劉嵐光+石衛(wèi)峰+徐紅冰

摘 要 對我院1例莫西沙星引起中毒性表皮壞死松解癥進行回顧性分析，總結(jié)氟喹諾酮類藥物藥品不良反應的發(fā)生特點，為臨床合理、安全應用FQNS類抗菌藥物提供參考。

關(guān)鍵詞 莫西沙星 氟喹諾酮類 不良反應

中圖分類號：R978； R593.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）05-0074-02

One case report on severe anaphylactic shock caused by oral moxifloxacin

LIU Languang1*， SHI Weifeng2， XU Hongbing2**

（1. Traditional Chinese Medicine Hospital of Minhang District， Shanghai 201103， China； 2. Department of Pharmacy， The First Peoples Hospital of Shanghai， Shanghai 200080， China）

ABSTRACT A case of toxic epidermal necrolysis caused by oral moxifloxacin in our hospital was retrospectively analyzed. The characteristics of adverse drug reaction of fluoroquinolones were summarized so as to provide a reference for clinical rational and safe use of this kind of antimicrobial agents.

KEY WORDS moxifloxacin； fluoroquinolones； adverse drug reaction

藥品不良反應（adverse drug reactions，ADR）是指合格藥品在正常用法、正常用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應。ADR的發(fā)生原因有藥物因素、機體因素以及用藥不合理、飲食、合并用藥等其他因素。氟喹諾酮類（fluoroquinolones，F(xiàn)QNS）藥物以其抗菌活性強、抗菌譜廣、口服吸收好、組織分布廣、生物利用度高、血漿半衰期長、使用方便、與其他抗菌藥物之間交叉耐藥現(xiàn)象較少等特點，在臨床廣泛用于治療各種感染性疾病，在醫(yī)院抗菌藥物應用中處方量僅次于b-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。然而，隨著FQNS臨床大量應用，由于這類藥物自身的藥理特點及不合理用藥現(xiàn)象的日益增多，ADR的發(fā)生率逐漸升高[1]。本文通過對我院1例莫西沙星引起中毒性表皮壞死松解癥進行回顧性分析，總結(jié)FQNS藥物ADR的發(fā)生特點，及時提供給臨床，為臨床合理、安全應用FQNS類抗菌藥物提供參考[2]。

1 病例資料

患者，女性，39歲。因“咽痛2周”來我院五官科門診就診。查體：咽部黏膜急性充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度增大，表面有膿性分泌物。臨床診斷為：急性咽炎。給予抗炎消腫處理，給予“莫西沙星片（進口藥注冊號：H20130292，批準文號：國藥準字J20100158，批號：BJ20471）?；颊弋斖砜诜魃承?0 min后，出現(xiàn)過敏現(xiàn)象。身體軀干及四肢開始出現(xiàn)大面積皮疹，并逐漸加重為大面積紅斑。并有呼吸困難，頭暈眼花，面色蒼白，并暈倒2次，意識模糊，口唇發(fā)紺。血壓明顯下降到60/30 mmHg，心率130 bmp。當晚急診收治入院，考慮過敏性休克，立即給予吸氧及心電監(jiān)護，皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素1.0 ml。低分子右旋糖苷500 ml擴充血容量，甲強龍500 mg沖擊連續(xù)3 d，隨后激素逐步減量，以及葡萄糖酸鈣等對癥處理。住院觀察5 d后，臨床癥狀逐步好轉(zhuǎn)，予以出院。

2 分析與討論

莫西沙星為第四代喹諾酮類廣譜抗菌藥，和前三代相比，第四代還有個特殊的名稱“呼吸道喹諾酮類藥物”，這是因為其對目前耐藥性最嚴重的肺炎鏈球菌有非常好的療效而得名[3]。

藥理特性：莫西沙星與本類其他品種區(qū)別在于其分子結(jié)構(gòu)的8位碳原子引入甲氧基，使其增加了藥物對細菌的結(jié)合能力和細胞膜的穿透力，使其抗革蘭陽性需氧菌、厭氧菌活性明顯增強，同時光毒性和細胞毒性降至最低，其7位上的阿扎雙環(huán)（二氮雜環(huán)）為莫西沙星的專利環(huán)，能同時抑制拓撲異構(gòu)酶Ⅱ和Ⅳ，可減少微生物主動外排所致的耐藥（氟喹諾酮類交義耐藥的主要機制），保證了其耐藥性低的絕對優(yōu)勢[4]。

抗菌作用：對常見的呼吸道病原菌和耐藥的肺炎鏈球菌、嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌屬以及肺炎支原體、衣原體、軍團菌等均較敏感。適用于敏感菌所致的呼吸道感染，包括慢性支氣管炎急性發(fā)作，輕度或中度的社區(qū)獲得性肺炎，急性鼻竇炎等。

藥物相互作用：莫西沙星既非肝細胞色素P450同工酶底物，也非其抑制物，故藥物代謝相互作用小，茶堿、地高辛、格列苯脲、雷尼替丁的藥代動力學與莫西沙星無相關(guān)作用。茶堿類藥與莫西沙星聯(lián)用血漿消除半衰期不延長，一般不必減量，但同時應用抗酸藥或礦物質(zhì)包括Mg2+、Al3+、Fe2+時，吸收率與吸收度均降低[5]。

不良反應：國內(nèi)文獻報道，莫西沙星口服給藥，其ADR發(fā)生率12.12%，主要包括：① 消化系統(tǒng)不良反應。消化系統(tǒng)反應是莫西沙星最常見的不良反應，發(fā)生率為3.4%。發(fā)生惡心嘔吐消化不良的原因有：外周膽堿能神經(jīng)受抑制產(chǎn)生、中樞及迷走神經(jīng)傳入纖維5-HT3受激動、延腦的嘔吐中樞接受激動。② 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。神經(jīng)系統(tǒng)反應是位居第2的不良反應，發(fā)生率為1.38%。本類藥物引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應的機制是：莫西沙星6位上的F原子使藥物的脂溶性增加，能夠穿過血腦屏障抑制g氨基丁酸與受體結(jié)合，從而提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。③ 心臟毒性。喹諾酮類能引起心肌傳導紊亂，其結(jié)構(gòu)與心臟毒性有密切的關(guān)系，特別是母核5位的取代基與QT間期延長相關(guān)，可使QTc延長5～6 ms。在此類藥物和具有心臟毒性的藥物配伍時更易發(fā)生。④ 肝毒性。肝損傷發(fā)生率0.24%，表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高。因為莫西沙星的代謝主要通過肝臟，莫西沙星在第一階段生物轉(zhuǎn)化包括細胞色素P450酶的代謝產(chǎn)物，不排除代謝物對肝臟有肝毒性[6]。⑤ 其他不良反應。莫西沙星還可能引起大皰性皮膚反應、肌腱炎及肌腱斷裂、誘發(fā)癲癇發(fā)作等嚴重不良反應，也應引起臨床重視。莫西沙星不良反應無性別差異，但是與年齡可能有關(guān)，高齡患者易發(fā)生ADR，原因可能與老年體弱多病、臟器功能減退有關(guān)、免疫功能降低有關(guān)[7]。相關(guān)研究顯示，莫西沙星既不會增大心血管不良事件的發(fā)生危險，也不會引起糖代謝紊亂[8]。

口服莫西沙星致過敏性休克的報道少見，但其引起的后果很嚴重?；颊邽橹心昱?，既往體健，無藥物過敏史。應用莫西沙星前未用過任何藥物，也未食用致敏食物，故可排除其他過敏因素?；颊哌^敏性休克可能由莫西沙星引起。因此，建議臨床在給患者服用莫西沙星時，應詳細詢問藥物過敏史，高度重視莫西沙星引發(fā)的過敏性休克。過敏性休克發(fā)生急，病情重，若延誤搶救，容易引發(fā)嚴重后果和醫(yī)療糾紛，因此診斷要及時，措施要果斷，搶救要迅速，以免導致生命危險。

本例過敏性休克患者系初次應用莫西沙星，且在給藥后15～30 min 內(nèi)出現(xiàn)，因此可以肯定其不良反應與莫西沙星應用有直接的關(guān)聯(lián)，因發(fā)現(xiàn)與搶救及時未造成嚴重后果。藥物過敏性休克是典型的I型過敏反應，由免疫球蛋白IgE所介導，主要發(fā)生在已致敏的機體接觸相應的過敏物質(zhì)后，肥大細胞和嗜堿性細胞迅速釋放大量的組胺、緩激肽、血小板活化因子等炎性介質(zhì)，導致全身毛細血管擴張和通透性增加，血漿外滲導致有效血容量下降，累及多種器官，常可危及生命。由此可見，臨床醫(yī)護人員應高度重視莫西沙星嚴重不良反應，用藥前應詳細詢問患者用藥史及藥物過敏史，一旦出現(xiàn)過敏性休克，應迅速積極搶救。常見搶救措施有，吸氧、皮下或/和靜脈注射腎上腺素及激素類藥物；血壓低者應用血管活性藥物；有呼吸抑制者給予呼吸興奮劑、解痙劑，必要時行氣管插管，建立人工氣道，保持呼吸道通暢；心臟驟停者行心臟按壓等[9]。對于過敏體質(zhì)或者曾有過藥物過敏史的患者以及已有肝臟損害的患者應避免應用該藥品，用藥中應嚴密觀察，定期監(jiān)測肝臟功能，若出現(xiàn)不良反應，應及時停藥，積極對癥治療，避免發(fā)生嚴重不良后果。

2008年7月，F(xiàn)DA發(fā)布新聞，要求生產(chǎn)企業(yè)在所有氟喹諾酮類產(chǎn)品說明書中加入“黑框警告”，警示腱炎和腱斷裂風險，以及肝臟損害、心臟毒性，特別是過敏性休克。氟喹諾酮類藥物雖然大多數(shù)患者對該藥耐受良好，但仍有部分患者有時會發(fā)生嚴重的不良反應，用藥前應嚴格掌握用藥指征，仔細詢問藥物過敏史，并充分考慮患者年齡因素、病理因素、生理因素的影響，適當調(diào)整給藥劑量；藥物治療過程中應根據(jù)需要進行肝腎功能、血糖的監(jiān)測；尤其是關(guān)注過敏性休克速發(fā)型嚴重ADR的發(fā)生，掌握常見ADR的處理流程，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。臨床藥師在不良反應事件的預防處理等方面應發(fā)揮自己的專業(yè)特長。

參考文獻

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