生命體征穩(wěn)定后盡早進行創(chuàng)面處理。先后用肥皂水、生理鹽水刷洗皮膚, 雙氧水和0.1%新潔爾滅清洗消毒創(chuàng)面, 徹底清除壞死或失活組織及異物,把污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)闈崈魝?。對于骨折部位進行正確復位后行外支架固定。判斷撕脫皮膚血運情況, 對無血運的撕脫皮膚自蒂部完全切下, 將皮膚反鋪, 剔除全部皮下脂肪組織,保留真皮下血管網(wǎng), 制成中厚篩狀皮片, 用尖刀將皮片戳孔后反植回創(chuàng)面, 并固定皮片。然后將多塊含有引流管的醫(yī)用海綿敷料(VSD敷料)覆蓋植皮創(chuàng)面并固定, 使用生物半透明膜封閉整個創(chuàng)面, 連接引流管并接通負壓引流裝置, 將負壓維持在-(40～60)kPa。術(shù)后8～9 d拆除敷料, 觀察創(chuàng)面情況,常規(guī)換藥至創(chuàng)面完全愈合。根據(jù)骨折受傷部位及類型選擇髓內(nèi)針或鋼板固定骨折。

2 結(jié)果

本組12例患者, 手術(shù)后拆除VSD敷料后檢查植皮效果,存活率＞95%, 繼續(xù)換藥后創(chuàng)面均完全愈合。1例老年患者由于糖尿病術(shù)后有輕度感染, 行二次清創(chuàng)后繼續(xù)支架固定至骨折愈合, 其余11例均在創(chuàng)面情況良好后改為內(nèi)固定, 骨折最終愈合良好, 愈合時間平均24周。治療過程中未發(fā)生繼發(fā)感染、骨髓炎及其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論

下肢大面積皮膚撕脫傷合并開放性股骨骨折, 常合并肌肉、肌腱和神經(jīng)的損傷, 處理不當易使創(chuàng)面感染, 出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥, 甚至患肢功能的恢復障礙, 因此在治療過程中要注意以下幾個方面：①盡早手術(shù)?？蓽p少感染的幾率, 增加皮瓣的成活率。本組12例患者均在傷后2～6 h內(nèi)進行手術(shù),收到了滿意的效果。②徹底清創(chuàng)。皮膚撕脫傷治療的好壞,取決于早期的處理, 盡早封閉創(chuàng)面, 徹底清創(chuàng)是提高皮片成活率的關(guān)鍵。清創(chuàng)力求徹底, 充分準確判斷血運情況, 確保留于創(chuàng)面的骨組織與軟組織具有良好的血運, 爭取創(chuàng)面最大程度的Ⅰ期愈合。③開放性股骨骨折的處理。下肢大面積皮膚撕脫傷合并骨折的患者進行骨折固定選擇時, 既要兼顧骨折固定的堅固和如何促使骨折早期愈合, 又要考慮如何使撕脫皮膚能再值成活, 且皮膚外觀美觀肢體功能良好。在治療過程中, 考慮到股骨骨折早期易發(fā)生嚴重并發(fā)癥、易感染、截肢率高等因素, 本組12例患者骨折初期均使用外固定, 待創(chuàng)面情況良好后轉(zhuǎn)為內(nèi)固定, 治療效果良好。外固定具有操作方便、創(chuàng)傷小、對組織干擾小的優(yōu)點, 能夠有效的完成早期骨折固定, 縮短手術(shù)時間, 減少手術(shù)帶來的二次打擊。作者認為手術(shù)后兩周內(nèi)更換為內(nèi)固定效果較佳。④持續(xù)性負壓封閉引流技術(shù)的運用。持續(xù)負壓引流是在一個密閉的系統(tǒng)內(nèi)進行, 有效避免了交叉感染, 阻止了感染的擴散和毒素的吸收, 改善了局部微循環(huán), 促進、刺激肉芽的生長, 加速了創(chuàng)面的愈合, 可明顯縮短1/3的病程。同時, 由于避免了局部滲液的積聚, 促進了皮片的粘附, 加強了反植皮的療效。⑤優(yōu)質(zhì)的護理模式。皮膚的損傷給患者帶來心理上的各種焦慮情緒, 及時對患者進行心理疏導, 有利于增加患者面對痛苦的信心, 并積極配合醫(yī)生的治療, 對創(chuàng)面的恢復具有積極的作用。同時, 向患者及其家屬講解相關(guān)知識, 教其如何配合觀察負壓引流情況, 發(fā)現(xiàn)壓力過高或過低、引流不暢、密封處漏氣、引流出較多血性液體時, 應(yīng)及時通知護士, 以保證引流效果。

［1］ Ziv I, Zeligowski AA, Elyashuv O, et al.immediate care of crush injuries and compartment syndromes with the split-thickness skin excision.clin orthop, 1990(256):224-228.

［2］ 郭樹忠, 魯開化.皮膚撕脫傷的損傷機理分類與治療.中國修復重建外科雜志, 1994, 8(1):55-58.

［3］ 李金晟, 叢海波, 畢衛(wèi)偉, 等.反鼓取皮法回植治療四肢皮膚脫套傷.中華整形外科雜志, 2005(4):318.

［4］ 朱興敏, 顧宇丹, 許諾, 等.創(chuàng)面封閉式負壓引流治療皮膚撕脫傷的護理觀察.護士進修雜志, 2011(3):239-240.

［5］ 李平安, 王新, 方楚權(quán), 等.反取皮膚削薄回植治療下肢大面積皮膚撕脫傷.實用醫(yī)學雜志, 2007, 23(4):536-537.

［6］ 孔勝紅.大面積皮膚撕脫傷的臨床護理.實用醫(yī)藥雜志, 2006, 23(8):979.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.078

2015-01-15］

453002 第二人民醫(yī)院傷口治療中心