田磊

摘要：

我國(guó)醫(yī)?？ㄔ诋惖厥褂玫睦щy，并由此給人們生活帶來的不便。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，各地醫(yī)保卡具體政策的不同等等，所以讓醫(yī)?？ㄈ珖?guó)通用有很大困難，但這是大勢(shì)所趨，是民生所望，是我國(guó)醫(yī)療改革的重要工作。文中從我國(guó)各地的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀等方面分析了醫(yī)保卡一卡通的必要性和可能性，也分析了實(shí)施當(dāng)中遇到的問題并給予解決法方和建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革;異地支付;醫(yī)?？ㄒ豢ㄍ?財(cái)政支持

隨著經(jīng)濟(jì)日益發(fā)展，今天的的人們?cè)絹碓疥P(guān)心在乎自己的生活質(zhì)量，更加關(guān)注自身的福利水平。而醫(yī)療問題更是人們關(guān)心的頭等大事。以前由于貧困的限制我們的醫(yī)療條件有限，人們的疾病得到治療的速度和醫(yī)好的可能都大大有悖于人們的希望?，F(xiàn)在條件在飛速改變，中國(guó)的制度和經(jīng)濟(jì)狀況的改變使上述情況變得更好成為可能。但還是存在一些需要改變和完善的狀況。

一.問題的提出

中國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，國(guó)民就醫(yī)一直是個(gè)重大問題。醫(yī)改在我國(guó)是全民的大事，我國(guó)醫(yī)改也經(jīng)歷了一系列階段。從最開始的統(tǒng)收統(tǒng)支階段（1949—1955年），然后是差額補(bǔ)助階段（1955—1960年），再接下來是定項(xiàng)補(bǔ)助階段（1960—1979年），以及后來的最大的變化，也是“最大的變數(shù)”，出現(xiàn)在定額補(bǔ)助階段（1979—2000年），這個(gè)階段1979年4月，衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家勞動(dòng)總局聯(lián)合發(fā)文，開始對(duì)醫(yī)院實(shí)行“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”的制度，即按編制病床實(shí)行定額補(bǔ)助，收支結(jié)余主要用于改善醫(yī)療條件，也可用于集體福利和個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)。這一時(shí)期還出臺(tái)了一項(xiàng)至今為一些人所詬病的政策：醫(yī)院藥品銷售可以加成，但不超過藥價(jià)的15%。粗看起來，這幾次變化差別不大，第一句都是“全額管理”。不同的在于后面四個(gè)字或八個(gè)字。財(cái)政按醫(yī)院的編制床位實(shí)行補(bǔ)助，大醫(yī)院、床位多的醫(yī)院政府補(bǔ)助就有可能就越多，結(jié)果造成衛(wèi)生資源加快向城市傾斜集中。另外，“結(jié)余留用”，醫(yī)院雖然仍然依附于衛(wèi)生行政部門，但在經(jīng)濟(jì)管理上走向了獨(dú)立自主經(jīng)營(yíng)。這一政策大大調(diào)動(dòng)了醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員的積極性，千方百計(jì)、積極創(chuàng)收，使三十年來我國(guó)城市的醫(yī)院面貌有了翻天覆地的變化，緩解了看病難、手術(shù)難、住院難問題。直到目前的定項(xiàng)或定額補(bǔ)助階段（2000年—現(xiàn)在）。隨著醫(yī)療改革的進(jìn)行，醫(yī)?？ǖ某霈F(xiàn)國(guó)民的就醫(yī)保障有了大步的提升，就醫(yī)環(huán)境有了進(jìn)一步改善。我國(guó)目前實(shí)行的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。并且醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分為三種，一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，二是適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度，三是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。然而我國(guó)的醫(yī)?？ㄖ荒茉诒镜厥褂靡话悴荒茉谕獾乜绲貐^(qū)使用，如果是特殊情況在外地就醫(yī)費(fèi)用要本人自己先全付上然后回參保地醫(yī)保中心報(bào)銷。這在一定病人的及時(shí)治療。而且隨著交通技術(shù)的進(jìn)步和越來越多的人們外出工作，人們的流動(dòng)越來越頻繁。可是在我國(guó)這種地域分割性很強(qiáng)的醫(yī)療保障體系下，人們?cè)谕獾睾茈y享受到和本地一樣的醫(yī)療待遇，這就給經(jīng)常外出，流動(dòng)性很強(qiáng)的人們照成了很大的不便。萬一在異地有病就需要自己全部自費(fèi)，這是對(duì)病人看病權(quán)利的一種傷害，且看病需要交押金和預(yù)先付費(fèi)，這也給病人帶來了很大的壓力，有時(shí)候可能因?yàn)闆]錢而耽誤治療，加重病情，加劇醫(yī)患之間的矛盾，這些都嚴(yán)重妨礙基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮其應(yīng)有的作用和效果。

二.問題的原因分析

現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)已經(jīng)非常發(fā)達(dá)，在技術(shù)層面上實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？ㄈ珖?guó)一卡通顯然是沒問題的，就像信用卡等就可以全國(guó)通用?？紤]我國(guó)的實(shí)際情況，得出不能全國(guó)一卡通的原因有以下幾點(diǎn)：（1）各省市地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r差異很大，生活水平，醫(yī)療條件不同，如果一卡通可能會(huì)照成發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源被瓜分的想象，引起特定地方的不滿。比如上海.北京等發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療條件就比大多數(shù)地方的好很多，但是畢竟資源有限，如果一卡通以后，各地的病人為了更好地治療紛紛涌入，這就會(huì)在一定程度上造成地方上的不滿問題出現(xiàn)。（2）各地區(qū)每年的社保金額不同，累計(jì)結(jié)余不同，且報(bào)銷比例也不同，不僅僅是異地，同一個(gè)地區(qū)，不同職業(yè)的人群報(bào)銷的比例也不同，這也是個(gè)很大的問題。就算能到異地去看病報(bào)銷，可是報(bào)銷比例的不同也會(huì)造成很大的不便，甚至可能因?yàn)榻灰壮杀具^大而不去能好的異地看病。同各地區(qū)的報(bào)銷比例不同，不僅僅會(huì)對(duì)一卡通的實(shí)施帶來不便，也會(huì)引起廣大群眾的不滿。（3）各地政府對(duì)這個(gè)事情的態(tài)度不一，這也使得事情更加復(fù)雜，更不容易統(tǒng)一。各地政府機(jī)構(gòu)可能因?yàn)樽约旱臋?quán)利限度而反對(duì)或消極對(duì)待一卡通的進(jìn)行。（4）政府對(duì)醫(yī)?？ㄈ珖?guó)一卡通準(zhǔn)備還不足夠，比如社保部門各地就不一樣，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，系統(tǒng)運(yùn)行不一，也給醫(yī)?？ó惖刂Ц稁砹瞬槐恪Ｓ捎诟鞯胤皆卺t(yī)?？ǚ矫骈L(zhǎng)時(shí)間的各自為政，所以他們的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，處理程序方面都大不相同。要想醫(yī)?？ㄒ豢ㄍǎ纫讶珖?guó)的醫(yī)療保障所有的系統(tǒng)都一致，這不是個(gè)小工程，要有大量的資金和技術(shù)上的支持來做保障。

三、對(duì)于以上原因給出的建議與辦法

全國(guó)一步進(jìn)入醫(yī)?？ㄒ豢ㄍㄊ呛芾щy的，我們可以根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)里的點(diǎn)軸理論，由點(diǎn)到線，由線及面，現(xiàn)在一個(gè)省有條件的縣市之間實(shí)行一卡通，然后有這一點(diǎn)開始向四周擴(kuò)散，直到一省之中可以實(shí)現(xiàn)一卡通，然后再由一省到另一個(gè)省。這可能困難更大一些，應(yīng)該有中央出面協(xié)調(diào)，先確定另個(gè)示范省然后再一步步的推廣到全國(guó)。我們以河南、山東為例說明醫(yī)?？ǖ囊徊揭徊接悬c(diǎn)到線，有線及面最后到全國(guó)聯(lián)保的過程。先在河南、山東內(nèi)部將有條件的1、2等地方實(shí)行醫(yī)?？ㄒ豢ㄍǎ钡皆诤幽?、山東全省內(nèi)部實(shí)現(xiàn)一卡通。因?yàn)楹幽仙綎|相鄰經(jīng)濟(jì)，風(fēng)土人情等各方面有很大相同之處，然后通過協(xié)調(diào)慢慢實(shí)現(xiàn)兩省的醫(yī)?？ㄒ豢ㄍ?。進(jìn)一步有這兩個(gè)省的經(jīng)驗(yàn)向外擴(kuò)展，有點(diǎn)帶面，直至全國(guó)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？ㄒ豢ㄍ?。

中間一些具體的做法是這樣的，可以在示范的兩個(gè)地區(qū)把一個(gè)人的醫(yī)?？?，銀行卡等綁定在一個(gè)賬戶上，患者在這兩個(gè)地方就以可以先刷卡就醫(yī)然后在一定期限內(nèi)還清自己的那一部分欠款，就像用信用卡一樣。因?yàn)榭床∈强梢詧?bào)銷的所以剩下的可以報(bào)銷的一部分有報(bào)銷單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付。由于政府在報(bào)銷程序上的復(fù)雜和繁瑣，所以我建議社保基金可以發(fā)給類似于紅十字會(huì)的第三方保管，而政府可以監(jiān)督和審查基金的使用。這樣既可以縮短報(bào)銷的時(shí)間，又可以確?；鹆飨虻暮戏ㄐ浴Ｓ捎谙瓤床『蟾犊羁赡軙?huì)出現(xiàn)的逃單現(xiàn)象，所以應(yīng)該建立個(gè)人的信用制度，個(gè)人信用和貸款利率，信用等級(jí)掛鉤，這一點(diǎn)可以效仿商業(yè)銀行的做法。還可以把欠費(fèi)的人，拉進(jìn)醫(yī)院的黑名單中，至到其還完欠款為止。但是政府也應(yīng)該分清惡意欠費(fèi)和確實(shí)有困難。對(duì)于前者應(yīng)該收他的過期利息，對(duì)于后者政府應(yīng)該給與適當(dāng)幫助和寬容。

醫(yī)院雖然是公益機(jī)構(gòu)，但是它也要有一定的收益來保證自己的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)于以上可能發(fā)生的情況政府應(yīng)該采取一定的措施以保證醫(yī)院的運(yùn)行。通過我國(guó)最近幾年全國(guó)以及部分地區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的累計(jì)結(jié)余的情況來看。我國(guó)各省市以及全國(guó)總體完全有能力在一定程度上保證醫(yī)院在受到一定程度的逃單情況下的正常工作，而且可以設(shè)立一個(gè)用于此問題的財(cái)政專項(xiàng)基金來個(gè)雙保險(xiǎn)。當(dāng)然這些都是補(bǔ)救措施，對(duì)于這個(gè)事情還應(yīng)該從源頭抓起，以保證醫(yī)院的利益，以及醫(yī)保卡制度的順利運(yùn)行下去。

還有對(duì)于由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地藥價(jià)不一樣的問題?？梢杂幸韵罗k法：基于上面表格中的歷年醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余還有財(cái)政對(duì)醫(yī)保的支出我們可以對(duì)于出差的短期醫(yī)藥費(fèi)多的差價(jià)有以上兩個(gè)給予補(bǔ)平，自己只出本地的藥價(jià)費(fèi)。對(duì)于外出打工的，應(yīng)該規(guī)定個(gè)時(shí)間限制。在某地打工超過這個(gè)時(shí)間限制就按某地的醫(yī)療價(jià)格來算。對(duì)于醫(yī)療資源分布的不合理，一卡通可能瓜分醫(yī)療資源的問題。這是政府需要解決的重大問題，醫(yī)療事業(yè)畢竟是公益事業(yè)，關(guān)乎社會(huì)公平以及社會(huì)穩(wěn)定的大問題。不能只以經(jīng)濟(jì)效益來決定醫(yī)院的分布，大醫(yī)院不能只分布到中心發(fā)達(dá)地區(qū)，而相對(duì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)那些更需要醫(yī)療條件的地方卻醫(yī)療資源匱乏。對(duì)于經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)公平之間的平衡，我覺得政府應(yīng)該更加關(guān)注公平。中國(guó)雖然還不是特別發(fā)達(dá)的國(guó)家，但是經(jīng)過這么多年的快速發(fā)展，完全有能力進(jìn)一步加大對(duì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療支援，來促進(jìn)社會(huì)公平，促使醫(yī)療資源向貧困地區(qū)傾斜。用上述辦法來消除醫(yī)療資源被瓜分引起的不滿。

對(duì)于各地社保金額不同，累計(jì)結(jié)余不同，且同一地區(qū)不同人群報(bào)銷比例不同的問題。我有以下幾點(diǎn)建議：可以根據(jù)每個(gè)地區(qū)的人均GDP，消費(fèi)物價(jià)水平等參數(shù)來確定社保金額。報(bào)銷比例要一步一步來統(tǒng)一，先要一個(gè)地方的報(bào)銷比例一樣，這樣也可以體現(xiàn)公平。然后再逐步到全國(guó)比例都一樣，步驟可以參考上面的圖一。最后社?；饝?yīng)該有全國(guó)統(tǒng)一處理，這樣會(huì)更加有效率。

對(duì)于各地政府的意見態(tài)度不統(tǒng)一的難題，也要先協(xié)調(diào)一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保障部門，讓群眾通過一卡通享受到更便利，更有效，更好的醫(yī)療條件和醫(yī)療體系。下一步協(xié)調(diào)省級(jí)社保機(jī)構(gòu)的之間的合作，根據(jù)各地的實(shí)際情況來制定相應(yīng)的條例和醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)。最后在中央的統(tǒng)一安排下實(shí)現(xiàn)全國(guó)的一卡通。

還有由國(guó)家來確定統(tǒng)一的與個(gè)人銀行卡相聯(lián)系的全國(guó)通用的IC卡（有的地方已經(jīng)開始實(shí)行了），統(tǒng)一各地方不一樣的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以及運(yùn)行系統(tǒng)，給醫(yī)?？ㄈ珖?guó)一卡通掃清技術(shù)上的障礙。

醫(yī)?？ㄒ豢ㄍㄊ菒{民利民的好事，也是社會(huì)公平公正以及社會(huì)進(jìn)步的重要方面。近年來隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展政府加大對(duì)醫(yī)療保障方面的投入，對(duì)這個(gè)關(guān)乎民生的大事更加重視。2012年社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義說過去三年僅僅是各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助達(dá)到了460多億元，如果加上對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)助，過去三年達(dá)到了1068億元，如果加上對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助就更多了。各級(jí)財(cái)政加大了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)助，也帶動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)收入的增長(zhǎng)。目前，我國(guó)城鄉(xiāng)都加起來，現(xiàn)在的三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋了超過12.6億人。而且我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用不論是數(shù)量，還是占GDP的比重都成遞增趨勢(shì)。這也進(jìn)一步說明了國(guó)家對(duì)居民醫(yī)療衛(wèi)生的越來越重視。國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)2014年9月8日上午在中南海紫光閣會(huì)見世界銀行行長(zhǎng)金墉和世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍，就推進(jìn)中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展交換意見。李克強(qiáng)表示，隨著中國(guó)的發(fā)展，13億人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求日益提高。中國(guó)政府多年來圍繞“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”，大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，目的是適應(yīng)改善民生的要求，解決人民群眾看病難、看病貴的問題，更好應(yīng)對(duì)人口老齡化等挑戰(zhàn)。中國(guó)政府將繼續(xù)堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。

人的健康是發(fā)展的動(dòng)力。中國(guó)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)最大的調(diào)整是發(fā)展服務(wù)業(yè)，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)完全可以先行。圍繞提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，一方面政府需要加大投入，盡可能讓人民群眾少花錢、有效預(yù)防和治療疾病。另一方面要增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和公共產(chǎn)品，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，更好適應(yīng)患者需求。中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展將惠及全體人民，同時(shí)可以帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和更多就業(yè)，為中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展注入新的活力。

四.小結(jié)

近幾年國(guó)家也在積極推動(dòng)醫(yī)療改革，出臺(tái)了很多好的政策。例如：部分有條件地區(qū)的大病上不封頂，先看病后付費(fèi)等辦法，總的來說收到了積極的效果。隨著不斷發(fā)展，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療的更加重視，醫(yī)?？ㄒ豢ㄍㄊ谴髣?shì)所趨，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？ó惖刂Ц兜幕A(chǔ)工程。而醫(yī)?？ó惖刂Ц兜结t(yī)?？ㄈ珖?guó)通用也是可以實(shí)現(xiàn)的。

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（作者單位：新疆財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，新疆 烏魯木齊 ?830013）