韓昕妍

（遼寧省鞍山市長大醫(yī)院電診科，遼寧 鞍山 114000）

超聲對無癥狀頸動脈硬化性狹窄的早期診斷及其臨床意義

韓昕妍

（遼寧省鞍山市長大醫(yī)院電診科，遼寧 鞍山 114000）

超聲；無癥狀頸動脈硬化性狹窄；早期診斷；臨床意義

近年來我國缺血性卒中的發(fā)病率明顯增高，而頸動脈狹窄是缺血性卒中的重要原因之一，如何盡早對無癥狀性頸動脈硬化性狹窄進(jìn)行評估，以選擇最佳的治療策略，是缺血性卒中一級預(yù)防關(guān)注的問題。本文綜述了超聲對無癥狀性頸動脈狹窄的探查方法、超聲表現(xiàn)、測量參數(shù)、評估手段、診斷閾值等方面，并結(jié)合自然史研究的文獻(xiàn)，綜合分析早期診斷無癥狀性頸動脈狹窄的臨床意義。

動脈粥樣硬化是一種慢性進(jìn)展性累及全身動脈的疾病，以內(nèi)皮損傷和炎性反應(yīng)引起的血管內(nèi)膜病變，以斑塊形成為特點，由于頸動脈管壁與壁腔比相對較薄，有足夠的空間使粥樣硬化病變過程盡可能地演變，所以可見到各種病理改變包括脂紋、纖維斑塊和混雜斑塊等，還可見到粥樣潰瘍和局部血栓形成，并可有鈣化和斑塊內(nèi)出血。由于上述病理改變，可導(dǎo)致同側(cè)腦組織低灌注從而產(chǎn)生一過性腦缺血癥狀，或者由于易損斑塊的小栓子脫落引發(fā)腦梗死，現(xiàn)將具有上述頸動脈狹窄的病理變化，而尚未發(fā)生臨床癥狀的頸動脈狹窄稱之為無癥狀性頸動脈狹窄（asymptomatic carotid artery stenosis，aCAS）。由于其隱匿性的表現(xiàn)常常未得到患者及臨床的相應(yīng)重視，而對于此類病變的早期明確診斷可以為臨床提示潛在腦梗死患者及預(yù)防腦梗死的發(fā)生提供可靠資料。

彩色超聲多普勒作為一種快速、簡便、無創(chuàng)的安全診斷手段，已公認(rèn)為頸動脈硬化的常規(guī)檢查方法，尤其適用動態(tài)觀察頸動脈粥樣硬化的進(jìn)展與消退，為診斷、評估頸動脈壁病變的有效手段之一。本文從以下幾個方面介紹超聲對無癥狀性頸動脈狹窄診斷。

1　頸動脈檢查方法及正常超聲表現(xiàn)

1.1傳統(tǒng)常規(guī)可采用高頻線陣探頭（HFLP），探頭頻率范圍為7.5～12.0 MHz進(jìn)行檢查，對于頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)段，頸總動脈起始部也可使用低頻凸陣探頭（LFCP）2～5.5 MHz聯(lián)合掃查診斷，后者可以增加其顯示長度，更清楚的觀察走行，有利于診斷到這些節(jié)段的血管病變及血流動力學(xué)變化。

1.2采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)取平臥位，也可肩部墊高，囑患者盡量放松頸部肌肉，避免影響顯像質(zhì)量，患者頭部偏向檢查的對側(cè)方向，充分暴露頸部，檢查過程中宜隨時調(diào)整，以求使頸部暴露達(dá)最佳狀態(tài)。

1.3沿頸動脈的體表投影行縱切面（觀察彩色多普勒血流和采集彩色多普勒頻譜）及橫切面（了解動脈解剖、探頭定位、顯示偏心性斑塊及管腔內(nèi)徑）自下而上的探查頸總動脈（CCA）近、遠(yuǎn)端至分又處（BCA），再分別探查頸內(nèi)（ICA）、外動脈（ECA）。

1.4灰階和彩色多普勒超聲檢查最佳角度：先調(diào)節(jié)探頭位置和角度，是灰階超聲顯示清晰，再使用彩色多普勒顯示，并使多普勒聲束偏轉(zhuǎn)適度，而后再調(diào)節(jié)脈沖多普勒校正角度，一般可以準(zhǔn)確測量血流速度。應(yīng)調(diào)節(jié)脈沖校正角度θ＜60°，一般建議在45°～60°。

1.5二維灰階超聲頸動脈顯示為無回聲管狀結(jié)構(gòu)，血管壁為三層，內(nèi)膜為細(xì)線狀稍高回聲，其表面光滑，中膜回聲低，外膜為線狀強回聲。詳細(xì)觀察頸內(nèi)動脈與頸外動脈分叉處血管壁的彈性和管腔內(nèi)的透聲、有無鈣化和斑塊及其形態(tài)結(jié)構(gòu)。

1.6用彩色多普勒顯像觀察整個管腔的血流顯示及動力學(xué)情況，依據(jù)動脈解剖結(jié)構(gòu)中段的血流近似層流狀態(tài)，而于接近分叉處及走行迂曲處可有血流紊亂現(xiàn)象，屬“正?！北憩F(xiàn)。

2　頸動脈超聲的常規(guī)測量參數(shù)

2.1二維灰階測量管腔的直徑、管壁的厚度及內(nèi)中膜厚度（IMT），其中內(nèi)中膜厚度標(biāo)準(zhǔn)為分別在頸總動脈遠(yuǎn)端分叉處1 cm、分叉處及頸內(nèi)動脈起始部上方1 cm出后壁測量取此三處IMT的平均值做為頸動脈平均IMT。

2.2彩色多普勒觀察彩色血流充盈情況，包括管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)層流彩色形態(tài)的規(guī)則性、完整性、彩色的飽和度、光亮度，以及局部管腔內(nèi)是否存在短暫湍流型反流，判斷狹窄區(qū)域內(nèi)是否呈多彩血流信號，后方血流是否出現(xiàn)混雜重疊。

2.3脈沖頻譜多普勒測量（θ＜60°），觀察頻譜包絡(luò)線及頻窗清晰度，測量血流速度、頻譜寬度、舒張期速率峰值（EDV）和收縮期速率峰值（PSV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI），并取3個心動周期的平均值計算血流量。

3　頸動脈硬化、狹窄的超聲表現(xiàn)

3.1頸動脈正常內(nèi)徑：CCA 7～8 mm；ICA 6～7 mm；ECA 4～5 mm；球部稍膨大。判定標(biāo)準(zhǔn)以頸動脈IMT≥1.0 mm、分叉處IMT≥1.2 mm，定為頸動脈內(nèi)膜與中膜增厚，內(nèi)膜面粗糙不光滑，回聲不均，為動脈硬化征象。

3.2頸動脈任何一處發(fā)現(xiàn)斑塊IMT＞1.3 mm，均視為斑塊形成，無論是管壁硬化，還是膜局限隆起、增厚，向管腔內(nèi)突出IMT＞1.5 mm為斑塊，再根據(jù)回聲強度定為軟斑（低回聲或等回聲）、硬斑（斑塊纖維化、鈣化致回聲增強，或斑塊淺層為線狀強回聲伴后方聲影）、混合斑（二者相間）。也可根據(jù)斑塊形態(tài)分型，即規(guī)則型和不規(guī)則型（含潰瘍型斑塊）。規(guī)則型指斑塊表面纖維帽結(jié)構(gòu)完整及內(nèi)部回聲均勻；不規(guī)則型指斑塊表面纖維帽結(jié)構(gòu)不連續(xù)及內(nèi)部回聲不均勻；潰瘍型指斑塊表面纖維帽結(jié)構(gòu)破壞及形成彈坑狀凹陷。

3.3彩色多普勒表現(xiàn)：輕度狹窄者可無明顯的湍流，中度狹窄或重度狹窄表現(xiàn)為血流束明顯變細(xì)且狹窄處和狹窄后呈現(xiàn)色彩鑲嵌的血流信號，完全閉塞者則閉塞段管腔內(nèi)無血流信號，靠近閉塞上端血流血流速度減低，并且會出現(xiàn)逆流或渦流。

3.4頻譜多普勒表現(xiàn)：頸動脈輕度狹窄的頻帶輕度增寬，峰值流速無明顯變化或輕微加快。中度以上狹窄表現(xiàn)為頻譜充填，峰值與舒張末期血流速度加快。狹窄遠(yuǎn)端的血流頻譜低平，表現(xiàn)為峰值流速減低，加速時間延長。嚴(yán)重狹窄時近端血流阻力增大，閉塞段管腔內(nèi)不能引出多普勒頻譜。當(dāng)頸內(nèi)動脈閉塞或嚴(yán)重狹窄時，同側(cè)頸總動脈頻譜呈現(xiàn)頸外動脈血流化（高阻型），舒張期僅少量血流信號或沒有血流信號甚至出現(xiàn)反向波，對側(cè)頸動脈血流流速可代償性升高。

4　超聲對無癥狀頸動脈狹窄的評估手段及診斷閾值

4.1二維灰階顯示管腔內(nèi)徑，頸動脈狹窄程度可采用計算內(nèi)徑減少百分比或面積狹窄百分比，判定狹窄程度。測量狹窄處頸動脈原始管腔內(nèi)徑A、有效管徑B（血流通過寬度的有效徑線），來計算二維灰階超聲管腔的狹窄率（A-B）/A）%。面積狹窄百分比是用二維圖像難以確定的某些特殊類型斑塊造成狹窄的輔助評價指數(shù)，計算方法與內(nèi)徑減少百分比類似，但精確性更高。在最狹處橫斷面圖像上測量面積s1和s2。sl為包括斑塊在內(nèi)的整個血管橫斷面積，s2為實際通過血流的管腔橫斷面積.二者分別由相應(yīng)環(huán)形幾何平面圖測量所得，（s1一s2）為最狹窄處斑塊橫斷面積，其與sl的比值即為狹窄面積百分比。

4.2血流動力學(xué)指標(biāo)定量評估頸動脈狹窄程度的方法有兩種：一種是對狹窄內(nèi)速度指標(biāo)的測定。第二種是根據(jù)狹窄出口處血流頻譜變化計算狹窄指數(shù)[（STI） t1]。按照血流動力學(xué)原理，動脈狹窄程度與血流速度呈正比。由于多普勒頻譜能夠較為準(zhǔn)確地測量動脈的血流速度，因而可以判斷動脈的狹窄程度。利用彩色多普勒測量頸動脈各段血流的峰值流速（PSV）、舒張期末流速（EDV），并測量頸動脈狹窄段峰值流速（PSV），舒張期末流速（EDV），頸動脈狹窄段峰值流速（PSV）/頸總動脈峰值流速比值（PSV），以及頸動脈狹窄段舒張末期血流速度（EDV）/頸總動脈舒張末期血流速（EDV）進(jìn)行比較得出狹窄率。

4.3頸動脈狹窄程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按殘余內(nèi)徑及血流動力學(xué)改變分輕、中、重度狹窄，輕度狹窄＜50%，PSV＜125cm/s，EDV＜40 cm/s，PSV1/PSV2＜2.0；中度狹窄50%～69%，殘余內(nèi)徑≥1.5 mm，PSV≥125 cm/s，＜230 cm/s，EDV≥40 cm/s，＜100 cm/s，PSV1/PSV2≥2.0，＜4.0，重度狹窄70%～99%，殘余內(nèi)徑＜1.5 mm，PSV≥230 cm/s，EDV≥100 cm/s，PSV1/PSV2≥4.0。

5　超聲早期診斷無癥狀頸動脈狹窄的臨床意義

據(jù)國外相關(guān)資料表明頸內(nèi)動脈狹窄是在缺血性卒中病因分析時需要考慮的重要問題之一，在臨床上發(fā)生卒中的患者中頸內(nèi)動脈顱外段狹窄所致的卒中占所有缺血性卒中的20%。而在正常人群中，無癥狀頸動脈狹窄的發(fā)生率也很高，在65歲以上人口占約0.5%，在75歲以上人口則高達(dá)10%。

關(guān)于aCAS自然史的也有相關(guān)研究報道表明，與aCAS同側(cè)的卒中發(fā)生危險大約1%～3%。而頸動脈狹窄程度也可能與aCAS患者卒中危險的增加有相關(guān)聯(lián)系。頸動脈狹窄程度＜50%的患者每年發(fā)生卒中危險＜1%，而頸動脈狹窄程度＞50%的患者每年卒中的危險＞1%。此外還發(fā)現(xiàn)aCAS＞50%的患者心肌梗死和非卒中性血管性死亡的發(fā)生危險性也明顯增加。

通過超聲檢查能準(zhǔn)確測量頸動脈內(nèi)一中膜厚度、顯示有無斑塊形成以及斑塊大小、位置、性質(zhì)、對無癥狀的頸動脈硬化患者進(jìn)行診斷及監(jiān)測，詳細(xì)評估斑塊穩(wěn)定性，準(zhǔn)確判定頸動脈狹窄程度，有效預(yù)測未來發(fā)生腦卒中的危險程度，從而早期采取有效的預(yù)防和治療措施，減少腦梗死等腦血管疾病的發(fā)生，將對臨床上神經(jīng)內(nèi)、外科及血管外科對心腦血管疾病的診治與干預(yù)發(fā)揮重要作用，保障人民健康水平。

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