魏海濤　董樂樂　柳茂林　田文平

[摘要] 持久、穩(wěn)定的血管通路是慢性腎功能衰竭患者維持血液透析、延續(xù)生命的首要條件。自1966年動靜脈內(nèi)瘺制作成功后，這項技術(shù)被廣泛應(yīng)用于血液透析，并在短短幾十年間取得了長足進步。隨著手術(shù)部位、吻合技術(shù)、吻合形式和血管取材的不斷改進，其術(shù)后并發(fā)癥大大降低，血管通路的安全性和穩(wěn)定性逐步提高。目前，動靜脈內(nèi)瘺已成為慢性腎衰患者維持長期血液透析的“生命線”。本文總結(jié)國內(nèi)外動靜脈內(nèi)瘺的制作方法及經(jīng)驗體會，闡述如下。

[關(guān)鍵詞] 動靜脈內(nèi)瘺；血液透析；血管吻合

[中圖分類號] R654.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）34-0157-04

自體動靜脈內(nèi)瘺即通過顯微外科手術(shù)將自體靜脈與動脈吻合形成內(nèi)瘺而滿足慢性腎功能衰竭患者（CRF）維持長期血液透析的一種血管通路。其制作方法種類繁多，如橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺、尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、肱動脈-頭靜脈內(nèi)瘺、腘動脈-大隱靜脈內(nèi)瘺等。其中橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺又稱標準內(nèi)瘺，因其解剖位置表淺、手術(shù)操作簡單等眾多優(yōu)點一直受到臨床工作者的青睞。近年來，隨著現(xiàn)代顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，動靜脈內(nèi)瘺從手術(shù)部位到吻合方法得到全面改進，不但提高了內(nèi)瘺血流量的穩(wěn)定性，還有效地減少了術(shù)后并發(fā)癥。本文將國內(nèi)外動靜脈內(nèi)瘺的制作方法及其優(yōu)缺點加以總結(jié)，闡述如下。

1 內(nèi)瘺部位

1.1橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺

1966年傳統(tǒng)Cimino瘺誕生，后又稱為標準內(nèi)瘺[1]。手術(shù)在腕橫紋近側(cè)2～3 cm處，將橈動脈和頭靜脈于皮下吻合，建立動靜脈內(nèi)瘺。因其血管解剖表淺，手術(shù)操作簡單，被認為是永久性血管通路的基本模型。據(jù)文獻報道，目前全球95%的尿毒癥患者使用橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺進行血液透析[2]。1977年，Harder等人首次將標準內(nèi)瘺的部位改進為手鼻咽窩部，即鼻咽窩內(nèi)瘺[3]。Windus[4]詳細介紹了應(yīng)用鼻咽窩部建立動靜脈內(nèi)瘺的方法，并進行維持性血液透析，發(fā)現(xiàn)患者的并發(fā)癥少，使用最長時間可達5年。此后，眾多臨床工作者通過大量病例隨訪，證實鼻咽窩內(nèi)瘺較傳統(tǒng)Cimino瘺具有以下優(yōu)點：①橈動脈與頭靜脈在鼻咽窩部位置靠近，易于吻合；②內(nèi)瘺位于上肢最遠端，增加了血管穿刺長度，即使內(nèi)瘺閉塞，也可增加重建內(nèi)瘺的手術(shù)部位；③不易發(fā)生竊血綜合征和腫脹手綜合征，動脈瘤發(fā)生率低；④手術(shù)部位離心臟較遠，對心臟功能影響較?。虎萜茐难苌?，保持了橈動脈的連續(xù)性；⑥手術(shù)切口順皮紋方向，不影響美觀。鼻咽窩內(nèi)瘺作為Cimino瘺的改進術(shù)式得到推廣，但仍有其自身缺點。如鼻咽窩區(qū)橈動脈位置較深，分離解剖時，一旦破裂出血，不易止血，且容易損傷伴行靜脈；部分患者頭靜脈在鼻咽窩處主干口徑較細，不利于內(nèi)瘺的充分擴張。在橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺位置的選擇上，多數(shù)學(xué)者認為腕部與鼻咽窩部內(nèi)瘺遠期通暢率無顯著差異，而后者減少了術(shù)后并發(fā)癥，增加了血管使用長度，是制作透析用血管內(nèi)瘺的首選術(shù)式。但國內(nèi)陳忠等[5]卻持不同觀點，他們認為兩種部位內(nèi)瘺手術(shù)一次成功率無統(tǒng)計學(xué)差異，而瘺管半年隨訪通暢率上腕部組高于鼻咽窩組，長期使用支持腕部手術(shù)，尤其對于血管較細的女性患者更為適用。沈東波等[6]則認為Cimino瘺遠期通暢率低于鼻咽窩瘺，可能是因為前者穿刺部位相對狹小，反復(fù)穿刺同一部位引起血管損傷導(dǎo)致瘺管閉塞及動脈瘤形成所致?？傊?，橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)應(yīng)結(jié)合患者自身血管條件、心功能情況和術(shù)前超聲檢查，選擇最佳造瘺部位，盡量滿足透析流量要求，同時減少并發(fā)癥。

1.2 其它自體動靜脈內(nèi)瘺

術(shù)前血管檢查不具備建立橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺條件的患者，如頭靜脈細小、分支過多或無主干，壓迫橈動脈證實手部嚴重供血不足或血管有外傷史，均可采取其他自體動靜脈內(nèi)瘺代替。最常見的上臂內(nèi)瘺有尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、肱動脈-頭靜脈內(nèi)瘺。貴要靜脈平時穿刺較少，保護完好，在橈側(cè)內(nèi)瘺失敗后，可選擇此部位與尺動脈重建。注意術(shù)前仔細檢查手的供血情況，避免出現(xiàn)雙側(cè)動脈閉塞引起手缺血，甚至壞疽。盧燕雯等[7]對肱動脈-頭靜脈內(nèi)瘺的生存率及并發(fā)癥分析比較，認為此方法使用壽命長、并發(fā)癥少，但應(yīng)控制吻合口口徑，防止過大引起心臟前負荷增加。陸石等[8]報道將貴要靜脈轉(zhuǎn)位與肱動脈吻合取得良好療效，適用于頭靜脈、橈動脈病變再利用困難的患者；并且指出，在腕部制作初級內(nèi)瘺是第一考慮，第二則選擇前臂轉(zhuǎn)位血管內(nèi)瘺，第三是肘窩內(nèi)瘺和上臂內(nèi)瘺，以保證近心端主干血管的完整性和盡可能長的穿刺預(yù)備血管。下肢動靜脈內(nèi)瘺的制作常應(yīng)用位置表淺、口徑較粗的大隱靜脈，與腘動脈、脛后動脈或足背動脈吻合。陳斌等[9]報道下肢腘動脈-大隱靜脈內(nèi)瘺術(shù)一般不會造成遠端肢體缺血，但對于有下肢動脈狹窄或靜脈曲張的老年患者慎用[10]。下肢動靜脈內(nèi)瘺較上肢操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，一般不作為首選的手術(shù)方法。

2 縫合技術(shù)

上世紀70年代顯微外科技術(shù)應(yīng)用于制作動靜脈內(nèi)瘺，進一步提高了內(nèi)瘺的吻合質(zhì)量，減少了并發(fā)癥，確保了手術(shù)成功率。1999年鐘偉強等[11]利用顯微外科技術(shù)將吻合口口徑控制在5 mm左右，獲得了滿意的透析血流量，且避免了心衰產(chǎn)生。目前常用的顯微吻合方法有以下幾種：間斷縫合、連續(xù)縫合、套入式縫合、鈦輪釘縫合和梯形對稱二等分葉縫合。黃有華等[12]提出：間斷縫合手術(shù)操作方便，通暢率高，對18歲以下患者和端端者吻合適用，可以防止吻合口狹窄；而連續(xù)縫合可有效限制吻合口過度擴張，避免出現(xiàn)前臂靜脈怒張，適用于端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合。豐文貴等[13]在此基礎(chǔ)上利用連續(xù)鎖邊縫合造瘺，減少了吻合口漏血，避免了靜脈壁褶皺，適用于動脈血管硬化及動靜脈口徑差異大、靜脈血管纖細等血管條件差的患者。套入式縫合有兩種方法，一種是直接套入法，將動脈外膜剝離2～3 mm后，直接插入靜脈管腔，等邊三針固定；另一種是2針套接法，將靜脈縱行切開約3 mm，動脈端直接套入2針固定。兩種方法皆減少了縫合針數(shù)，對血管損傷輕，且吻合口厚度相應(yīng)增加，降低了動脈瘤的發(fā)生率。但兩種方法在固定血管時對顯微外科技術(shù)要求較高，不易在基層醫(yī)院推廣。梯形對稱二等分葉縫合[13]，是在血管吻合口壁0度和180度各減去一個等腰三角形，使管壁呈對稱梯形分葉。該方法的優(yōu)勢在于血管分葉后，吻合時可提拉管壁，有利于進針及吻合口管壁外翻，內(nèi)膜平整對合，提高通暢率。鈦輪釘代替常規(guī)縫合法是近年比較流行的內(nèi)瘺成形術(shù)，本法不需要縫合，血管內(nèi)膜面接觸良好，并可利用輪釘適度調(diào)節(jié)吻合口大小，取得滿意的血流量；但此法只適用于端端吻合，當血管較細、內(nèi)徑小于輪釘內(nèi)徑時，血管壁易造成撕裂或損傷。各種縫合方法為動靜脈造瘺提供了多種選擇，各有利弊，對血管的要求和操作醫(yī)生顯微外科技術(shù)的要求也不盡相同，所以在吻合血管的時候，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者和自身因素，盡量選取最成熟、安全、經(jīng)濟的縫合方法。endprint

3 吻合方式及口徑

3.1 端端吻合法

即直接將動脈（A）、靜脈（V）兩斷端吻合。以鼻咽窩內(nèi)瘺為例又分為3種形式：橈A近-頭V近型，橈A遠-頭V近型，橈A近-頭V遠型。橈A近-頭V近型是結(jié)扎橈動脈、頭靜脈遠斷端，近斷端“U”吻合于皮下，血流直接由橈動脈近心端射入頭靜脈回心。其優(yōu)點為：動靜脈相距較遠時也可吻合，不會發(fā)生竊血綜合征。缺點是：吻合口口徑受原始血管口徑限制，過小引起血流量不足，內(nèi)瘺失去有效透析功能；過大則增大心臟前負荷，易誘發(fā)心衰；另外，手部橈動脈供血完全喪失，若尺動脈不能代償，易發(fā)生遠端肢體缺血。王成付等[14]報道了橈A遠-頭V近型鼻咽窩內(nèi)瘺的制作方法，手術(shù)將橈動脈近端、頭靜脈遠端結(jié)扎（保留橈動脈淺支），端端吻合橈動脈遠端與頭靜脈近端，血液通過尺動脈掌弓反流經(jīng)橈動脈遠端射入頭靜脈回心。這種吻合方式血管走向平順，避免了因大角度反轉(zhuǎn)成角和剪切力作用而引起的吻合口內(nèi)膜損傷；有效地利用掌弓反流，提供適宜血流量，控制心功能衰竭的發(fā)生；保留了橈淺支，最大限度地保持了橈動脈的連續(xù)性。但該術(shù)式應(yīng)用亦有其局限性，若橈、尺動脈在腕掌部交通支口徑細小，或掌弓不通暢，則可能引起透析血流量不足。因此，術(shù)前Allen試驗，術(shù)中觀察橈遠端動脈射血情況十分必要。橈A近-頭V遠型是由繆興文等[15]于1997年首次應(yīng)用于臨床的鼻咽窩內(nèi)瘺術(shù)，辦法是將橈動脈近端與頭靜脈遠端吻合，血液由橈動脈近端高壓射入頭靜脈遠端，使手背靜脈擴張，達到動脈化，并通過側(cè)支回心。優(yōu)點是：穿刺血管范圍及長度增加，并保留了完整的頭靜脈近端，如內(nèi)瘺失功，可改作其他形式的動靜脈瘺；吻合血管平順，且不會引起竊血綜合征。缺點是：患者出現(xiàn)手背靜脈擴張，手指腫脹，甚至瘀血，心理壓力較大，不宜常規(guī)采用，僅限于頭靜脈近端閉塞的情況下。

端端吻合的三種術(shù)式吻合簡單，不成角，但不能人為改變吻合口徑，當動靜脈口徑相差較懸殊時不宜采用。

3.2 端側(cè)吻合

將動脈做梭形切口，與靜脈近斷端吻合。此方法的最大優(yōu)勢是可調(diào)節(jié)吻合口口徑，獲得適宜的血流量。國外Wong等[16]認為手術(shù)血管口徑≤1.6 mm時內(nèi)瘺的失敗率較高。國內(nèi)楊為民等[17]提出吻合口徑達到0.5 cm時，內(nèi)瘺血流量可滿足透析要求。在端側(cè)吻合時，如靜脈管徑較小，可選擇靜脈端側(cè)切，其斜面與動脈切口吻合，即能有效地增加吻合口口徑，達到透析血流量。趙軍等[18]應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管在吻合前擴張血管也取得了滿意療效。需注意的是如果吻合口徑過大，易誘發(fā)心功能衰竭。一般認為吻合口徑3～4 mm、血流量達到（600～700）mL/min為佳[19]。鼻咽窩內(nèi)瘺端側(cè)吻合法保持了橈動脈的完整性，不影響以后使用尺動脈行內(nèi)瘺術(shù)，但靜脈與動脈吻合后成直角或銳角，易扭曲受壓，造成內(nèi)瘺閉塞或血流量不足，仍是臨床尚待解決的問題。

3.3 側(cè)側(cè)吻合

在兩條相鄰動、靜脈壁做縱行切口，壁與壁之間吻合成瘺。該方法完全保留了動靜脈的原始解剖走行，動脈血經(jīng)“X”型吻合口射入靜脈遠、近端回心，透析時可選擇靜脈遠、近端分別進行，增加了血管穿刺長度。另外，術(shù)者可根據(jù)血管條件改變吻合口大小，以達到調(diào)節(jié)血流量的目的。側(cè)側(cè)吻合需要動、靜脈走行位置靠近方可實施，且手術(shù)操作難度較大，需要嚴格控制吻合口的大小，防止竊血綜合征、手背靜脈怒張和心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。

以上三種吻合方式各有優(yōu)勢，臨床醫(yī)生常根據(jù)患者血管條件選擇最佳術(shù)式，如動靜脈的直徑、彈性、內(nèi)膜增生情況、痙攣因素及解剖比鄰關(guān)系等。

4 移植血管材料

4.1 生物性材料

生物性血管包括自體血管和異體血管兩類。自體血管移植通常選用彈性較好、內(nèi)徑≥4.0 mm的大隱靜脈，與上肢肱動脈-頭靜脈或肱動脈-貴要靜脈成“U”型袢式吻合。鐘偉強[20]認為自體大隱靜脈移植具有無抗原性、植入后組織反應(yīng)小、感染率低、自發(fā)破裂及嚴重異物反應(yīng)少等優(yōu)點，但血管口徑受限，成熟時間與自體動靜脈內(nèi)瘺相似，需要4～6周方可穩(wěn)定使用，長期通暢率低。異體血管移植選材有牛頸動脈和人尸動脈。1975年Hutchin[21]曾報道利用牛頸動脈移植制作動靜脈內(nèi)瘺，后來因局部糜爛、感染和假性動脈瘤發(fā)生率很高，目前已很少應(yīng)用。人尸動脈一般取自無傳染病、惡性腫瘤及嚴重動脈粥樣硬化的新鮮尸體，經(jīng)洗滌、脫水、固定后可用于移植血管造瘺。尸體動脈在管壁厚度、彈性方面很接近患者自身血管，成熟時間短、易穿刺，且取材不受口徑限制，價格低廉，已成為移植血管內(nèi)瘺的重要材料；其缺點是仍有組織排斥反應(yīng)和較高的感染率，易形成假性動脈瘤和吻合口狹窄。

4.2 非生物性材料

聚四氟乙烯（PTFE）人工血管自Soyer等1972年首次報告臨床應(yīng)用后，近年來已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用[22]，并獲得良好的遠期療效。該材料具有較高的負電荷，不易發(fā)生腔內(nèi)凝血，與人體組織相容性好，對人體無副作用，并能成為人體組織的一部分，是體內(nèi)保持持久強度的血管代用品。另外，PTFE亦有不易發(fā)生扭曲狹窄、塌陷及假性動脈瘤的優(yōu)點。1993年美國新透析人群中PTFE透析通路占73%[23]，但大多數(shù)患者為老年人，自身血管硬化明顯，手術(shù)時操作難度較高，且材料價格昂貴。因此，手術(shù)適應(yīng)證的選擇尤其重要。PTFE移植后最常見的并發(fā)癥是感染和血栓形成。Zibari等[24]研究證明聚四氟乙烯人造血管搭橋術(shù)后感染率為26%，國內(nèi)報道為5%～20%不等。Hodges等[25]報道451例次PTFE人造血管1年通暢率為41%，多為血栓引起的管腔閉塞。一般認為早期血栓多與手術(shù)操作有關(guān)，而晚期血栓多與穿刺不當和患者自身血液狀態(tài)改變有關(guān)。

1997年美國國家腎臟病基金會透析質(zhì)量評估（NKF-DOQI）指出，理想的血管通路標準是：能提供足夠的血流量，長期通暢，感染、血栓等并發(fā)癥少，并建議盡量使用自身動靜脈建立內(nèi)瘺以提高患者的生存質(zhì)量和生存率[26]。一旦有以下情況出現(xiàn)則需行血管移植內(nèi)瘺術(shù)：①血管內(nèi)瘺感染或血栓形成，自身血管無法再利用。②自身血管條件差，行自體動靜脈內(nèi)瘺較為困難，或勉強建立后達不到足夠血流量。③血管解剖位置異常，擬行吻合的動靜脈相距較遠。④自體內(nèi)瘺假性動脈瘤形成。如上所述，可供選擇的移植血管有生物性和非生物性兩種，臨床上常綜合考慮患者的年齡、經(jīng)濟狀況、醫(yī)院技術(shù)設(shè)備條件及血管條件采用最適材料，盡可能保證遠期通暢率。endprint

5 結(jié)語

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和血管材料的更新，越來越多的尿毒癥患者可獲得比較穩(wěn)定、可靠的透析用血管通路。目前，鼻咽窩內(nèi)瘺已被公認為是長期血液透析患者的最佳內(nèi)瘺形式。然而我國人口老齡化趨勢日益明顯，血管硬化、內(nèi)膜增生的患者比例升高，手術(shù)難度增大，尚無一種適應(yīng)證更為廣泛、安全可靠的內(nèi)瘺模式供臨床使用。同時動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥也愈來愈多，血栓形成造成血管通路閉塞仍然是透析工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)。本文綜述了近幾十年制作動靜脈內(nèi)瘺各種方法及應(yīng)用現(xiàn)狀，闡述了部分國內(nèi)外專家學(xué)者的觀點，希望能為臨床動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的改進提供參考。

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（收稿日期：2014-10-08）endprint