李兆東+陸曉靜+楊淑艷+李泓

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)莫西沙星、阿米卡星、對(duì)氨基水楊酸異煙肼、丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、克拉霉素聯(lián)合治療耐多藥肺結(jié)核的近期療效。 方法 34例耐多藥肺結(jié)核患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組予不同的化療方案治療。 結(jié)果 經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療，治療組的痰菌陰轉(zhuǎn)情況為88.8%，病灶吸收情況為72.2%，癥狀改善情況為87.5%。對(duì)照組的痰菌陰轉(zhuǎn)情況為62.5%，病灶吸收情況為56.2%，癥狀改善情況為50.0%。治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 莫西沙星、阿米卡星、對(duì)氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、克拉霉素聯(lián)合治療耐多藥肺結(jié)核方案優(yōu)于卷曲霉素、左氧氟沙星、對(duì)氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合治療耐多藥肺結(jié)核方案。

[關(guān)鍵詞] 耐多藥肺結(jié)核；莫西沙星；阿米卡星；克拉霉素；病例對(duì)照研究

[中圖分類(lèi)號(hào)] R521 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）34-0058-03

耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）是近二十多年來(lái)受到廣泛重視的問(wèn)題，耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）是指對(duì)2種以上抗結(jié)核藥物至少包括同時(shí)對(duì)異煙肼（H）、利福平（R）耐藥的結(jié)核病。耐多藥結(jié)核病治愈率低，病人的耐受性差，復(fù)發(fā)率高，并且是原發(fā)性耐多藥結(jié)核病的傳染源。我國(guó)是結(jié)核病疫情和耐多藥高發(fā)的國(guó)家，2009年全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，初治肺結(jié)核耐多藥率為5.7%，復(fù)治肺結(jié)核耐多藥率為25.6%，據(jù)此估計(jì)我國(guó)每年新發(fā)耐多藥患者約10萬(wàn)例[1]。特別是耐多藥結(jié)核病治療失敗會(huì)導(dǎo)致對(duì)二線(xiàn)結(jié)核藥中的任何一種注射劑和任何氟喹諾酮類(lèi)藥物產(chǎn)生耐藥，即廣泛耐藥結(jié)核?。╔DM-TB）[2]，此類(lèi)結(jié)核病治療更困難，將成為結(jié)核病控制中的“老大難”問(wèn)題[3]，因此，有效控制耐多藥結(jié)核病是結(jié)核病控制面對(duì)的迫切問(wèn)題。本文現(xiàn)將我院自2010年收治的確診耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）患者34例，隨機(jī)分為2組，通過(guò)不同藥物治療對(duì)患者的癥狀、1個(gè)月末、3個(gè)月末、6個(gè)月末時(shí)痰菌、病灶、空洞的改善情況，并分析莫西沙星、阿米卡星、對(duì)氨基水楊酸異煙肼、丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、克拉霉素聯(lián)合治療耐多藥肺結(jié)核的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年6月～2013年6月就診于我院的耐多藥結(jié)核病34例（包括原發(fā)性耐多藥7例和繼發(fā)性耐多藥27例），男20例，女14例。年齡19～71歲，中位年齡48.6歲，體重50 kg以上，無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎及塵肺、精神病史，非妊娠。患者血常規(guī)、肝功、腎功能指標(biāo)正常。治療費(fèi)用充足，肺結(jié)核治療史5個(gè)月～3 年6個(gè)月。所有病例均多次、反復(fù)使用過(guò)一、二線(xiàn)抗結(jié)核治療。所有病例均有大小不等的單發(fā)或多發(fā)空洞?；颊哂谥委熐靶刑到Y(jié)核菌培養(yǎng)及耐藥測(cè)定。其中只耐HR病例24例，耐HR兩種藥以上病例10例。于治療后1個(gè)月、3個(gè)月、治療后6個(gè)月接受肺CT檢查，痰結(jié)核菌培養(yǎng)及耐藥測(cè)定。

1.2 方法

34例患者隨機(jī)分為治療組18例（包括原發(fā)性耐多藥4例和繼發(fā)性耐多藥14例）。化療方案：3個(gè)月：莫西沙星+阿米卡星+對(duì)氨基水楊酸異煙肼+丙硫異煙胺+吡嗪酰胺+克拉霉素/3個(gè)月：莫西沙星+對(duì)氨基水楊酸異煙肼+丙硫異煙胺+吡嗪酰胺+克拉霉素/12個(gè)月：對(duì)氨基水楊酸異煙肼+丙硫異煙胺+吡嗪酰胺+克拉霉素（阿米卡星0.2 g，日2次，肌注；莫西沙星 0.4 g，日1次，口服；對(duì)氨基水楊酸異煙肼 0.3 g，日3次，口服；丙硫異煙胺0.2 g，日3次，口服；吡嗪酰胺1.5 g，日1次，口服；克拉霉素0.5 g，日2次，口服），莫西沙星（Bayer phama AG企業(yè)生產(chǎn)，進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)H20130292）、阿米卡星（山東方明藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021030）、克拉霉素（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031041）、對(duì)氨基水楊酸異煙肼（重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50022019）、丙硫異煙胺（遼寧倍奇藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10983134）、吡嗪酰胺（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022352）；對(duì)照組16例（包括原發(fā)性耐多藥3例和繼發(fā)性耐多藥13例）。化療方案：6個(gè)月：卷曲霉素+左氧氟沙星+對(duì)氨基水楊酸異煙肼+丙硫異煙胺+吡嗪酰胺+阿莫西林克拉維酸/6個(gè)月：左氧氟沙星+對(duì)氨基水楊酸異煙肼+丙硫異煙胺+吡嗪酰胺+阿莫西林克拉維酸/12個(gè)月：對(duì)氨基水楊酸異煙肼+丙硫異煙胺+吡嗪酰胺+阿莫西林克拉維酸（卷曲霉素0.75 g，日1次，靜滴；左氧氟沙星 0.4 g，日1次，口服；對(duì)氨基水楊酸異煙肼 0.3 g，日3次，口服；丙硫異煙胺0.2 g，日3次，口服；吡嗪酰胺1.5 g，日1次，口服；阿莫西林克拉維酸 0.375 g， 日3次，口服。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]

1）耐多藥結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)：是指對(duì)2種以上抗結(jié)核藥物至少包括同時(shí)對(duì)異煙肼（H）、利福平（R）耐藥的結(jié)核病。2）結(jié)核分枝桿菌耐藥性測(cè)定：應(yīng)用改良羅氏培養(yǎng)基，按《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]。3）細(xì)菌學(xué)：以檢查當(dāng)月痰結(jié)核菌涂片*3次及痰結(jié)核菌培養(yǎng)均陰性為陰轉(zhuǎn)。4）肺CT表現(xiàn)：病變范圍以所有病灶相加占肺野數(shù)計(jì)算[5]。病灶：統(tǒng)計(jì)病灶有效吸收、顯著吸收（病灶吸收面積≥原病灶1/2）及吸收（病灶吸收面積<原病灶1/2）?？斩矗航y(tǒng)計(jì)閉合（空洞閉合或阻塞閉合）及縮小（空洞縮小≥原空洞直徑1/2）[6]。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用精確概率法檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的強(qiáng)化期治療，對(duì)痰菌陰轉(zhuǎn)情況、病灶吸收情況、癥狀改善情況進(jìn)行對(duì)比；治療組的痰菌陰轉(zhuǎn)情況第1個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)6例（33.3%）、第3個(gè)月末13例（72.2%）、第6個(gè)月末16例（88.8%）；病灶吸收情況第1個(gè)月末病灶吸收好轉(zhuǎn)4例（22.2%）、第3個(gè)月末好轉(zhuǎn)9例（50.0%）、第6個(gè)月末好轉(zhuǎn)13例（72.2%）；癥狀改善情況第1個(gè)月末癥狀改善5例（27.7%）、第3個(gè)月末10例（55.5%）、第6個(gè)月末14例（87.5%）。對(duì)照組的痰菌陰轉(zhuǎn)情況第1個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)2例（12.5%）、第3個(gè)月末7例（43.7%）、第6個(gè)月末10例（62.5%）；病灶吸收情況第1個(gè)月末病灶吸收1例（6.2%）、第3個(gè)月末4例（25.0%）、第6個(gè)月末9例（56.2%），癥狀改善情況第1個(gè)月末癥狀改善1例（6.2%）、第3個(gè)月末5例（31.2%）、第6個(gè)月末8例（50.0%）。兩組患者通過(guò)強(qiáng)化期治療后對(duì)比，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明莫西沙星、阿米卡星、克拉霉素聯(lián)合抗結(jié)核治療時(shí)其相互協(xié)調(diào)作用增強(qiáng)，使組織、器官的血藥濃度增加，增強(qiáng)它們的殺菌作用。治療組的藥物組合方案優(yōu)于對(duì)照組藥物組合方案。痰菌陰轉(zhuǎn)情況見(jiàn)表1。病灶吸收情況見(jiàn)表2。癥狀改善情況見(jiàn)表3。endprint

3 討論

20世紀(jì)80年代以來(lái)，含利福平和異煙肼的短程化療方案廣泛推行，全球結(jié)核病化療工作取得了重大進(jìn)展。但隨之產(chǎn)生的一個(gè)重要問(wèn)題，同時(shí)耐利福平和異煙肼的耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）的流行，對(duì)結(jié)核病控制規(guī)劃的實(shí)現(xiàn)構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[7]。結(jié)核分支桿菌耐藥性問(wèn)題日趨嚴(yán)重，已成為結(jié)核病控制的三大難題之一[8]。加之近年來(lái)AIDS/HIV的流行，使得耐多藥結(jié)核病更加難以控制[9]。耐多藥結(jié)核病治療需多種敏感藥物相組合，且不良反應(yīng)大，價(jià)格貴，甚至部分耐多藥結(jié)核患者因無(wú)法組合有效的治療方案而被動(dòng)等待。

耐多藥化療原則：應(yīng)以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為指導(dǎo)，根據(jù)患者既往用藥史，選擇含3種或4～5種以上敏感藥物組成新方案，強(qiáng)化期3～6個(gè)月，其中需包括一種注射劑，鞏固期18個(gè)月，總療程24個(gè)月。注意選擇新藥、敏感藥，藥物品種需達(dá)5～6種。在對(duì)每一類(lèi)別藥物進(jìn)行挑選時(shí)，需注意選擇級(jí)別較高的藥物。

氟喹諾酮類(lèi)藥物與其他抗結(jié)核藥物無(wú)交叉耐藥性。莫西沙星因附加的甲基側(cè)鏈而增加抗菌活性，對(duì)結(jié)核分支桿菌的最低殺菌濃度為0.25 μg/mL。到目前為止，莫西沙星是氟喹諾酮類(lèi)抗結(jié)核分支桿菌活性最強(qiáng)的藥物，是左氧氟沙星的2倍。

阿米卡星在試管中對(duì)結(jié)核分枝桿菌是一種高效的殺菌藥，比鏈霉素強(qiáng)23～40倍，比卡那霉素強(qiáng)17倍，與其他非氨基糖苷類(lèi)抗結(jié)核藥無(wú)交叉耐藥。對(duì)大多數(shù)結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度（MIC）約為（4～8）μg/mL。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）介紹肌注與靜滴的劑量均為15 mg/kg，并將阿米卡星列入治療耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）的主要藥物中[10]。

克拉霉素是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物紅霉素的衍生物，它的抗分枝桿菌作用比紅霉素強(qiáng)，而胃腸道刺激的毒副反應(yīng)則較紅霉素大大減少，抗菌機(jī)制是與細(xì)胞內(nèi)核蛋白體的5OS亞基呈可逆性結(jié)合，干擾細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成。特點(diǎn)是在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，口服易吸收，組織滲透性好，在組織和細(xì)胞中的濃度遠(yuǎn)高于血中濃度，有中等長(zhǎng)的半衰期，與其他抗結(jié)核藥物之間無(wú)交叉耐藥。

以上34例耐多藥肺結(jié)核患者治療效果初步證實(shí)，治療組與對(duì)照組有明顯差異，說(shuō)明莫西沙星、阿米卡星、對(duì)氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、克拉霉素治療耐多藥肺結(jié)核優(yōu)于卷曲霉素、左氧氟沙星、對(duì)氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、阿莫西林克拉維酸治療耐多藥肺結(jié)核。

在治療過(guò)程中所有病例均行保肝治療、保腎治療、免疫及營(yíng)養(yǎng)支持治療，但部分病例出現(xiàn)藥物性肝損害、白細(xì)胞減少癥、離子紊亂等，經(jīng)對(duì)癥治療恢復(fù)，對(duì)治療及療效觀(guān)察無(wú)明顯影響。本文僅提供了近期療效，當(dāng)需繼續(xù)觀(guān)察。

另外，本文作者在長(zhǎng)期的實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，由于大量藥物組成的長(zhǎng)療程治療方案，出現(xiàn)低治療效果，高治療費(fèi)用，高毒性反應(yīng)和高耐藥性等可能導(dǎo)致耐多藥結(jié)核病患者治療依從性困難，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。因此，耐多藥結(jié)核病患者更容易發(fā)生治療依從性不佳，導(dǎo)致治療中斷。建議提高耐多藥結(jié)核病治療依從性策略，主要包括以患者為中心的疾病宣教，DOTS-Plus社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持，情感支持，藥物不良反應(yīng)管理及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。當(dāng)有足夠的支持措施和很好的依從性時(shí)，耐多藥結(jié)核病的治療可以取得成功[12]。故培養(yǎng)耐多藥結(jié)核病患者治療依從性，強(qiáng)調(diào)保肝治療、保腎治療、免疫治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性，減少中斷治療，及時(shí)監(jiān)測(cè)和處理不良反應(yīng)，可以提高耐多藥結(jié)核病治療成功率，所以，對(duì)耐多藥結(jié)核病進(jìn)行合理化、規(guī)范化治療和督導(dǎo)管理，能盡快控制感染，最大限度減少耐多藥肺結(jié)核的傳播，降低耐多藥肺結(jié)核的發(fā)病率，最終達(dá)到遏制耐多藥肺結(jié)核的目的。

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[2] 耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議，關(guān)于結(jié)核病控制和患者治療的北京“行動(dòng)倡議”——共同應(yīng)對(duì)全球耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病的流行[J]. 中國(guó)防癆雜志，2009，5：253-254.

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（收稿日期：2014-08-11）endprint

3 討論

20世紀(jì)80年代以來(lái)，含利福平和異煙肼的短程化療方案廣泛推行，全球結(jié)核病化療工作取得了重大進(jìn)展。但隨之產(chǎn)生的一個(gè)重要問(wèn)題，同時(shí)耐利福平和異煙肼的耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）的流行，對(duì)結(jié)核病控制規(guī)劃的實(shí)現(xiàn)構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[7]。結(jié)核分支桿菌耐藥性問(wèn)題日趨嚴(yán)重，已成為結(jié)核病控制的三大難題之一[8]。加之近年來(lái)AIDS/HIV的流行，使得耐多藥結(jié)核病更加難以控制[9]。耐多藥結(jié)核病治療需多種敏感藥物相組合，且不良反應(yīng)大，價(jià)格貴，甚至部分耐多藥結(jié)核患者因無(wú)法組合有效的治療方案而被動(dòng)等待。

耐多藥化療原則：應(yīng)以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為指導(dǎo)，根據(jù)患者既往用藥史，選擇含3種或4～5種以上敏感藥物組成新方案，強(qiáng)化期3～6個(gè)月，其中需包括一種注射劑，鞏固期18個(gè)月，總療程24個(gè)月。注意選擇新藥、敏感藥，藥物品種需達(dá)5～6種。在對(duì)每一類(lèi)別藥物進(jìn)行挑選時(shí)，需注意選擇級(jí)別較高的藥物。

氟喹諾酮類(lèi)藥物與其他抗結(jié)核藥物無(wú)交叉耐藥性。莫西沙星因附加的甲基側(cè)鏈而增加抗菌活性，對(duì)結(jié)核分支桿菌的最低殺菌濃度為0.25 μg/mL。到目前為止，莫西沙星是氟喹諾酮類(lèi)抗結(jié)核分支桿菌活性最強(qiáng)的藥物，是左氧氟沙星的2倍。

阿米卡星在試管中對(duì)結(jié)核分枝桿菌是一種高效的殺菌藥，比鏈霉素強(qiáng)23～40倍，比卡那霉素強(qiáng)17倍，與其他非氨基糖苷類(lèi)抗結(jié)核藥無(wú)交叉耐藥。對(duì)大多數(shù)結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度（MIC）約為（4～8）μg/mL。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）介紹肌注與靜滴的劑量均為15 mg/kg，并將阿米卡星列入治療耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）的主要藥物中[10]。

克拉霉素是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物紅霉素的衍生物，它的抗分枝桿菌作用比紅霉素強(qiáng)，而胃腸道刺激的毒副反應(yīng)則較紅霉素大大減少，抗菌機(jī)制是與細(xì)胞內(nèi)核蛋白體的5OS亞基呈可逆性結(jié)合，干擾細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成。特點(diǎn)是在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，口服易吸收，組織滲透性好，在組織和細(xì)胞中的濃度遠(yuǎn)高于血中濃度，有中等長(zhǎng)的半衰期，與其他抗結(jié)核藥物之間無(wú)交叉耐藥。

以上34例耐多藥肺結(jié)核患者治療效果初步證實(shí)，治療組與對(duì)照組有明顯差異，說(shuō)明莫西沙星、阿米卡星、對(duì)氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、克拉霉素治療耐多藥肺結(jié)核優(yōu)于卷曲霉素、左氧氟沙星、對(duì)氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、阿莫西林克拉維酸治療耐多藥肺結(jié)核。

在治療過(guò)程中所有病例均行保肝治療、保腎治療、免疫及營(yíng)養(yǎng)支持治療，但部分病例出現(xiàn)藥物性肝損害、白細(xì)胞減少癥、離子紊亂等，經(jīng)對(duì)癥治療恢復(fù)，對(duì)治療及療效觀(guān)察無(wú)明顯影響。本文僅提供了近期療效，當(dāng)需繼續(xù)觀(guān)察。

另外，本文作者在長(zhǎng)期的實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，由于大量藥物組成的長(zhǎng)療程治療方案，出現(xiàn)低治療效果，高治療費(fèi)用，高毒性反應(yīng)和高耐藥性等可能導(dǎo)致耐多藥結(jié)核病患者治療依從性困難，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。因此，耐多藥結(jié)核病患者更容易發(fā)生治療依從性不佳，導(dǎo)致治療中斷。建議提高耐多藥結(jié)核病治療依從性策略，主要包括以患者為中心的疾病宣教，DOTS-Plus社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持，情感支持，藥物不良反應(yīng)管理及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。當(dāng)有足夠的支持措施和很好的依從性時(shí)，耐多藥結(jié)核病的治療可以取得成功[12]。故培養(yǎng)耐多藥結(jié)核病患者治療依從性，強(qiáng)調(diào)保肝治療、保腎治療、免疫治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性，減少中斷治療，及時(shí)監(jiān)測(cè)和處理不良反應(yīng)，可以提高耐多藥結(jié)核病治療成功率，所以，對(duì)耐多藥結(jié)核病進(jìn)行合理化、規(guī)范化治療和督導(dǎo)管理，能盡快控制感染，最大限度減少耐多藥肺結(jié)核的傳播，降低耐多藥肺結(jié)核的發(fā)病率，最終達(dá)到遏制耐多藥肺結(jié)核的目的。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-08-11）endprint

3 討論

20世紀(jì)80年代以來(lái)，含利福平和異煙肼的短程化療方案廣泛推行，全球結(jié)核病化療工作取得了重大進(jìn)展。但隨之產(chǎn)生的一個(gè)重要問(wèn)題，同時(shí)耐利福平和異煙肼的耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）的流行，對(duì)結(jié)核病控制規(guī)劃的實(shí)現(xiàn)構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[7]。結(jié)核分支桿菌耐藥性問(wèn)題日趨嚴(yán)重，已成為結(jié)核病控制的三大難題之一[8]。加之近年來(lái)AIDS/HIV的流行，使得耐多藥結(jié)核病更加難以控制[9]。耐多藥結(jié)核病治療需多種敏感藥物相組合，且不良反應(yīng)大，價(jià)格貴，甚至部分耐多藥結(jié)核患者因無(wú)法組合有效的治療方案而被動(dòng)等待。

耐多藥化療原則：應(yīng)以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為指導(dǎo)，根據(jù)患者既往用藥史，選擇含3種或4～5種以上敏感藥物組成新方案，強(qiáng)化期3～6個(gè)月，其中需包括一種注射劑，鞏固期18個(gè)月，總療程24個(gè)月。注意選擇新藥、敏感藥，藥物品種需達(dá)5～6種。在對(duì)每一類(lèi)別藥物進(jìn)行挑選時(shí)，需注意選擇級(jí)別較高的藥物。

氟喹諾酮類(lèi)藥物與其他抗結(jié)核藥物無(wú)交叉耐藥性。莫西沙星因附加的甲基側(cè)鏈而增加抗菌活性，對(duì)結(jié)核分支桿菌的最低殺菌濃度為0.25 μg/mL。到目前為止，莫西沙星是氟喹諾酮類(lèi)抗結(jié)核分支桿菌活性最強(qiáng)的藥物，是左氧氟沙星的2倍。

阿米卡星在試管中對(duì)結(jié)核分枝桿菌是一種高效的殺菌藥，比鏈霉素強(qiáng)23～40倍，比卡那霉素強(qiáng)17倍，與其他非氨基糖苷類(lèi)抗結(jié)核藥無(wú)交叉耐藥。對(duì)大多數(shù)結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度（MIC）約為（4～8）μg/mL。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）介紹肌注與靜滴的劑量均為15 mg/kg，并將阿米卡星列入治療耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）的主要藥物中[10]。

克拉霉素是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物紅霉素的衍生物，它的抗分枝桿菌作用比紅霉素強(qiáng)，而胃腸道刺激的毒副反應(yīng)則較紅霉素大大減少，抗菌機(jī)制是與細(xì)胞內(nèi)核蛋白體的5OS亞基呈可逆性結(jié)合，干擾細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成。特點(diǎn)是在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，口服易吸收，組織滲透性好，在組織和細(xì)胞中的濃度遠(yuǎn)高于血中濃度，有中等長(zhǎng)的半衰期，與其他抗結(jié)核藥物之間無(wú)交叉耐藥。

以上34例耐多藥肺結(jié)核患者治療效果初步證實(shí)，治療組與對(duì)照組有明顯差異，說(shuō)明莫西沙星、阿米卡星、對(duì)氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、克拉霉素治療耐多藥肺結(jié)核優(yōu)于卷曲霉素、左氧氟沙星、對(duì)氨基水楊酸異煙肼聯(lián)合丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、阿莫西林克拉維酸治療耐多藥肺結(jié)核。

在治療過(guò)程中所有病例均行保肝治療、保腎治療、免疫及營(yíng)養(yǎng)支持治療，但部分病例出現(xiàn)藥物性肝損害、白細(xì)胞減少癥、離子紊亂等，經(jīng)對(duì)癥治療恢復(fù)，對(duì)治療及療效觀(guān)察無(wú)明顯影響。本文僅提供了近期療效，當(dāng)需繼續(xù)觀(guān)察。

另外，本文作者在長(zhǎng)期的實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，由于大量藥物組成的長(zhǎng)療程治療方案，出現(xiàn)低治療效果，高治療費(fèi)用，高毒性反應(yīng)和高耐藥性等可能導(dǎo)致耐多藥結(jié)核病患者治療依從性困難，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。因此，耐多藥結(jié)核病患者更容易發(fā)生治療依從性不佳，導(dǎo)致治療中斷。建議提高耐多藥結(jié)核病治療依從性策略，主要包括以患者為中心的疾病宣教，DOTS-Plus社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持，情感支持，藥物不良反應(yīng)管理及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。當(dāng)有足夠的支持措施和很好的依從性時(shí)，耐多藥結(jié)核病的治療可以取得成功[12]。故培養(yǎng)耐多藥結(jié)核病患者治療依從性，強(qiáng)調(diào)保肝治療、保腎治療、免疫治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性，減少中斷治療，及時(shí)監(jiān)測(cè)和處理不良反應(yīng)，可以提高耐多藥結(jié)核病治療成功率，所以，對(duì)耐多藥結(jié)核病進(jìn)行合理化、規(guī)范化治療和督導(dǎo)管理，能盡快控制感染，最大限度減少耐多藥肺結(jié)核的傳播，降低耐多藥肺結(jié)核的發(fā)病率，最終達(dá)到遏制耐多藥肺結(jié)核的目的。

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[11] Chaulk CP，Chasisson RE，Lenis JN. Trenting mulitdrug-resistant tuberculosis： compliance and side effects[J]. JAMA， 1994，271（2）：103-104.

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