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        表柔比星經導管TACE介入治療對晚期原發(fā)性肝癌患者生存率的影響

        2015-01-05 14:57:45周海平
        中國現代醫(yī)生 2014年34期
        關鍵詞:原發(fā)性肝癌

        周海平

        [摘要] 目的 比較不同肝動脈化療栓塞術(TACE)治療模式對晚期原發(fā)性肝癌(HCC)患者生存時間和復發(fā)率的影響。方法 選擇2009年3月~2011年12月在我院接受TACE治療的晚期HCC患者74例,根據首次TACE術后的情況分為腫瘤消失組(46例)和非腫瘤消失組(28例)。前者每3~4個月復查CT,有腫瘤復發(fā)跡象時再次行TACE,后者間隔1~2個月繼續(xù)接受介入治療。隨訪分析患者的生存時間和復發(fā)率。 結果 74例患者完成研究,平均隨訪時間18個月(3個月~38個月)。全體患者中位生存期為17個月,第1、2、3年總體生存率分別為72.2%、38.9%和31.9%;Cox回歸多因素分析表明腫瘤最大直徑、腫瘤數目、腫瘤血供和Child-Pugh分級是影響患者生存的獨立危險因素;腫瘤消失組第1、2、3年復發(fā)率分別為56.5%、76.1%和80.4%,經Cox回歸多因素分析,只有腫瘤血供是影響腫瘤復發(fā)的獨立危險因素。腫瘤消失組中位生存期為18個月,第1、2、3年生存率分別為73.9%、41.3%和34.8%;非腫瘤消失組中位生存期為16個月,第1、2、3年生存率分別為69.2%、34.6%和26.9%,兩組生存情況差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.732,P=0.392)。 結論 多次進行TACE治療并不能提高HCC患者的生存時間,應根據術后影像學資料確定治療次數和間隔,同時腫瘤最大直徑、腫瘤數目、腫瘤血供和Child-Pugh分級影響HCC預后,而腫瘤血供與TCAE術后復發(fā)呈負相關。

        [關鍵詞] 原發(fā)性肝癌;肝動脈栓塞化療術;表柔比星;治療模式;生存率

        [中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701(2014)34-0061-04

        肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)確診時大多為晚期,同時由于患者身體條件、腫瘤轉移以及受醫(yī)療條件限制,整體的手術切除率并不高,此外HCC進行全身化療又幾乎無效[1]。中晚期肝癌經導管動脈內化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)較為安全可靠,已得到學界廣泛認可,成為不能手術切除HCC患者的首選[2]。在國內TACE多為大劑量聯合化療[3],而在歐美國家一般選用單藥化療。目前最常用的化療藥物是鹽酸表柔比星,但具體操作次數及間隔尚未達成共識[4]。本研究的目的是探索不同TACE治療模式對HCC預后及復發(fā)的影響,為合理進行TACE治療提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2009年3月~2011年12月在我院行TACE 治療的HCC 患者,入選標準:①符合2011年衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診斷標準[1],不能或不愿接受手術切除的晚期HCC患者,性別、年齡不限;②既往未接受過TACE治療;③肝功能分級為Child-Pugh A 或B 級,ECOG 體力狀態(tài)評分0~2分,④了解研究內容并愿意配合隨訪,簽署知情同意書。排除標準:①治療藥物過敏史;②凝血功能嚴重減退,且無法糾正;③門靜脈主干完全被癌栓栓塞,且側支血管形成少;④合并活動性感染且不能同時治療者;⑤腫瘤遠處廣泛轉移,估計生存期<3個月者;⑥惡液質或多器官功能衰竭者;⑦腫瘤占全肝比例≥70%癌灶;⑧外周血白細胞計數<3.0×109/L,血小板計數<60×109/L;⑨伴其他可能影響患者隨訪和評估的因素。

        1.2 治療方案

        參考診療規(guī)范操作標準,所有患者常規(guī)采用Seldinger技術行股動脈穿刺,導管插管至靶血管一級分支(肝總動脈、腸系膜上動脈),連接高壓注射器行診斷性造影,以明確肝癌位置、數目、供血情況;向腫瘤供血動脈序貫灌注溶解于鹽水的明膠海綿顆粒和含50 mg表柔比星[10 mg/瓶,輝瑞制藥(無錫)有限公司生產,國藥準字H20000496]、3~6 mL碘油(煙臺魯銀藥業(yè)有限公司,國藥準字H37022398)的混合乳化劑,栓塞材料和乳液劑量由腫瘤的大小決定,栓塞后動脈血液消失采用數字減影血管造影(DSA)證實[5]。

        1.3評價方法

        腫瘤消失是指首次TACE術后一個月通過螺旋CT或MRI掃描,顯示肝臟的瘤灶內的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶。該部分病例停止介入治療,后期每3~4個月復查CT,如有腫瘤復發(fā)跡象再次行TACE。非腫瘤消失組患者間隔1~2個月后繼續(xù)接受介入治療,基本療程為3次,整體時間為3~6個月。

        1.4統(tǒng)計學分析

        以SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的數據以均值±標準差描述,非正態(tài)性分布數據以中位數(四分位間距)表示;中位生存時間采用Kaplan-Meier 方法計算,組間比較采用Log-rank檢驗;Cox模型分析其相關因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 一般情況

        74例患者均順利完成TACE治療,數據納入分析;平均隨訪時間為18個月(3個月~38個月);首次TACE治療后46例患者達腫瘤消失標準,各組患者的人口學及病情資料見表1。

        2.2 總體生存情況

        全組患者中位生存期17個月,第1、2、3年生存率分別為72.2%、38.9%和31.9%;Cox回歸多因素分析表明,腫瘤最大直徑(cm)、腫瘤數目(單發(fā)vs 多發(fā))、腫瘤血供(豐富vs 較少)和Child-Pugh分級(A vs B)四項是影響患者生存的獨立危險因素,見圖1和表2。

        2.3 復發(fā)情況

        腫瘤消失組第1、2、3年復發(fā)率分別為56.5%、76.1%和80.4%,經Cox回歸多因素分析,只有腫瘤血供(豐富vs 較少)是影響腫瘤復發(fā)的獨立危險因素,見圖2和表3。endprint

        2.4 生存率比較

        腫瘤消失組中位生存期為18個月,第1、2、3年生存率分別為73.9%、41.3%和34.8%;非腫瘤消失組中位生存期為16個月,第1、2、3年生存率分別為69.2%、34.6%和26.9%;兩組生存情況經Kaplan-Meier分析,組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.732,P=0.392),見圖3。

        3 討論

        TACE可明顯提高不可切除中晚期HCC患者的生存率,在國內外廣泛使用[6]。該技術治療HCC主要是基于肝癌和正常肝組織血供的差異,即95%~99%的肝癌血供來自肝動脈,而正常肝組織血供的70%~75%來自門靜脈,肝動脈血供僅占20%~25%[1]。TACE能有效阻斷肝癌的動脈供血,同時持續(xù)釋放高濃度的化療藥物打擊腫瘤,使其缺血壞死并縮小,而對正常肝組織影響較小[7]。循證醫(yī)學證據業(yè)已表明,TACE能有效控制肝癌生長,明顯延長患者生存期,使肝癌患者獲益,已成為不能手術切除的中晚期HCC首選和最有效的治療方法之一,但關于治療的具體步驟未達成共識,特別是治療次數和間隔爭議頗多[7]。歐美等國家將TACE定位成一種間歇、姑息性治療(如每3月一次),多數研究都支持定期重復TACE治療[8],張岳林等[9]也認為HCC根治術后給予3次預防性TACE能明顯降低術后復發(fā)高峰期的復發(fā)率,延長肝癌患者術后的無瘤生存時間。然而有研究認為TACE的遠期療效不如射頻消融(RFA)等其他治療,因為反復TACE可對肝臟造成不可逆的損害,導致肝臟儲備功能下降甚至出現急性肝衰竭,最終影響患者的遠期療效[10]。

        日本的相關指南則建議腫瘤復發(fā)時再進行重復治療,Takayasu等[11]根據CT、MRI資料在HCC復發(fā)時施行TACE,2年生存率達到63%。我國多數學者也認為根據影像學檢查決定是否再次手術更合理,可以最大限度的保護殘余肝功能,因為肝功能對HCC患者生存期有明顯影響,因此衛(wèi)生部肝癌治療規(guī)范建議第1次TACE治療后4~6周時復查CT和/或MRI,至于后續(xù)復查則視患者的具體情況,可間隔l~3個月,介入治療的頻率應依隨訪結果而定[1]。

        本研究表明單次TACE療效并不滿意,腫瘤消失組1年復發(fā)率高達56.5%,頗令人失望。而多次TACE似乎也未能增加HCC患者的生存時間,生存率與腫瘤消失組基本相當。一項納入1067例TACE患者的臨床研究表明,1年、3年、5年生存率分別達到77%、46%、23%,與本研究接近,而作者認為該結果與外科手術切除及肝移植相當[12],可見任何一種單一治療模式,都難以治愈HCC,提高總體療效依賴于綜合治療已成共識[13]。

        對影響HCC患者預后各因素進行分析,腫瘤最大直徑、腫瘤數目、腫瘤血供和Child-Pugh分級均為生存時間的獨立危險因素。肝癌患者主要的死亡原因是肝功能衰竭,不難解釋Chlid -Pugh B級成為患者死亡的獨立危險因素,因此我們預估疾病進展時,不單要觀察腫瘤組織的擴散,殘留的肝功能也是一個必須考慮因素,而前三者因為對TACE治療效果有直接影響,與生存時間相關也是情理之中。腫瘤血供作為影響腫瘤復發(fā)的唯一獨立因素,是因為充足的血供是保證TACE療效發(fā)揮的基礎,Wu等[14]以吲哚氰綠清除試驗(ICG-15 min)作為反映肝臟血供及肝功能的主要指標,認為其可以作為判斷HCC預后的獨立相關因素,當肝臟血供較差時ICG-15 min結果會提高,因此復發(fā)率相應增加。

        本研究也存在不足之處:①單中心、小樣本數據,同時病例并非隨機分配,代表性較差;②影響HCC患者生存時間的因素很多,特別是本單位為基層醫(yī)療機構,部分療效較差的患者后期到上級單位進一步治療,對預后判斷有一定影響;③TACE療效與操作者水平有很大關系,本單位引入該技術時間并不長,技術或未到國內平均水平。

        綜上所述,多次進行TACE治療并不能提高HCC患者的生存時間,應根據術后影像學資料確定治療次數和間隔,同時腫瘤最大直徑、腫瘤數目、腫瘤血供和Child-Pugh分級明顯影響HCC預后,而腫瘤血供與TACE術后復發(fā)呈負相關。

        [參考文獻]

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