韓松，姜宏，孟祥奇，俞鵬飛

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 蘇州 215009）

近年來，青少年腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐年上升，有國內(nèi)文獻(xiàn)報道青少年腰椎間盤突出癥發(fā)病率為0.65%～3.71%[1]，也有報道發(fā)病率為0.4%～6%[2]。本研究以青少年腰椎間盤突出癥患者為研究對象，通過臨床癥狀，生活質(zhì)量評分，MR表現(xiàn)等多方面評估，首先著重觀察益氣逐瘀利水方的臨床療效，其次探討青少年是否存在LDH重吸收可能，通過與成年患者進(jìn)行對比，研究中醫(yī)藥治療青少年腰椎間盤突出癥的臨床特點，影像學(xué)改變和促進(jìn)重吸收作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

蘇州市中醫(yī)醫(yī)院門診與住院患者中，自2010-09-2012-06進(jìn)行治療并完成隨訪的腰椎間盤突出癥患者106例，青少年組27例，男18例，女09例；年齡16～21歲，平均19.33±1.75歲。2次隨訪19例，3次隨訪7例，4次隨訪01例；病程0.5～36個月，平均8.11個月，1個月以內(nèi)8例，1～6個月7例，6～12個月2例，12個月以上10例；成年組79例，男44例，女35例；年齡22～65歲，平均45.16±8.80歲，2次隨訪67例，3次隨訪10例，4次隨訪2例；病程0.5～36個月，平均11.43個月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

證候分類參照國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)、證候分類方法[3]。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照魯玉來主編《腰椎間盤突出癥》[4]診斷原則：癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)三者符合，缺一不可，并于其他疾病鑒別。所有患者再作Macnab分型[5]青少年組：P型4例，SE型5例，TE型11例，SQ型7例；成年組：P型10例，SE型21例，TE型23例，SQ型25例。

1.3 治療方法

青少年組和成年組患者均在急性發(fā)作期選擇性先以口服美洛昔康（7.5 mg qd）配合中藥益氣逐瘀利水方治療1周，第2周起單純服用中藥益氣逐瘀利水方治療2～4個月，以消除神經(jīng)根炎癥或水腫，緩解癥狀，促進(jìn)重吸收。益氣逐瘀利水方組成：生黃芪、防己、當(dāng)歸、地龍、水蛭、木瓜、白芥子、威靈仙、白術(shù)、川芎。氣滯血瘀型加用枳殼、木香、三棱莪術(shù)、牛膝等活血化瘀理氣止痛等藥物；濕熱證加用連翹、生米仁、玄參等清熱利濕藥物；寒濕證加用桂枝、細(xì)辛、秦艽等散寒除濕藥物；肝腎虧虛證加用仙靈脾、熟地、杜仲、補(bǔ)骨脂等藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

JOA評分[日本骨科學(xué)會（JOA）下腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)][6]；Oswestry功能障礙指數(shù)問卷調(diào)查表（Oswestry Disability Index）[7]；指地距測量：指地距為患者直立，彎腰，伸臂，指尖與地面之間的距離；直腿抬高度數(shù)。本研究根據(jù)Saal[9]的分類并作細(xì)微調(diào)整，按吸收率的不同將可吸收程度分為五類：完全吸收：吸收率≥75%，明顯吸收：50%≤吸收率＜75%，部分吸收：5%≤吸收率＜50%，幾乎不變：-5%≤吸收率＜5%，增大：吸收率＜-5%。

1.5 影像學(xué)觀察

所有患者均以西門子公司生產(chǎn)的超導(dǎo)型1.5T磁共振成像儀進(jìn)行MR檢查，用游標(biāo)卡尺測量腰椎間盤突物上位椎體后緣到椎管后壁長度（椎管直徑）a，突出物最高點到椎管后壁距離b（圖示），對同一MRI片由兩人獨立各自測量2次，各自取平均值。

根據(jù)測量結(jié)果參照富田莊司法[8]，計算突出率=

1.6 療效評定

對入選的患者隨訪，初診進(jìn)行JOA、ODI評分，直腿抬高度數(shù)和指地距測量、MRI檢測等情況填寫隨訪登記表。治療2～24個月后，以返院門診復(fù)查的方式再次評估、計算MRI突出率、吸收率，完善隨訪登記表，對患者的治療前后癥狀改變進(jìn)行全面了解，作出準(zhǔn)確的評定。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

使用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用秩和檢驗、重復(fù)測量資料用方差分析、計數(shù)資料采用卡方檢驗、等級資料采用非參數(shù)檢驗的方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果與分析

表1治療前突出率、JOA評分、ODI指數(shù)、直腿抬高分布（±s）比較

表1治療前突出率、JOA評分、ODI指數(shù)、直腿抬高分布（±s）比較

注：▲Mann-Whitney秩和檢驗，Z=-2.921，P=0.003△Mann-Whitney秩和檢驗，Z=-6.510，P=0.000■Mann-Whitney秩和檢驗，Z=-0.033，P=0.974□Mann Whitney秩和檢驗，Z=-0.795，P=0.426

?

表2青少年組和成年組治療前后JOA評分改變

表3兩組治療前后ODI指數(shù)比較

表4兩組治療前后直腿抬高平均度數(shù)對比

表5青少年組治療前后指地距變化情況

表6青少年組和成年組突出率和吸收率（±s）比較

表6青少年組和成年組突出率和吸收率（±s）比較

注：▲青少年組治療前后突出率經(jīng)Wilcoxon符號秩檢驗，Z=-3.075，P=0.002△成年組治療前后突出率經(jīng)Wilcoxon符號秩檢驗，Z=-4.989，P=0.000■兩組吸收率經(jīng)Mann Whitney秩和檢驗，Z=-1.117，P=0.264

?

表7青少年組和成年組吸收率比較

由表8、9、10所示所有突出類型都可出現(xiàn)不同程度的重吸收現(xiàn)象，所有106例中后縱韌帶非破裂型40例出現(xiàn)明顯吸收的0例；后縱韌帶破裂型66例，出現(xiàn)明顯吸收的12例；對于所有樣本后縱韌帶破裂型和后縱韌帶非破裂型的吸收率進(jìn)行fisher精確概率計算檢驗結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）而出現(xiàn)完全吸收的5例均為SQ型，兩組共有游離型32例，對于所有樣本游離型與非游離型的吸收率進(jìn)行fisher精確概率計算檢驗結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）

表8青少年組突出類型與重吸收的關(guān)系

表9成年組突出類型與重吸收的關(guān)系

表10所有患者突出類型與重吸收的關(guān)系

3 討論

3.1 青少年腰椎間盤突出癥的發(fā)病率及流行病學(xué)特征

青少年腰椎間盤突出癥臨床少見。Wahren于1945年首次描述。其發(fā)病率較低，Parisini[10]等統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，0～25歲與45～49歲腰椎間盤突出癥發(fā)病率之比為1/20，16～21歲患者又占所有青少年腰椎間盤突出癥患者的60%。本院骨傷科2010-09-2012-03共診治1889例腰椎間盤突出癥患者，其中21周歲以下青少年患者32例。完成該次研究者27例子。其中的22例這在校學(xué)生，20/27例存在外傷史[12，13]。

3.2 青少年腰椎間盤突出癥臨床療效問題探討

我們發(fā)現(xiàn)青少年腰突癥患者經(jīng)過治療后，多數(shù)JOA評分，ODI指數(shù)，直腿抬高均明顯改善，但MR表現(xiàn)僅有個別案例發(fā)生了明顯或完全重吸收。據(jù)此我們推測：青少年腰椎間盤突出癥所產(chǎn)生的根性癥狀不僅僅是突出物的機(jī)械壓迫所導(dǎo)致，神經(jīng)根本身的炎癥水腫也是產(chǎn)生癥狀的重要原因之一。所以當(dāng)致壓物吸收或位移后壓迫解除，但由于神經(jīng)根周圍炎癥水腫尚在所以癥狀依然發(fā)作。對于青少年腰椎間盤突出癥要著重于癥狀治療而不能拘泥于影像學(xué)表現(xiàn)。我們發(fā)現(xiàn)青少年腰椎間盤突出癥患者中也存在個別的髓核重吸收案例，由于研究的樣本量較小尚不能斷言重吸收現(xiàn)象在青少年腰椎間盤突出癥患者中是否會隨著時間的推移而出現(xiàn)重吸收的幾率。

3.3 益氣逐瘀利水方治療青少年腰椎間盤突出癥的作用機(jī)制探討

益氣逐瘀利水方在古方防己黃芪湯和補(bǔ)陽還五湯的基礎(chǔ)上化裁提出。該方重用黃芪、防己為君，利水消腫，益氣健脾固表。椎間盤的髓核約70%-90%為水分，神經(jīng)根受到腰椎間盤的壓迫后亦會導(dǎo)致水腫，而漢防己中主要成分是防己堿，它具有較強(qiáng)的利水作用，可以減輕神經(jīng)根的水腫。防己黃芪湯的益氣利水作用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的髓核吸收、神經(jīng)根水腫緩解較為一致。補(bǔ)陽還五湯出于清代王清任所著《醫(yī)林改錯》，其主要適應(yīng)證為半身不遂和痿癥。腰椎間盤突出癥患者的下肢疼痛麻木，無法活動，與中醫(yī)的“半身不遂”相仿，而下肢的肌力減退，痿軟無力表現(xiàn)又相當(dāng)于中醫(yī)的“痿證”。由此推論益氣逐瘀利水方擬補(bǔ)陽還五之功，具有緩解神經(jīng)根水腫，減少患者疼痛，緩解麻木，乏力，肌肉萎縮。此方中當(dāng)歸、川芎、白芥子為臣藥，取其逐瘀化痰通絡(luò)之功。當(dāng)歸、川芎合用即《普濟(jì)本事方》中的佛手散，其共同成分阿魏酸具有清除氧自由基、抗血小板凝集的功效，當(dāng)歸多糖具有促紅細(xì)胞生成作用，川芎嗪則有擴(kuò)張血管，促進(jìn)新生血管長入作用；白芥子主要作用為加快血液循環(huán)促進(jìn)局部無菌性炎癥吸收。地龍、水蛭、木瓜、威靈仙共為佐藥，地龍、水蛭，等蟲類藥經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明具有抗血小板凝集、改善局部微循環(huán)的作用；葉勇[16]等對12例青少年腰椎間盤突出癥患者以彩色多普勒超聲行雙下肢血液流變學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)青少年腰椎間盤突出癥患者患肢較健側(cè)肢具有明顯的血液流變學(xué)變化，明顯存在脛后動脈灌注不足；威靈仙在本方中的作用主要依據(jù)是取象比類，此藥軟堅散結(jié)消骨鯁，對髓核也應(yīng)具有“消融”作用。生甘草為使，調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)氣行水，化痰逐瘀，共奏益氣逐瘀利水之功。

3.4 研究展望

通過本研究我們認(rèn)為：對于急性發(fā)作的不伴有馬尾癥狀或單根受壓神經(jīng)麻痹的青少年腰椎間盤突出癥患者可以選擇保守治療手段來改善癥狀。同時通過大樣本研究，可以對于青少年腰椎間盤突出后髓核組織的重吸收進(jìn)行探索，或許可以成為保守治療青少年腰椎間盤突出癥的一種新的思路。

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