白文慶等

[摘要] 目的 觀察超聲造影（CEUS）在腹腔鏡射頻消融（LURFA）治療原發(fā)性肝癌中的臨床效果。 方法 選取2012年1月～2014年10月在我院接受原發(fā)性肝癌治療的患者45例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（D組，超聲造影+腹腔鏡射頻消融）25例，對(duì)照組（C組，腹腔鏡射頻消融）20例。比較兩組患者術(shù)后消融率及術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)熱、出血、疼痛等）的發(fā)生情況，術(shù)后1個(gè)月通過(guò)CEUS對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。隨訪術(shù)后6個(gè)月患者腫瘤無(wú)進(jìn)展生存率及復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 D組術(shù)中射頻消融的腫瘤直徑為（2.92±0.89）cm，較術(shù)前超聲直徑[（2.21±0.32）cm]增大（P<0.05），C組射頻消融腫瘤直徑與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT掃描，D組術(shù)前腫瘤76個(gè)，原位滅活或穩(wěn)定68個(gè)（消融率89.4%），C組術(shù)前腫瘤59個(gè)，原位滅活或穩(wěn)定40個(gè)（消融率67.8%），C組消融率較D組升高（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT，D組腫瘤無(wú)進(jìn)展生存率為78.9%，C組為59.3%，D組高于C組（P<0.05）。術(shù)后兩組均有發(fā)熱、出血、疼痛等并發(fā)癥，無(wú)肝衰竭等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 超聲造影在腹腔鏡射頻消融治療原發(fā)性肝癌中，能夠提高腫瘤消融率及術(shù)后6個(gè)月的腫瘤無(wú)進(jìn)展生存率，且不增加術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 超聲造影；腹腔鏡；射頻消融；原發(fā)性肝癌

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）08（a）-0102-03

原發(fā)性肝癌首選治療為手術(shù)切除[1]，但大部分肝癌有臨床癥狀時(shí)已無(wú)法切除，且術(shù)后復(fù)發(fā)率很高。目前臨床多采用射頻消融（RFA）治療原發(fā)性肝癌[2-3]。RFA以其對(duì)癌灶的滅活效果確切、全身不良反應(yīng)輕、對(duì)機(jī)體免疫狀態(tài)影響小、患者依從性高、復(fù)發(fā)率低、操作安全簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。隨著現(xiàn)代影像醫(yī)學(xué)及內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡超聲RFA（LURFA）的出現(xiàn)突破了常規(guī)RFA不可直視和觸覺(jué)缺失兩大限制，進(jìn)一步拓寬了RFA的適用范圍，已成為當(dāng)前醫(yī)療水平下小病灶肝癌患者非外科治療的首選方法[4]。本研究通過(guò)與傳統(tǒng)腔鏡射頻治療小病灶原發(fā)肝癌對(duì)比，以探討圍術(shù)期超聲造影對(duì)腔鏡射頻治療的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年10月在我院接受肝癌治療的患者45例為研究對(duì)象，均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：肝癌直徑<5 cm，或者數(shù)目在5個(gè)以內(nèi)，最大腫瘤在3 cm以下，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；經(jīng)術(shù)前增強(qiáng)CT和活檢病理證實(shí)。排除有彌散性病灶、病灶界限不清、肝衰竭等腫瘤患者。45例患者中，男28例，女17例，年齡43～67歲，平均（55.45±11.26）歲；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)35例，B級(jí)10例；26例患者合并有肝硬化，6例患者合并高血壓，4例合并糖尿病。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組（D組）和對(duì)照組（C組）。兩組患者年齡、性別、Child-Pugh分級(jí)、合并癥等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

超聲診斷儀使用飛利浦IU22型、GEE-9型，探頭頻率2.0～5.0 MHz，應(yīng)用實(shí)時(shí)灰階諧波造影技術(shù)，機(jī)械指數(shù)<0.1。造影劑系用意大利Bracco公司生產(chǎn)的造影劑聲諾維（SonoVue）59 mg/支。射頻治療儀采用德國(guó)Selon雙極RFA治療系統(tǒng)，內(nèi)置水循環(huán)冷卻設(shè)計(jì)，主機(jī)輸出功率1～200 W。對(duì)照組患者術(shù)前和術(shù)中先進(jìn)行常規(guī)的超聲檢查，以觀察消融治療后的病灶邊界情況、病灶大小和回聲等。治療組在術(shù)中進(jìn)行彩超檢查，記錄血流情況，再進(jìn)行超聲造影，注入對(duì)比劑后掃描RFA前后的動(dòng)脈期、門脈期和延遲期。RFA方法：先穿刺腫瘤供血?jiǎng)用}根部，用高溫模式封閉供血?jiǎng)用}（即關(guān)閉冷循環(huán)，手動(dòng)模式使針尖溫度保持在90℃以上，加溫30 s）再行RFA治療。判定腫瘤滅活標(biāo)準(zhǔn)為：病灶在動(dòng)脈期、門脈期和延遲期均無(wú)強(qiáng)化，顯示為黑洞樣。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中滅活的腫瘤直徑大小，術(shù)后1個(gè)月增強(qiáng)CT證實(shí)的滅活腫瘤數(shù)，消融率以及術(shù)后發(fā)熱、感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察患者腫瘤無(wú)進(jìn)展生存率及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療及術(shù)后復(fù)查情況的比較

D組術(shù)中射頻消融的腫瘤直徑為（2.92±0.89）cm，較術(shù)前超聲直徑[（2.21±0.32）cm]增大（P<0.05），C組射頻消融腫瘤直徑與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT掃描，D組術(shù)前腫瘤76個(gè)，原位滅活或穩(wěn)定68個(gè)（消融率89.4%），C組術(shù)前腫瘤59個(gè)，原位滅活或穩(wěn)定40個(gè)（消融率67.8%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT，D組無(wú)進(jìn)展腫瘤60個(gè)，無(wú)進(jìn)展生存率為78.9%，C組無(wú)進(jìn)展腫瘤35個(gè)，無(wú)進(jìn)展生存率為59.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥比較

術(shù)后C組發(fā)熱1例，疼痛3例，滲血1例；D組發(fā)熱2例，疼痛4例，無(wú)滲血。兩組患者均未發(fā)生急性肝衰竭、死亡等并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

RFA為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單易行，療效肯定，可重復(fù)性強(qiáng)，已經(jīng)為臨床所廣泛應(yīng)用，成為治療肝癌的主要手段之一[5]，也是腫瘤聯(lián)合治療的方法[6]。其中RFA的灼燒邊緣范圍被認(rèn)為是影響肝內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素之一[7]。在臨床實(shí)際治療當(dāng)中，往往擴(kuò)大腫瘤邊界的消融范圍，在術(shù)后的1～6個(gè)月的增強(qiáng)CT復(fù)查中仍然有部分腫瘤復(fù)發(fā)或存在。目前單純的術(shù)前常規(guī)超聲檢查對(duì)原發(fā)性小肝癌腫瘤的邊界及腫瘤活性范圍界定可能存在不足和局限。在原發(fā)性肝癌的超聲介入治療中的關(guān)鍵問(wèn)題是如何提高困難病灶的檢出率，定位殘留腫瘤組織和局部復(fù)發(fā)灶，準(zhǔn)確、迅速地判斷消融療效[8]。研究證明超聲造影在明確腫瘤范圍及確定腫瘤病灶大小、性質(zhì)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[9]。孫雅林[10]的研究也證明，RFA前進(jìn)行超聲造影能夠顯示普通超聲所不能診斷的局限病灶，同時(shí)在RFA后進(jìn)行超聲造影能夠提高RFA后殘余病灶的靈敏度和特異度。而本試驗(yàn)中超聲造影所消融的腫瘤直徑比術(shù)前常規(guī)超聲測(cè)量值更大，說(shuō)明超聲造影增加了腫瘤和周圍正常肝組織的對(duì)比度[11]，更能準(zhǔn)確反映腫瘤的活性和實(shí)際范圍，從而為更精確地滅活腫瘤、提高消融率提供了支持，優(yōu)于常規(guī)超聲。

本研究應(yīng)用腹腔鏡射頻治療肝癌，腹腔鏡較常規(guī)的超聲穿刺射頻有以下優(yōu)勢(shì)：可視，更加直觀，能夠在超聲輔助下更加準(zhǔn)確地定位腫瘤及邊界，消融定位準(zhǔn)確[12-13]，能夠發(fā)現(xiàn)超聲可能遺漏的腫瘤。同時(shí)腹腔鏡能夠多角度穿刺消融，動(dòng)態(tài)掌握消融進(jìn)程及效果。也可以直視下止血，防止超聲穿刺出血、肝臟周圍臟器（胃、膽囊、膈肌等）穿孔損傷等并發(fā)癥，更加方便地處理并發(fā)癥，減少患者后遺效應(yīng)[14-17]。本研究應(yīng)用的超聲造影更能準(zhǔn)確、清楚地顯示腫瘤邊緣，將腫瘤與周圍組織區(qū)分開(kāi)來(lái)[18]。因此超聲造影輔助腹腔鏡在原發(fā)小肝癌的治療上較常規(guī)超聲射頻能夠更加準(zhǔn)確地確定腫瘤的活性和邊界，直觀判斷消融的程度和效果。而術(shù)后的疼痛、出血及發(fā)熱等并發(fā)癥無(wú)差異[19-21]。

綜上所述，超聲造影輔助腹腔鏡射頻在治療原發(fā)性肝癌的臨床治療中，比常規(guī)超聲射頻更加準(zhǔn)確，消融率更高，術(shù)后腫瘤無(wú)進(jìn)展生存率更高，且并發(fā)癥無(wú)差異，因此值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-06-08 本文編輯：衛(wèi) 軻）