陳國堅(jiān) 朱道平 盧智 劉仕武 沈冠豪 沈紹星

[摘要] 目的 探討有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在重型腦損傷術(shù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2011年1月～2012年9月于我院進(jìn)行開顱手術(shù)及腦室外引流術(shù)的重型顱腦損傷患者108例，根據(jù)隨機(jī)原則分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組54例。實(shí)驗(yàn)組和對照組患者均采用止血、抗感染、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等治療。實(shí)驗(yàn)組：使用Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀對患者進(jìn)行硬膜下的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。對照組：對患者顱內(nèi)壓不進(jìn)行檢測，僅按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行顱內(nèi)壓預(yù)測和治療。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組和對照組相比在甘露醇使用時(shí)間及用量、腎功能損害程度和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率、預(yù)后評估等各方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以明顯提高重型顱腦損傷患者的臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)；重型腦損傷；術(shù)后；應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）19-198-03

重型腦損傷顱腦手術(shù)的主要目的是在患者發(fā)生不可逆的繼發(fā)性腦干損傷之前，迅速清除顱腔內(nèi)的血腫和損傷嚴(yán)重而壞死的腦組織以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，但是術(shù)后的顱內(nèi)壓增高可以導(dǎo)致腦血流量灌注不足，從而引起腦組織缺氧，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理這種反復(fù)出現(xiàn)的顱內(nèi)壓增高，會(huì)大大增加患者術(shù)后的殘疾率和死亡率。最終產(chǎn)生不良后果。如何盡早的及時(shí)控制顱內(nèi)高壓，減輕腦損傷，減少并發(fā)癥，降低死亡率及致殘率，改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，是我們神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的困難[1]。因此，術(shù)后及時(shí)準(zhǔn)確的了解患者的顱內(nèi)壓值，可以幫助醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確判斷病情，指導(dǎo)合理用藥。本研究對我院108例患者實(shí)施顱腦手術(shù)，在常規(guī)術(shù)后治療的基礎(chǔ)上，對實(shí)驗(yàn)組患者采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，并及時(shí)采取對癥治療，大大減少了并發(fā)癥和死亡率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年9月于我院進(jìn)行開顱手術(shù)及腦室外引流術(shù)的重型顱腦損傷患者108例。根據(jù)隨機(jī)原則分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組54例。其中，實(shí)驗(yàn)組患者男32例，女22例，年齡最大81歲，最小38歲，平均（61.3±22.6）歲，經(jīng)CT掃描，急性硬膜外血腫12例，急性硬膜下血腫、腦挫裂傷32例，腦內(nèi)血腫伴腦挫裂傷4例。對照組患者男29例，女25例，年齡最大84歲，最小39歲，平均（61.8±21.5）歲，經(jīng)CT掃描，急性硬膜外血腫15例，急性硬膜下血腫、腦挫裂傷23例，腦內(nèi)血腫伴腦挫裂傷16例。兩組患者在年齡、性別、病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組和對照組患者均采用止血、抗感染、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等治療。實(shí)驗(yàn)組：使用Codman 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀對患者進(jìn)行硬膜下的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。對照組：對患者顱內(nèi)壓不進(jìn)行檢測，僅按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行顱內(nèi)壓預(yù)測和治療，同時(shí)記錄甘露醇使用的時(shí)間及用量，腎功能損害的程度，電解質(zhì)紊亂發(fā)生率，預(yù)后評估等數(shù)據(jù)形成實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)資料庫。

1.3 實(shí)驗(yàn)效果評定[2]

實(shí)驗(yàn)組和對照組相比在甘露醇使用時(shí)間及用量、腎功能損害程度和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率、預(yù)后評估等各方面差異進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 13.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分析方法使用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，得出實(shí)驗(yàn)結(jié)果。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甘露醇使用劑量和時(shí)間比較

兩組患者甘露醇使用劑量和時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 腎功能損害的程度及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率

經(jīng)治療后，兩組患者的腎功能和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率明顯降低，但是實(shí)驗(yàn)組患者的改善率明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 預(yù)后評估

兩組患者術(shù)后預(yù)后評估比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者的預(yù)后明顯優(yōu)于對照組患者，分別為實(shí)驗(yàn)組患者預(yù)后良好率為48.1%，植物生存率為3.7%，死亡率為11.1%，而對照組患者分別為27.8%，25.9%和22.2%?？梢钥闯鰧?shí)驗(yàn)組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

我市擁有110萬人口，隨著交通運(yùn)輸業(yè)，建筑業(yè)及采石業(yè)等的發(fā)展，重型腦損傷患者逐年增多，每年收治重型腦損傷患者約200余例，其中開顱手術(shù)超過150例，重型顱腦外傷的病死率達(dá)30%～50%[3]，其中高顱壓是導(dǎo)致死亡最主要的原因。重型腦損傷發(fā)病危急，很容易繼發(fā)嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓和腦水腫。顱腦手術(shù)的主要目的是在患者發(fā)生不可逆的繼發(fā)性腦干損傷之前，迅速清除顱腔內(nèi)的血腫和損傷嚴(yán)重而壞死的腦組織以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的[4-5]。但是，手術(shù)后患者顱內(nèi)壓經(jīng)常有反彈的現(xiàn)象，其主要原因可能為腦部血液循環(huán)通路在開顱手術(shù)后重新建立導(dǎo)致腦血管床的擴(kuò)張、充血最終引發(fā)顱內(nèi)壓增高[6]；也可能由于術(shù)后血腫復(fù)發(fā)、新血腫形成或腦水腫等因素引發(fā)顱內(nèi)壓增高[7]。如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理這種反復(fù)出現(xiàn)的顱內(nèi)壓增高，會(huì)大大增加患者術(shù)后的殘疾率和死亡率。

一般認(rèn)為成人正常顱內(nèi)壓為0.7～2.0kPa（5～15mm Hg，70～180mm H2O），兒童為0.5～1.0kPa（4～7.5mm Hg，50～100mm H2O），如果超過此范圍的高限即為顱內(nèi)壓增高。ICP在15～20mm Hg（2～27kPa）間為輕度顱內(nèi)高壓、21～40mm Hg（2.7～5.3kPa）為中度顱內(nèi)高壓、>40mm Hg（>5.3kPa）為重度顱內(nèi)高壓[8-10]。如不及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，可導(dǎo)致腦灌注壓降低，腦血流量減少，腦缺血缺氧造成昏迷和腦功能障礙，甚至發(fā)生腦疝，危及生命[11-12]。難以控制的顱內(nèi)高壓死亡率達(dá)92%～100%，是顱腦損傷死亡的主要原因之一。

本組中，中度顱壓增高有6例術(shù)后顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高，復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)有對側(cè)或同側(cè)遲發(fā)血腫，及時(shí)手術(shù)，成功挽救3例，另3例術(shù)后仍持續(xù)顱內(nèi)高壓，最終死亡。重度顱壓增高3例手術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓極高，復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫或再出血而及時(shí)再次手術(shù)，患者得以挽救。而顱內(nèi)壓持續(xù)>40mm Hg（>5.3kPa）為重度顱內(nèi)高壓（惡性顱內(nèi)壓增高）6例均死亡，死亡率100%。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測ICP可及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)上述顱內(nèi)病理變化，為臨床上及時(shí)處理顱內(nèi)高壓提供客觀準(zhǔn)確的依據(jù)，贏得搶救時(shí)間，最大限度地提高治愈率、生存率，降低死亡率。本研究中，對54例患者采用術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測，及時(shí)、準(zhǔn)確了解患者顱內(nèi)壓的變化情況，并及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，結(jié)果顯示其腎功能損害及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率均低于對照組患者，而預(yù)后評估優(yōu)于對照組患者。說明術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測可以幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型顱內(nèi)血腫，指導(dǎo)術(shù)后合理用藥，為提高患者治愈率提供了保障。

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（收稿日期：2014-06-30）