李世芳，周道政

（重慶市開縣人民醫(yī)院骨科一病區(qū)，重慶 開縣405400）

累及前柱的髖臼骨折手術(shù)多采用前方髂腹股溝入路[1，2]。為改變髂腹股溝入路對髖臼前方暴露的局限性，2010-05-2012-03，我科采用改良髂腹股溝下入路或聯(lián)合Kocher-Langenbeck（K-L）入路行切開復(fù)位內(nèi)固定治療累及髖臼前方、內(nèi)側(cè)壁或合并髖關(guān)節(jié)前方損傷的髖臼骨折47例，其中34例獲隨訪，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男28例，女6例；年齡20～64歲，平均31.1歲。致傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷12例，重物砸傷4例。左側(cè)21例，右側(cè)13例。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果行Letournel-Judet分類：前壁和/或前柱骨折15例，前壁或前柱骨折加后半橫形骨折8例，雙柱骨折7例，T形骨折4例。合并同側(cè)股骨頸骨折2例，同側(cè)股骨干骨折2例，同側(cè)脛腓骨骨折2例，上肢骨折2例，脊柱骨折1例。受傷至手術(shù)時間5～16 d，平均7.4 d。

1.2 手術(shù)方法

采用單一改良髂腹股溝下入路15例，改良髂腹股溝下入路聯(lián)合K-L入路19例。單一改良髂腹股溝下入路患者采用平臥位；聯(lián)合入路患者術(shù)中根據(jù)骨折復(fù)位情況變換成側(cè)臥位或仰臥位。

手術(shù)切口外側(cè)部分沿髂骨嵴，在髂、腹肌和臀肌間打開并剝離腹肌髂骨嵴附著。沿髂骨內(nèi)板骨膜下鈍性剝離顯露髂骨窩，骨蠟止血。髂前上棘內(nèi)側(cè)注意分離保護股外側(cè)皮神經(jīng)或銳性切斷，然后直接銳性分離髂前上棘處腹股溝韌帶和髂腰肌的聯(lián)合止點。切口內(nèi)側(cè)暴露并保護腹股溝管皮下環(huán)和精索或圓韌帶，然后沿腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)0.5～1.0 cm處平行韌帶銳性切開大腿深筋膜，保留完整的腹股溝韌帶；為避免損傷深層血管、神經(jīng)，以組織剪分離。沿腹股溝韌帶深層向近端稍作鈍性分離后，用3個橡膠皮條保護髂腰肌及股神經(jīng)鞘、股動靜脈鞘、精索或圓韌帶3部分結(jié)構(gòu)，與經(jīng)典髂腹股溝切口相同暴露3個手術(shù)窗，將腹股溝韌帶連同髂、腹肌向內(nèi)上側(cè)牽拉，沿髂腰肌外側(cè)向下分離，屈曲髖關(guān)節(jié)可顯著增加髂腰肌活動度，擴大第1、2手術(shù)窗的暴露范圍。在第1手術(shù)窗中顯露髂前下棘、髂恥隆起、髖臼前柱、前壁、恥骨上支和髖臼的四邊形區(qū)；此時還可由第2手術(shù)窗充分暴露髖臼的四邊形區(qū)，使股骨頭中央脫位可以很容易地直視下暴露。沿第1手術(shù)窗間隙髂腰肌外側(cè)向下分離，暴露并牽開股直肌，較易暴露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，可對股骨頸骨折或關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨片進行處理。

切口關(guān)閉時可在髂前上嵴用2.0 mm克氏針鉆孔，以1-0微喬線將腹股溝韌帶和髂腰肌聯(lián)合止點縫合固定于髂前上棘上；也可直接將腹股溝韌帶止點和髂、腹肌的髂嵴附著與外側(cè)臀肌止點的筋膜間斷堅強縫合，內(nèi)側(cè)間斷縫合大腿深筋膜。然后常規(guī)關(guān)閉切口。采用前后聯(lián)合入路時，常規(guī)行髖關(guān)節(jié)后側(cè)K-L入路，完成對髖臼后壁、后柱骨折的復(fù)位和重建鋼板內(nèi)固定。本組髖臼骨折內(nèi)固定采用重建鋼板34例。2例合并股骨頸骨折者，經(jīng)前路骨折復(fù)位后常規(guī)使用3枚直徑6.5 mm半螺紋加壓釘固定。關(guān)閉切口前用3000 m l以上無菌生理鹽水沖洗傷口。

1.3 術(shù)后處理

髖臼切口內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓引流24～48 h，患側(cè)下肢置于功能位。術(shù)后第2天主動行雙下肢肌肉舒縮運動，合并股骨干、脛腓骨骨折患者2～4周后扶雙拐下地不負(fù)重行走，8周后部分負(fù)重，3～4個月復(fù)查骨折愈合后下地負(fù)重行走；合并股骨頸骨折患者不負(fù)重行走時間延長至3個月；合并上肢及脊柱骨折患者8～12周后逐步負(fù)重行走。

1.4 解剖研究

1.4.1 標(biāo)本來源

選取成年防腐尸體標(biāo)本14具，男女各7具，年齡28～65歲。

1.4.2 方法及觀測指標(biāo)

恥骨聯(lián)合上方1 cm處作橫形切口，自腹股溝韌帶下方0.5～1.0 cm處輕微凸向遠(yuǎn)端，在髂前上棘外方沿髂骨嵴偏下方平行髂嵴向外側(cè)近端延長5～7 cm達(dá)髂骨嵴中后2/3處，切口外側(cè)髂骨嵴部分與標(biāo)準(zhǔn)髂腹股溝切口相同。深層內(nèi)側(cè)沿腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)0.5～1.0 cm處平行韌帶切開大腿深筋膜，保留完整的腹股溝韌帶；中間直接分離髂前上棘腹股溝韌帶止點，保留腹肌腱膜的完整和延續(xù)性，保留腹股溝韌帶與腹肌、髂腰肌在髂嵴聯(lián)合附著結(jié)構(gòu)的完整性；外側(cè)沿髂骨嵴，在髂、腹肌和臀肌間打開并剝離腹肌髂骨嵴附著。沿髂骨內(nèi)板推開髂肌，暴露髂窩和髖臼前方。

觀測指標(biāo)：（1）觀測腹股溝韌帶長度，與周邊肌肉筋膜組織的連接。（2）觀察腹股溝韌帶在髂前上棘上附著點的結(jié)構(gòu)，測量其直徑。（3）觀察髂腹股溝下入路暴露范圍。（4）沿切口遠(yuǎn)側(cè)暴露大隱靜脈，測量大隱靜脈匯入股靜脈的入口距腹股溝韌帶的垂直距離。

切口閉合：在髂前上嵴用2.0 mm克氏針鉆孔后，將腹股溝韌帶和髂腰肌聯(lián)合止點縫合固定于髂前上棘上；切口外側(cè)將髂嵴內(nèi)側(cè)髂、腹肌與外側(cè)臀肌止點的筋膜間斷堅強縫合；切口內(nèi)側(cè)將腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)大腿深筋膜之間間斷縫合。淺層常規(guī)閉合切口。

1.4.3 觀測結(jié)果

切開皮膚后，可觀察到較細(xì)的腹股溝區(qū)淺表血管：旋髂淺血管和腹壁淺血管的分支；分離皮下組織后，髂前上棘內(nèi)側(cè)可觀察到腹股溝韌帶的白色橫形纖維及其向下延伸連續(xù)為一體的大腿深筋膜。腹股溝韌帶長度為（11.09±0.24）cm。

髂前上棘外側(cè)可觀察到髂骨嵴上全長有髂肌和腹壁的腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌聯(lián)合附著并覆蓋髂骨嵴，與之相對應(yīng)的髂骨嵴遠(yuǎn)側(cè)緣全長有臀肌附著，縫匠肌附著于髂前上棘外遠(yuǎn)側(cè)緣，與臀肌一體。髂骨嵴內(nèi)外兩組肌肉間有明確界限且有致密筋膜延續(xù)。內(nèi)側(cè)沿腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)0.5～1.0 cm處平行韌帶切開大腿深筋膜，外側(cè)沿髂骨嵴內(nèi)外兩組肌肉間打開并剝離腹肌髂骨嵴附著后，可觀察到腹股溝韌帶是腹外斜肌腱膜的反折和延續(xù)，與腹壁肌是完整的一體結(jié)構(gòu)；腹股溝韌帶在髂前上棘上附著點不是孤立的，而與髂腰肌在髂前上棘上附著為一體，呈近似圓形。附著點直徑為（0.69±0.08）cm，此附著點與髂肌和腹肌在髂骨嵴上附著結(jié)構(gòu)相連續(xù)。

屈曲髖關(guān)節(jié)，松弛髂腰肌，將髂腰肌從其骨床向內(nèi)側(cè)牽拉抬起，可暴露髂恥隆起、大部分前壁，得到較腹股溝入路更大的第1手術(shù)窗。牽開股直肌反折頭或自髖關(guān)節(jié)囊剝離，進入遠(yuǎn)端，可暴露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊；將腹股溝韌帶連同腹肌、髂肌向內(nèi)上方分離，可較容易向外側(cè)將股神經(jīng)和髂腰肌從搏動的股動脈分離和解剖，在髂腰肌的內(nèi)側(cè)和髂股血管外側(cè)之間，向下分離髂恥弓至骨盆緣，暴露第2手術(shù)窗；暴露內(nèi)側(cè)第3手術(shù)窗的步驟與髂腹股溝入路相同。

大隱靜脈匯入股靜脈入口處距腹股溝韌帶的垂直距離為（3.58±0.49）cm，髂腹股溝下切口距此尚有約2 cm距離，該入路不會傷及大隱靜脈。

2 結(jié)果

單一改良髂腹股溝下入路患者手術(shù)時間80～180 min，平均128 min；出血量300～1000 m l，平均490 m l。聯(lián)合入路患者手術(shù)時間180～480 min，平均248 min；出血量500～5 200 m l，平均1180 ml。術(shù)后1周內(nèi)影像學(xué)檢查，根據(jù)Matta髖臼骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[3]，解剖復(fù)位21例，滿意復(fù)位10例，不滿意復(fù)位3例。34例均獲隨訪，隨訪時間4～24個月，平均14.6個月。無切口感染，內(nèi)固定物松動、斷裂，以及醫(yī)源性坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合時間12～16周，平均14周。末次隨訪時按Matta改良的D'Aubigne和Postel標(biāo)準(zhǔn)評分[3]評價髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)25例，良4例，可3例，差2例。8例發(fā)生BrookerⅠ級髖關(guān)節(jié)異位骨化，臨床無癥狀。

3 討論

手術(shù)入路的選擇是髖臼骨折治療關(guān)鍵，良好的治療結(jié)果基于良好暴露。傳統(tǒng)髂腹股溝入路異位骨化、感染、神經(jīng)或血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高，其顯露較復(fù)雜，從髂前上棘至腹股溝管外環(huán)上方1～2 mm處切開腹外斜肌腱膜，由于腹外斜肌腱膜較薄弱，關(guān)閉切口時易撕裂腱膜，有時為了獲得更充分的暴露以滿足復(fù)位和固定需要，不得不從中間橫斷腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)半，會損傷腹股溝韌帶并降低修復(fù)后強度；腹股溝管的暴露和修復(fù)不良不僅增加了腹股溝疝可能，也增加了手術(shù)時間和創(chuàng)傷；腹股溝韌帶的限制了腹股溝韌帶下方的髖骨，如髂前下棘、髖臼前壁等部位暴露不充分[1-6]，更無法暴露髖關(guān)節(jié)，無法處理髖關(guān)節(jié)內(nèi)的碎骨塊或股骨頭頸部骨折；由于暴露不滿意，對骨折復(fù)位和固定操作空間有限，造成某些骨折復(fù)位欠佳。增加暴露時髂腰肌和髂外血管反復(fù)牽扯，易損傷閉孔動脈的交通支致出血。

2002年Kloen等[1]提出的改良髂腹股溝入路的切口對低位前柱和前壁骨折及髖關(guān)節(jié)的暴露較為充分。2009年Lefaivre等[4]提出的改良髂腹股溝入路，其本質(zhì)為髂腹股溝入路+Smith-Peterson入路的遠(yuǎn)端部分，可從前方直視下切開關(guān)節(jié)囊，必要時還可前脫位股骨頭，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，髂嵴截骨范圍大，僅擴大外側(cè)窗口的暴露，無法暴露中間窗和內(nèi)側(cè)窗，此入路與Kloen等提出的改良髂腹股溝入路相比并無太多優(yōu)勢。Farid[7]在Kloen改良髂腹股溝入路基礎(chǔ)上提出并完善經(jīng)腹膜外的髂腹股溝下入路，首先應(yīng)用于曾行疝修補術(shù)的髖臼骨折患者，隨后應(yīng)用于髖臼中心脫位等患者也取得滿意療效。Seyyed等[8]于2010年也報道采用Farid描述的髂腹股溝下入路治療17例T型、橫形髖臼骨折、Tile C1型骨盆骨折、骨盆畸形愈合和髖臼發(fā)育不良患者，取得較滿意效果。

我科使用髂腹股溝下該入路時發(fā)現(xiàn)Farid描述的髂骨截骨術(shù)在大部分前柱骨折患者中有加重前柱骨折移位的缺陷，不僅給復(fù)位增加困難，還需要額外鋼板固定。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腹股溝韌帶與髂骨嵴上髂肌和腹壁肌聯(lián)合附著為一體，腹股溝韌帶與腹肌、髂肌在髂嵴上聯(lián)合附著部分有良好的連續(xù)性。若直接分離髂前上棘腹股溝韌帶起點，從腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣的大腿前方深筋膜分離，可保留完整的腹股溝韌帶，對腹股溝韌帶損傷最小，減少了手術(shù)步驟，避免髂骨截骨，明顯縮短了手術(shù)時間，減少損傷。此改良入路保留了髂腹股溝下入路的優(yōu)點，在髂窩部位擴大暴露了第一手術(shù)窗，第一手術(shù)窗向遠(yuǎn)端可延伸至髂前下棘和髂恥隆起間的腰大肌溝。隨著髖關(guān)節(jié)屈曲及髂腰肌松弛，沿髂腰肌外側(cè)向下分離，可顯著增加髂腰肌活動度，可將髂腰肌從其骨床向內(nèi)側(cè)牽拉抬起，以進入遠(yuǎn)端。牽開股直肌反折頭或自髖關(guān)節(jié)囊剝離，可暴露髂恥隆起、大部分前壁、鄰近的前方髖關(guān)節(jié)囊，以修復(fù)臼唇損傷，固定前方的股骨頭骨折，去除嵌壓在關(guān)節(jié)內(nèi)的骨碎片，關(guān)節(jié)內(nèi)確實復(fù)位，對低位和內(nèi)側(cè)的前柱前壁骨折獲得了比較滿意的暴露和復(fù)位。該入路結(jié)合了其他髂腹股溝改良入路的優(yōu)點，盡管擴大暴露，但因腹股溝管底無需修補，傷口縫合比經(jīng)典入路更簡單和符合解剖；同時由于切口遠(yuǎn)端大腿前方深筋膜具有良好的韌性及強度，非常有利于切口的關(guān)閉[9]。通過對大隱靜脈匯入口距腹股溝韌帶的垂直距離測量，雖然是在腹股溝韌帶下手術(shù)，但損傷大隱靜脈可能性極小[10]。

該改良入路局限性是處理髂外血管與腹股溝韌帶間筋膜時較經(jīng)典髂腹股溝入路復(fù)雜，且需時較長，有潛在增加血管損傷的風(fēng)險；另外，此入路對腹股溝下淋巴循環(huán)的影響尚無法確定，可能導(dǎo)致淋巴水腫。該入路相關(guān)并發(fā)癥和實際效果尚待臨床驗證。

髖臼骨折前骨折情況

術(shù)后骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況

骨盆骨折術(shù)前X光

術(shù)后骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況

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