何云林

摘要：本文是一例考試焦慮所致的一般心理問題的女學生進行咨詢的案例報告。求助者在進入九年級第二學期月考成績與期望相差甚遠，沒有達到父母所期望的成績心理壓力加大，面對即將到來的期中考試出現(xiàn)了焦慮、注意力不集中等癥狀，經(jīng)過合理情緒療法進行干預(yù)，并通過系統(tǒng)脫敏法等輔助治療，6次之后求助者的考試焦慮情緒降低，睡眠等得到一定改善。關(guān)鍵詞：女學生;考試焦慮;合理情緒療法;系統(tǒng)脫敏法;

一、一般資料1、人口學資料：雷某某，女，15歲，回族，新疆哈密出生，現(xiàn)住吐哈石油基地，某中學九年學生，身高1.62米左右，體態(tài)正常，喜歡看書、愛上網(wǎng)，有幾個好朋友，母親為中學教師，父親為油田前線職工，與父母、老師、同學的關(guān)系良好。平時不太愛說話，較文靜，做事按部就班，中規(guī)中矩，性格較內(nèi)向，追求完美，家庭和睦，家教嚴格，她在大家的眼里是“乖乖女”。

2、個人成長史：從小和父母一起生活，足月順產(chǎn)，一歲左右會走路，一歲半會說話，六歲上小學，十二歲上初中，學習順利，小學畢業(yè)以優(yōu)異成績考上重點中學石油外國語學校。無重大軀體疾病史，家族兩系三代無精神疾病史。經(jīng)濟條件較好，成長比較順利，在童年和少年期無挫折。3、精神狀態(tài)：校服穿戴整齊，佩戴團徽，體態(tài)端莊，情緒有點低落，面容緊張，談吐清晰說話有條理，有禮貌。4、身體狀態(tài)：無重大軀體疾病，家族無精神病史，學期初體檢時一切正常。5、社會功能：學習成績前十名，上課有時注意力不集中，與父母和朋友交往良好。6、心理測驗結(jié)果：SCL90：軀體化2.0抑郁1.9焦慮3.1人際關(guān)系感1.8總分198焦慮自評量表（SAS）：標準分65分（中等焦慮）。

二、主訴與個人陳訴主訴：因月考失利而焦慮著急，聽課注意力不集中、出汗、入睡困難等已一個多月。個人陳訴：在九年級第二學期第一次月考中，由于擔心自己成績在同學中保不住優(yōu)勢，不能給父母很好的交代，考試突然緊張、難以集中精力做題，發(fā)揮失常，成績考得不理想，當時難過了一會，不過很快就過去了。之后班里各科進行了幾次非正式單元測試，我都拿了高分，小考我是不怕，但是自從兩周前班主任提醒我們不久要期中考試，這是中考前最重要的一次考試，如考不好綜合素質(zhì)測評打分有可能拿不到A，考重點高中會受到影響，希望大家努力加油。從這之后，我在學校就感到心里有很大的壓力，上課注意力不集中，緊張、焦慮、入睡困難、食欲下降的情況，不過奇怪的是，回到家各種反應(yīng)就消失，我問過媽媽，她說這些癥狀都是緊張引起的，要我放松，可是我能放松得了嗎？不久就要期中考試了，這可是正式的大型考試，這次要是再考不好，就完了，綜合素質(zhì)測評就拿不上A等，我真的很害怕父母不高興，害怕失去老師同學的贊許青睞，可是越著急越使不上勁，學習效率更低，聽同學說咱們學校有專門的心理咨詢室，我就來了，我想我大概是心理上出問題了，老師，請您一定要幫幫我呀！

三、觀察和他人反映咨詢師的觀察：雷某某，身高1.62米左右，體態(tài)端莊，校服穿戴整齊，佩戴團徽規(guī)范，眼睛較大，皮膚白凈，談吐清晰條理，說話時有點緊張，用詞較準確，情感流露自然、真實。面容緊張，手足無措狀較焦急，求助動機較強，自知力完整，無幻覺、妄想等精神病癥狀。班主任反映：她平時綜合方面都表現(xiàn)挺好，個性要強，學習刻苦，成績優(yōu)異，最近2周上課走神，聽課注意力不太集中，有打瞌睡、走神現(xiàn)象。

四、評估與診斷分析1.診斷結(jié)論：求助者心理正常、心理不健康、一般心理問題。評估依據(jù)：（1）排出器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)。無重大軀體疾病，家族無精神病史，體檢反映正常。（2）排除精神病。依據(jù)劃分心理正常與異常的三原則，該求助者的主客觀統(tǒng)一，各種心理過程之間協(xié)調(diào)一致，個性相對穩(wěn)定，并且沒有表現(xiàn)出感知覺、情緒情感、思維及行為的異常，自知力完整，有主動求醫(yī)行為，因此可以排除精神病。（3）求助者心理問題是由明顯的現(xiàn)實原因引起的（月考失利，期中考試即將到來），內(nèi)心沖突與現(xiàn)實處境相符，屬于常形沖突排除神經(jīng)癥性問題。（4）求助者焦慮情緒僅限于考試的關(guān)系上，沒有泛化，可排除嚴重性心理問題。（5）求助者的主導癥癥表現(xiàn)出焦慮、注意力不集中、入睡困難、食欲不振、手腳易出汗、失眠、學習效率下降等癥狀。從嚴重程度標準看，該求助者的反應(yīng)強度不甚強烈，沒有影響邏輯思維，無回避和泛化。從病程標準看，病程僅一個月，沒有對社會功能造成嚴重影響。根據(jù)以上分析求助者心理正常、心理不健康、一般心理問題。2.鑒別診斷（1）與精神病相鑒別：依據(jù)病與非病的三原則，精神病的特點是患者的知情意不統(tǒng)一，沒有自知力，一般也不主動就醫(yī)，常常表現(xiàn)出幻覺、妄想、邏輯思維紊亂及行為異常等。而該求助者的主客觀統(tǒng)一，知情意協(xié)調(diào)一致，個性穩(wěn)定，有自知力，主動求治，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病。（2）與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別：焦慮性神經(jīng)癥在癥狀表現(xiàn)上主要是焦慮，有持久的痛苦不能解決，對社會功能造成嚴重的影響，出現(xiàn)泛化和回避，心理沖突為變形，反應(yīng)也與初始事件本身不相關(guān)，持續(xù)時間長至少要考慮近3個月才行。而該求助者雖然也以焦慮為主要癥狀，但未嚴重影響社會功能和邏輯思維，心理沖突為常形沖突，沒有泛化和回避，而且持續(xù)時間只有一個多個月，因此可以排除焦慮性神經(jīng)癥。（3）與嚴重心理問題相鑒別：嚴重心理問題的反應(yīng)強度強烈，反應(yīng)已經(jīng)泛化，對社會功能造成嚴重影響，病程大于2個月。而該求助者的心理問題并不嚴重，只限于考試方面，沒有出現(xiàn)泛化，堅持上課學習，與同學關(guān)系和父母關(guān)系良好，沒有對社會功能造成嚴重影響，持續(xù)的時間也較短，因此可以排除嚴重心理問題。

五、引發(fā)求助者心理與行為問題的原因分析（1）生物學因素：九年級女生，青春發(fā)育期，無精神病家族史、無重大疾病史、無軀體疾病。

（2）社會性因素：出生于知識分子家庭，家教嚴格，對自己要求和期望都比較高。一月前，進入初中最后一學期的第一次月考因緊張而成績不如人意，又面對即將到來臨的期中考試，老師強調(diào)期中考試的重要性，考不好綜合素質(zhì)測評A拿不上，兩周前開始出現(xiàn)焦慮、不安等癥狀。（3）心理性因素：個性內(nèi)向、追求完美，求助者認知方面由于考試成績不理想受挫，產(chǎn)生負性經(jīng)驗，固執(zhí)的思維方式，對于解決問題缺乏有效方式。六、咨詢目標的確定依據(jù)以上的評估與診斷，根據(jù)咨詢目標7要素（積極的、具體的、可行的、雙方可接受的、屬于心理學性質(zhì)、可評估、多層次統(tǒng)一、）經(jīng)與求助者協(xié)商，初步確定咨詢目標：1.近期目標（具體目標）（1）改變其錯誤的認知觀念：“考試不理想就完了，父母親會不高興，同學老師不再青睞”等糟糕至極的觀念。（2）改善目前焦慮情緒、上課注意力不集中的現(xiàn)象。（3）改善睡眠與飲食。2.長遠目標（終極目標）增強求助者的適應(yīng)能力，提高求助者自我心理調(diào)控能力，構(gòu)建合理的認知模式，促進求助者心理健康發(fā)展、完善人格。

七、咨詢方案1.主要咨詢方法與適用原理：

合理情緒療法：合理情緒療法：合理情緒療法是美國著名心理學家埃利斯與上世紀50年代首創(chuàng)的一種心理治療理論和方法。這種方法旨在通過純理論分析和邏輯思辨的途徑，改變求助者的非理性觀念，個體可以通過改變這些因素來改變情緒。該理論認為，使人們難過和痛苦的，不是事件本身，而是事件的不正確的評價。事情本身無所謂好壞，但人們富于它自己的偏好、欲望和評價時，便有可能產(chǎn)生各種犯難和困擾。如果某個人有正確的觀念，他就可能產(chǎn)生情緒困擾。因此，只有通過理性分析和邏輯思辨，改變造成求助者情緒困擾的不合理型年，并建立起合理的、正確的觀念，才能幫助求助者克服自身的情緒問題，已合理的人生觀創(chuàng)造生活，并以此來維護心理健康，促進人格全面發(fā)展。本案例求助者的心理問題表面上是由于月考失利，又臨近期中考試導致的焦慮情緒，實際上真正原因是來自求助者對事情的不合理認知和評價。求助者可能存在：“我以前學習成績優(yōu)秀，我應(yīng)該永遠學習成績優(yōu)秀”等絕對化要求的不合理信念;“上次沒考好，這次再考不好，就完了，綜合素質(zhì)測評分一定得不到A，考重點高中會受到影響！”的糟糕至極的不合理信念，導致她的自我挫敗感。因此運用合理情緒療法，幫助求助者以合理的思維方式代替不合理的思維方式，以合理的信念代替不合理信念，幫助求助者減少或消除情緒困擾，以此學會正確面對生活中的各種問題，從而促進身心的和諧發(fā)展。系統(tǒng)脫敏法：系統(tǒng)脫敏療法（SystematicDesensitization）又稱交互抑制法，利用這種方法主要是誘導求治者緩慢地暴露出導致神經(jīng)癥焦慮的情境，并通過心理的放松狀態(tài)來對抗這種焦慮情緒，從而達到消除神經(jīng)癥焦慮習慣的目的。系統(tǒng)脫敏療法是由美國學者沃爾帕創(chuàng)立和發(fā)展的。沃爾帕認為，人和動物的肌肉放松狀態(tài)與焦慮情緒狀態(tài)，是一種對抗過程，一種狀態(tài)的出現(xiàn)必然會對另一種狀態(tài)起抑制作用。根據(jù)這一原理，在心理治療時便應(yīng)從能引起個體較低程度的焦慮或恐怖反應(yīng)的刺激物開始進行治療。一旦某個刺激不會再引起求治者焦慮和恐怖反應(yīng)時，施治者便可向處于放松狀態(tài)的求治者呈現(xiàn)另一個比前一刺激略強一點的刺激。如果一個刺激所引起的焦慮或恐怖狀態(tài)在求治者所能忍受的范圍之內(nèi)，經(jīng)過多次反復的呈現(xiàn)，他便不再會對該刺激感到焦慮和恐怖，治療目標也就達到了。這就是系統(tǒng)脫敏療法的治療原理。

2.雙方各自的特定責任、權(quán)利、義務(wù)，咨詢時間等按照國家相關(guān)標準：

八、咨詢過程咨詢階段大致分為：

1.診斷階段;

2.咨詢階段;

3.鞏固與結(jié)束階段。

具體咨詢過程：

第一次咨詢（評估診斷階段），2012年4月4日（星期三）

目的：

1.收集資料、了解基本情況;

2.建立良好咨詢關(guān)系;

3.確定主要問題;

4.澄清咨詢問題.

方法：攝入性會談、觀察了解、心理測驗法

過程：

1.填寫咨詢記錄表，詢問基本情況，介紹咨詢中的有關(guān)事項和規(guī)則;

2.做心理測驗;

3.攝入性談話收集臨床資料，探詢求助者的心理矛盾及改變意愿;

4.將心理測驗結(jié)果反饋給求助者，并做出初步問題分析;

5.確定咨詢目標;

6.指導求助者學會放松技巧。

一般應(yīng)用肌肉放松訓練來對抗焦慮情緒。指導要點：首先學會體驗肌肉緊張與肌肉松弛間在感覺上的差別;然后根據(jù)指導語進行全身各部分肌肉先緊張后松弛的訓練，讓她體驗放松：用輕、柔、愉快的聲調(diào)引導求助者依次練習放松前臂、頭面部、頸、肩、背、胸、腹及下肢，重點強調(diào)面部肌肉放松。直至求助者能主動自如地放松全身肌肉，能在實際生活中運用自如。

7、布置作業(yè)

要求來訪者回家后每天練習一次，每次20-30分鐘，一般6-8次即可學會;最終要求她能在日常生活中主動應(yīng)用。

第二次咨詢，2012年4月11日目的：1、鞏固咨詢效果2、學會放松訓練、建構(gòu)焦慮等級、脫敏治療過程：

1、反饋作業(yè)，求助者已經(jīng)初步學會自己做放松訓練。

2、指導求助者自己建構(gòu)焦慮等級

①非正式考試時。（0）

②朋友們談?wù)撋弦淮卧驴荚嚂r（20）

③父母詢問考試成績時。（40）

④班主任宣布“兩個星期后舉行進行期中考試”時（60）。

⑤走在去期中考試的路上時。（80）

⑥和同學坐在考場，想著不得不進行考試時。（100）

3、通過放松訓練形成松弛反應(yīng)你已經(jīng)掌握了放松方法，現(xiàn)在咱們開始第一步，進入放松狀態(tài)。

師：現(xiàn)在我請你想象一些場面。你要想象得清晰，他們也許會干擾你的放松，如果你感到焦慮，想讓我注意，你隨時可以告訴我。如果你已經(jīng)清楚地想象出一個情境，舉起左手食指讓我知道。

師：首先你想想自己在小校門口等校車，這是一個美麗的黃昏，你看著車來人往?？吹狡嚕孕熊?，行人和交通信號燈，并聽到相應(yīng)的聲音。這個時候你想起來剛才的數(shù)學小測驗（過了幾秒，求助者舉起了她的食指。）

師：好，停止想象?，F(xiàn)在告訴我，你在想象的時候，你的焦慮增加了多少？

生：一點也沒有，很輕松。師：好，現(xiàn)在請把注意力再放回到放松上。繼續(xù)想象與你一同等校車的同學在討論上一次的月考。（20秒后求助者舉起食指）出現(xiàn)焦慮。

師：好，現(xiàn)在停止想象?，F(xiàn)在告訴我你的焦慮是多少？生：20分。師：好，現(xiàn)在咱們繼續(xù)，請把注意力再放回到放松上。現(xiàn)在想象著你的同學們在談?wù)撋弦淮蔚脑驴迹?分鐘后，求助者舉起了她的手指）師：好，現(xiàn)在告訴我，你在想象的時候，你的焦慮增加了多少？

生：這次是0。

師：好。第一級脫敏成功結(jié)束。用同樣的方法，再處理等級表中的第二個等級，即父母詢問考試成績時。用同樣的方法，脫敏繼續(xù)升級，直到最后第五等級，即和同學坐在考場，想著不得不進行考試時。經(jīng)過每周三次，總共六次系統(tǒng)脫敏治療，求助者已不再恐懼面臨的期中考試。

4、咨詢作業(yè)：

1、堅持放松練習，練習在引起焦慮的情景下放松，以克制焦慮。

2、請求助者回憶近一個月的情緒狀況和想法，尤其是對考試想法。

第三次咨詢，2012年4月25日

目的：

1、鞏固咨詢關(guān)系

2、根據(jù)合理情緒療法的基本理論，對求助者問題進行初步分析和診斷。

1、鞏固咨詢關(guān)系

2、根據(jù)合理情緒療法的基本理論，對求助者問題進行初步分析和診斷。

方法：會談法、合理情緒療法

過程：

1、反饋家庭作業(yè)

與來訪者一起分析她的不合理信念。

2、強化求助者對ABC之間關(guān)系的理解。要求求助者，按照下列表格的模式，嘗試把困擾自己的問題表示出來。

誘發(fā)事件A：上次月考沒考好，馬上又要期中考試了

不良情緒C：焦慮、注意力不集中、出汗等

合理信念B：這次再考不好，我就完了，綜合素質(zhì)測評拿不到A，重點高中就沒希望了。

3、布置家庭作業(yè)：

請來訪者結(jié)合日常生活事件，尋找考試焦慮問題的根源是什么。

第四次咨詢，2012年5月8日

目的：

1.加深咨詢關(guān)系。

2.尋找和確認求助者的不合理信念。

3.幫助求助者領(lǐng)悟自己的問題與不合理信念的關(guān)系。

方法：會談法、合理情緒療法

過程：

1.反饋咨詢作業(yè)：

從作業(yè)中了解到今天的情緒困擾主要是糟糕之極等不合理信念所致。

2.進一步評估月考不理想的事和即將到來的期中考試，從深層次挖掘自己的不合理信念。

3.通過交談、啟發(fā)與引導，最后幫助求助者列出與此項問題相關(guān)的不合理信念。

（1）“我以前是‘三好學生，以后也應(yīng)該是‘三好學生”。

（2）“如果這次再考不好，我就完了！”

（3）“再考不好，爸媽會不高興，那樣的話就倒霉透了”

（4）“我應(yīng)該永遠得到同學的青睞老師的喜愛，否則，我從來就沒考慮過否則的情形”

4.布置咨詢作業(yè)：

要求求助者對上述列出的不合理信念進行認真思考，目的是幫助求助者把注意從過分關(guān)注自己的情緒和誘發(fā)事件轉(zhuǎn)移到關(guān)注自己的不合理信念上來，讓求助者領(lǐng)悟到自己的問題與自己的不合理信念的關(guān)系。

第五次咨詢，2012年5月16日

目的：

1.幫助求助者修正或放棄原有不合理信念。

2.幫助求助者建立合理信念，減輕或消除情緒困擾。

方法：會談法、合理情緒療法

過程：

1.反饋咨詢作業(yè)：

求助者對自己的不合理信念進行了認真思考，求助者的情緒反應(yīng)強度降低。

2.針對上述列出的不合理信念經(jīng)與求助者商討與辯論，得出如下合理信念：

（1）我希望今后能成為“三好學生”。

（2）這次考不好，說明這一階段的努力不夠或?qū)W習方法不得當，從失分題目中我找到了彌補的方向，我可以用信心與勇氣挑戰(zhàn)下一次。

（3）每個人都不可能讓別人（包括父母）對自己所有的表現(xiàn)都滿意，都持肯定的態(tài)度。

（4）人的一生中不可能得到所有人的贊許青睞，就像你不可能贊許青睞所有人一樣。

3.要求求助者將原來列出的不合理信念與此項提出的建設(shè)性信念列表一一對比，并進行認真思考。

采用“產(chǎn)婆術(shù)式”的辨論技術(shù)，引導求助者認識自己的不合理信念。

下面是咨詢的片斷

生：如果這次我再考不好，我就完了，父母一定很不高興，真是糟糕透了。

師：你覺得這樣的情況很糟糕是嗎？那我還可以舉出更糟糕的事。

生：還能有比我這更糟糕的狀況嗎？

師：那當然了，你想想看，現(xiàn)在至少你擁有一個健康的身體，而且沒有殘疾，假若你因交通事故失去了身體某一個部分;假若你失去了眼睛、喪失了說話能力，那么你連坐在我對面、看著我說話這樣的事都無法做到。如果是那樣，情況是不是更糟呢？

生：（沉默）這樣看來，我的情況還不算是最糟的……

師：那么，是什么讓你覺得現(xiàn)在的情況糟糕至極呢？

生：我想……可能是我的想法造成的吧！

師：很好，正是因為你消極的想法造成了你現(xiàn)在這種焦慮的心態(tài)，同一件事物，如果咱們換個積極的角度去看，就會是另外的看法了。

生：……（沉默，似有明白了）

求助者把糟糕至極的事件過度夸大到“自己考不好，就完了”、“再考不好，綜合素質(zhì)測評拿不到A，爸媽會不高興，那樣的話就糟糕透了”這些則是不合理的信念。咨詢師幫助求助者與這一不合理信念的辯論，鼓勵求助者體會自己不同的信念對自己情緒和行為產(chǎn)生的不同影響，促使求助者轉(zhuǎn)變信念，代之以合理信念。

4、布置咨詢作業(yè)：

繼續(xù)做放松練習，回憶反思今天的談話內(nèi)容。

第六次咨詢，2012年5月23日

目的：

1、鞏固咨詢效果

2、結(jié)束咨詢

過程：

1、反饋作業(yè)：

在緊張焦慮的時候，已學會自己做放松訓練調(diào)整。以及利用的合理情緒療法來與自己的不合理情緒抗爭。

求助者的情緒問題基本解決，睡眠狀況也得到明顯改善，對自己以后的學習和生活充滿了信心，并為自己制訂了鞏固咨詢效果的計劃。咨詢師希望繼續(xù)強化新的思維方式，并進行了SAS和SCL-90評估，測試顯示正常。至此，本次咨詢?nèi)拷Y(jié)束。

九、咨詢效果評估

1.求助者的評估（自評）：

現(xiàn)在睡眠較好，學習效率提高到原來的水平，對中考充滿信心。

2.社會功能恢復情況（社評）：

已適應(yīng)現(xiàn)在學習，能和以前一樣集中注意力聽課，學習生活正常。

3.求助者周圍人的評估（他評）：

其班主任說：“注意力很集中，上課效率高，在剛剛進行的期中考試中成績優(yōu)異，進步很大”;同桌說：“雷某某，我發(fā)現(xiàn)你現(xiàn)在上課不打瞌睡了，與前幾周不一樣了”;父母說：“看到孩子現(xiàn)在的狀態(tài)，我們放心了，不用那么擔心她學習了”

4.心理測驗的評估（測評）：

SCL90：軀體化1.8抑郁1.4焦慮1.5人際關(guān)系敏感1.4總分148

減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前前總分≥25%為有效

求助者的SAS測驗標準分降到45分，提示焦慮情緒基本消失，心理問題基本得到解決。

5.咨詢師的評估（咨評）：

發(fā)現(xiàn)求助者情緒已基本穩(wěn)定、精神飽滿、改變了錯誤的認知，建立了合理觀念，能以正常心態(tài)投入到學習生活中去，咨詢基本上達到預(yù)期目標。

參考文獻

[1]郭念鋒等，《心理咨詢師（基礎(chǔ)知識）》，民族出版社，2005年7月第1版;

[2]郭念鋒等，《心理咨詢師（操作技能三級）》，民族出版社，2005年7月第1版;

[3]郭念鋒等，《心理咨詢師（操作技能二級）》（2012修訂版），民族出版社，2012年7月第2版;