摘 要：來訪者因為面臨即將到來的轉(zhuǎn)專業(yè)考試而感到焦慮前來咨詢。經(jīng)過攝入性會談和輔助心理測驗等方法，診斷該來訪者為一般心理問題，并將其與精神病、嚴重心理問題、焦慮性神經(jīng)癥進行了鑒別和區(qū)分。在與該來訪者進行協(xié)商的基礎(chǔ)上，首先引導(dǎo)來訪者進行自我放松訓(xùn)練，緩解焦慮情緒的嚴重程度，然后運用理性情緒療法引導(dǎo)來訪者改變不合理信念，建立新的認知模式，基本實現(xiàn)了咨詢的目標。

關(guān)鍵詞：考試焦慮;一般心理問題;放松訓(xùn)練;理性情緒療法

中圖分類號：G448 ? 文獻標志碼：A ? 文章編號：1002-2589（2014）36-0182-02

一、一般資料

來訪者：王某，女，彝族，19歲，身高1.55米，體重50公斤，某醫(yī)學(xué)院大一新生，獨生子女。父親是小學(xué)教師，母親是門市部營業(yè)員，家庭條件中等。從小隨父母生活，家教嚴格，對自己要求高，性格較為內(nèi)向。小學(xué)和中學(xué)階段成績一直名列前茅，擅長寫作。高考時，由于失誤，雖然進了夢寐以求的醫(yī)學(xué)院，但并未考入重點專業(yè)。上大學(xué)后學(xué)習(xí)非常刻苦，但成績?nèi)蕴幱谥械绕滤?。每逢考試總覺得很焦慮，復(fù)習(xí)時易分心，考試時很緊張。無重大軀體疾病歷史，家族無精神疾病史。來訪者意識清晰，思維正常，情緒焦慮易緊張，學(xué)習(xí)不能集中注意力。最近一個多月睡眠較差，經(jīng)常頭痛。

心理測驗結(jié)果SAS：55分。

二、主訴和個人陳述

（一）主訴

馬上要進行轉(zhuǎn)專業(yè)考試了，我要求自己必須進入重點專業(yè)。近來學(xué)習(xí)狀態(tài)欠佳，復(fù)習(xí)容易分心，很緊張、焦慮，晚上睡不著覺，怕發(fā)揮失誤。想通過心理咨詢改變現(xiàn)狀，緩解考試焦慮緊張情緒，在轉(zhuǎn)專業(yè)考試中取得好成績。

（二）個人陳述

自上大學(xué)以來，學(xué)習(xí)努力刻苦，按時完成老師布置的作業(yè)，但是每次考試成績總是不如意。這次期中考試成績不理想，覺得很受打擊，一想到這些就很煩躁，所以有時抱有放棄的念頭?？磿实?，然后就覺得頭隱隱作痛。但是馬上要進行轉(zhuǎn)專業(yè)考試了，害怕考不好，上不了重點專業(yè)就找不到好工作，不想讓父母失望。

三、觀察和他人反映

（一）咨詢師觀察和了解到的情況

來訪者隨父親前來咨詢，初進咨詢室時，情緒低落略帶焦慮，面色憂郁，稍顯緊張，表現(xiàn)不自然，但隨后漸漸表現(xiàn)自如。思維清晰，說話有條理，自知力完整，身體和智力發(fā)育正常。穿衣打扮整潔大方。

（二）父親反映

女兒從小學(xué)習(xí)成績較好，孝順體貼，對自己要求嚴格，干什么事都希望比別人做得好。高考時發(fā)揮失常，雖考入醫(yī)學(xué)院但并不開心。期中考試后，老是說自己頭痛，到醫(yī)院檢查，醫(yī)生說是過于緊張造成，開了一些藥，堅持服用情況有了好轉(zhuǎn)。但最近又出現(xiàn)了這種狀況，且服藥也不起作用，懷疑是學(xué)習(xí)壓力太大，可能有什么心理問題，在征得她的同意后前來進行心理咨詢。

四、評估與診斷

（一）評估

根據(jù)對收集到的臨床資料的整理與分析，該來訪者智力正常，個性內(nèi)向文靜，主要問題在于對自己的期望過高，壓力太大，導(dǎo)致焦慮情緒。軀體癥狀表現(xiàn)為睡眠不佳，偏頭痛。病程不足兩個月。

（二）診斷

一般心理問題。初步診斷為學(xué)業(yè)問題中的焦慮情緒。

1.診斷依據(jù)：首先，依據(jù)判斷正常與異常心理活動的三原則，該來訪者主客觀世界統(tǒng)一，自知力完整，主動就醫(yī)，沒有幻覺、妄想等精神病癥狀，據(jù)此可排除精神病的可能。其次，從臨床表現(xiàn)看，雖有一定的軀體癥狀、有一定的焦慮、抑郁情緒，但癥狀表現(xiàn)（如睡眠不佳，頭痛等）小于三個月，其精神痛苦程度一般，對社會功能未造成嚴重影響，以上三方面的評分小于6分，心理測驗評分也沒有達到嚴重程度，因此不構(gòu)成神經(jīng)癥和嚴重心理問題。再次，其心理問題在近期發(fā)生，且只在學(xué)習(xí)方面表現(xiàn)出來，尚未泛化，可找到原因。思維邏輯正常，可診斷為一般心理問題。

2.鑒別診斷：首先，與精神病相鑒別，依據(jù)病與非病的三原則[1]，精神病的特點是知情意不統(tǒng)一，沒有自知力，不主動就醫(yī)，常伴有幻覺和妄想等癥狀。而該來訪者知情意協(xié)調(diào)一致，有自知力和求治愿望，且無幻覺和妄想等精神病癥狀，據(jù)此可排除精神病。其次，與神經(jīng)癥相鑒別，焦慮性神經(jīng)癥的特點是對社會功能造成嚴重的影響，問題出現(xiàn)泛化，焦慮的反應(yīng)與初始事件本身不相關(guān)，持續(xù)時間大于三個月或半年。而該來訪者的精神痛苦和社會功能受影響程度并不嚴重，病程小于3個月，評分不足6分，心理問題尚未泛化，據(jù)此可排除焦慮神經(jīng)癥。再次，與嚴重心理問題相鑒別，嚴重心理問題的反應(yīng)強度強烈，已泛化，對社會功能造成嚴重影響，病程大于兩個月。該求助者的心理問題沒有對社會功能造成嚴重影響，也沒有泛化，持續(xù)時間不足兩個月，因此可以排除嚴重心理問題。

（三）病因分析

首先，該來訪者的問題中沒有明顯的生物學(xué)因素。其次，在社會學(xué)因素方面，來訪者因一直受到老師和同學(xué)的表揚，形成了“我是完美的、優(yōu)秀的，不能比別人差的”錯誤認知;父母教育嚴格，給予的壓力過大造成其對考試格外看重，把父母給的壓力轉(zhuǎn)化為自己的壓力，以至于焦慮過重;存在負性生活事件（考試發(fā)揮失常）;社會支持系統(tǒng)的幫助不足，缺乏正確的引導(dǎo)。再次，在心理因素方面，來訪者存在不良認知——“我的成績不能比別人差，我一定要上文科重點班”;個性特征偏內(nèi)向，自我要求高，追求完美。

五、制定咨詢目標與方案

（一）咨詢目標

1.具體目標與近期目標：通過放松訓(xùn)練緩解焦慮程度;改變來訪者認為“我不能比別人差”“我一定要上文科重點班”的看法;改變來訪者不合理的追求完美的心理;改變來訪者的睡眠和頭痛狀況;正常投入學(xué)習(xí)中，建立起適合自己的學(xué)習(xí)方法并以較好的心態(tài)來迎接轉(zhuǎn)專業(yè)考試。

2.最終目標與長期目標：建立正確的認知模式，提升抗焦慮能力，促進學(xué)業(yè)發(fā)展。

（二）咨詢方案

1.咨詢方法。（1）理性情緒療法。合理情緒療法又稱“理性情緒療法”，是20世紀50年代由埃利斯在美國創(chuàng)立，是通過純理性分析和邏輯思辨的途徑，改變來訪者的非理性觀念，以幫助來訪者解決情緒和行為上的問題。ABC理論是合理情緒療法的核心理論，A代表誘發(fā)事件，B代表個體對這一事件的態(tài)度和信念，C代表個體的情緒反應(yīng)和行為方式。人們可以通過改變不合理信念B的方式達到改變不良情緒的目的[2]。來訪者焦慮情緒產(chǎn)生的原因是在其成長經(jīng)歷和個性特點的基礎(chǔ)上，在“我不能比別人差”、“我一定要上重點班”的不合理信念主導(dǎo)下產(chǎn)生的。焦慮的情緒與行為的不斷強化會導(dǎo)致來訪者認知和個性的偏離，反之亦然。根據(jù)來訪者的心理問題分析，還只是一般心理問題，可以采用理性情緒療法，將心理咨詢的重點放在糾正不合理認知，建立理性的認知模式，并輔以行為治療手段，改變不良行為，建立新的行為模式。引導(dǎo)來訪者在現(xiàn)實生活中學(xué)會監(jiān)控自己的意識活動，主動配合咨詢員的工作，逐漸克服考試焦慮情緒。（2）放松訓(xùn)練。放松訓(xùn)練是使用肌肉繃緊放松的方法使來訪者的身體和情緒放松下來的一種技術(shù)。放松訓(xùn)練對于應(yīng)付緊張、焦慮、不安、氣憤的情緒與情境非常有用[3]。來訪者通過學(xué)習(xí)自我放松訓(xùn)練技術(shù)，能有效緩解焦慮的嚴重程度。研究表明，放松狀態(tài)下人的學(xué)習(xí)能力會超常提高，因此可以利用放松訓(xùn)練來加強來訪者認知行為訓(xùn)練的效果。

2.咨詢師與來訪者明確咨詢雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。

3.確定咨詢時間為每周一次（50分鐘/次），共計六次咨詢，咨詢費用（包括心理測驗）免費。

六、咨詢過程

（一）診斷階段（第1-2次咨詢）

本階段主要是建立咨詢關(guān)系，收集相關(guān)信息，進行心理診斷，調(diào)整求助動機，確立咨詢目標，制定咨詢方案等。第一次咨詢要求來訪者填寫咨詢登記表并向其介紹咨詢中的相關(guān)事宜;通過攝入性會談，在咨詢中尊重、共情、無條件積極關(guān)注王某，讓她盡量傾訴自己的焦慮情緒，與之建立良好的咨詢關(guān)系。盡可能收集來訪者相關(guān)資料，指導(dǎo)其完成焦慮癥狀自評量表、抑郁自評量表、90項癥狀清單的自測，并告知結(jié)果。第二次來訪要積極鞏固咨詢關(guān)系，與來訪者找出主要問題——焦慮情緒。共同分析原因，諸如父母教養(yǎng)方式影響、自身個性因素等。進行放松訓(xùn)練，采用理性情緒療法與王某的不合理信念進行辯論。并將上述方法告知王某。經(jīng)協(xié)商王某表示同意，共同商定咨詢目標和咨詢方案。

（二）咨詢階段（第3-5次咨詢）

本階段主要是幫助王某分析和解決問題，改變其不適當?shù)恼J知、情緒或行為。第三次咨詢中，除了繼續(xù)鞏固良好的咨詢關(guān)系，還要引導(dǎo)來訪者按照從頭到腳的訓(xùn)練步驟進行全身放松，最終使其學(xué)會在緊張時就會使用這一技巧調(diào)節(jié)自己的情緒。布置家庭作業(yè)，要求王某按照音樂的要求和節(jié)奏在緊張時繼續(xù)進行類似放松訓(xùn)練。第四次咨詢要根據(jù)理性情緒療法原理，采用ABC理論分析來訪者的考試焦慮問題。引導(dǎo)來訪者進行自我審查，使其意識到自己思維模式下所產(chǎn)生的一些諸如“我不轉(zhuǎn)入重點專業(yè)，就找不到好工作”“我的成績一定要名列前茅才行”等信念是不合理的。另外，布置家庭作業(yè)，要求來訪者列出不合理信念。第五次咨詢檢查并反饋家庭作業(yè)。幫助來訪者領(lǐng)悟到是不合理信念導(dǎo)致了自己的焦慮情緒而不是考試本身，自己應(yīng)該對自己的情緒和行為反應(yīng)負責(zé)，只有改變不合理信念才能緩解存在的各種不良情緒。并就其中的問題進行討論，與不合理信念進行辯論，重新建立起了合理的信念，形成了正確的認知模式。進行應(yīng)試技巧行為訓(xùn)練。布置作業(yè)，要求來訪者以合理信念取代不合理信念。

（三）鞏固階段（第6次咨詢）

本階段主要是咨詢的總結(jié)、提高階段。第六次咨詢檢查并反饋家庭作業(yè)。來訪者談自己的收獲與體會，強化新的認知觀念，引導(dǎo)來訪者把學(xué)到的東西運用于生活中。再次完成焦慮癥狀自評量表的自測，將其與先前的測試結(jié)果進行比較，評估咨詢效果。最后結(jié)束心理咨詢。

七、評估咨詢效果

（一）自我評估

“面對考試不再那么緊張了，這次考不好還有下一次機會，感覺轉(zhuǎn)不了重點專業(yè)也不是什么大不了的事”“我不一定就必須比別人強”“睡眠狀況好些了，最近頭痛的煩惱也幾乎沒有了?！?/p>

（二）家人評價（父親）

考試焦慮狀態(tài)逐漸緩解，考前睡眠基本好轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)成績也開始有了提高。

（三）心理測驗結(jié)果SAS：47分

（四）心理咨詢師評估

來訪者學(xué)會了糾正自己的不合理認知;情緒癥狀（焦慮、緊張）得到了改善;行為表現(xiàn)上能積極面對考試;軀體癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

八、總結(jié)與思考

本次心理咨詢基本達到了咨詢的目標，但在咨詢方法的使用上還存在不足之處，如言語表達方式、表達內(nèi)容上不夠規(guī)范，捕捉關(guān)鍵信息的敏感性不夠，對咨詢過程方向的操控欠妥等。

參考文獻：

[1]郭念鋒.心理咨詢師（二級）[M].北京：民族出版社，2005.

[2]郭念鋒.心理咨詢師（三級）[M].北京：民族出版社，2005.

[3]錢銘怡.心理咨詢與心理治療[M].北京：北京大學(xué)出版社，1994.q

收稿日期：2014-10-30

作者簡介：雷燕（1985-），女，四川內(nèi)江人，助教，碩士，從事教學(xué)心理學(xué)研究。

（責(zé)任編輯：張 ）