呂客，宋一平

（中國人民解放軍第97醫(yī)院疼痛康復科，江蘇 徐州 221004）

經皮椎間孔鏡下髓核摘除突出椎間盤治療腰椎間盤突出癥是目前臨床應用及研究較多的一種微創(chuàng)治療方法，因其手術創(chuàng)傷小、術后臥床時間短、手術費用較低和恢復快，受到越來越多患者及醫(yī)務人員青睞。我科自2012-07以來，采用經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥，取得較為滿意療效。筆者無意中發(fā)現(xiàn)放散式體外沖擊波治療椎間孔鏡術后灼性神經痛取得較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入患者為2012-07-2014-02于我科住院行經皮椎間孔鏡下髓核摘除及椎間孔擴大、射頻熱凝、纖維環(huán)成型術，術后出現(xiàn)下肢相應神經支配區(qū)的痛覺過敏及灼性神經痛的患者共16例。其中腰4-5椎間盤突出患者4例，腰5骶1椎間盤突出患者12例，男2例，女14例，年齡38～64歲，平均年齡52.6歲。16例患者臨床表現(xiàn)全部為單側癥狀，其中臀部出現(xiàn)癥狀患者2人，單純有大腿癥狀者2人，單純有小腿癥狀者2人，整個下肢癥狀者10人，以上患者應用藥物脫水消腫、止痛、營養(yǎng)神經藥物治療5天后癥狀未見明顯改善。

1.2 治療方法

應用放散式沖擊波治療系統(tǒng)（瑞士STORZ公司，MP-100）對疼痛區(qū)域進行治療，選用D20探頭，壓力：1.8-3.8bar，頻率：10-16HZ，沿疼痛區(qū)域進行沖擊治療6000-9000次，每3天治療1次，共行3次治療。

1.3 評估方法

1.3.1 視覺模擬評分法（VAS）[1]通常是在一張白紙上畫一條長10 cm的粗直線，左端寫著“無痛”（0），右端寫著“劇痛”（10）字樣。患者在直線上相應部位做標記，測量“無痛”端至標記點之間的距離即為疼痛評分。重復3次取平均值。評估時間：治療前，第1次治療后，第3次治療后。

1.3.2 JOA下腰痛評分[2]根據(jù)日本矯形協(xié)會（JapaneseOrthopaedic Association，JOA）下腰痛評分量表，對患者治療前、治療后2周、治療后3個月時主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）、日常生活能力（activities of daily living，ADL）（14分）及膀胱括約肌功能（6-0分）進行評價，最高29分，最低0分。改善指數(shù)：治療后評分-治療前評分，根據(jù)評分結果計算改善率，改善率，改善率=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（29-術前JOA評分）×100%。評估時間：治療前，治療后2周，治療后3月。

1.4 療效評定

根據(jù)治療前后腰部及下肢癥狀的改善程度、腰椎的活動度、下肢感覺及肌力情況、直腿抬高試驗及間歇性跛行改善情況等，進行綜合評估。治愈：腰部疼痛癥狀消失，腰椎活動度正常，下肢感覺、肌力正常，直腿抬高＞70°，生活自理能力正常；顯效：腰部疼痛癥狀基本消失，腰椎活動度大部分恢復，下肢感覺、肌力大部分恢復，直腿抬高＞70°，生活自理能力基本正常；有效：腰部疼痛癥狀緩解，腰椎活動度部分恢復，下肢感覺、肌力部分恢復，直腿抬高＜60°，生活自理能力部分正常；無效：腰部疼痛癥狀無緩解，腰椎活動度無恢復，下肢感覺、肌力無恢復，直腿抬高同治療前，生活自理能力差。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用“均數(shù)±標準差（±SD）”表示，VAS及JOA評分采用配對t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

第一次治療后及第3次治療后的VAS疼痛評分與治療前有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.01）（表1）。經沖擊波治療后患者一般3天疼痛明顯減輕，第6天經第2次治療以后，患者疼痛基本緩解，趨于平穩(wěn)（圖1）。隨訪16例患者患者治療后2周及3月后的JOA評分與治療前相比，明顯提高，有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.01）（表1）。本次經沖擊波治療的16例患者有效率為100%，治愈率+顯效率為75%（見表2）。

表1 患者治療前后VAS、JOA評分比較（±SD，分）

表1 患者治療前后VAS、JOA評分比較（±SD，分）

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圖1 經治療1-9天的患者的VAS變化曲線圖

表2 患者治療后療效

3 討論

椎間孔鏡技術是在經皮椎間盤切吸技術的基礎上發(fā)展而來的，椎間孔鏡技術主要為TESSYS技術，即在局麻下行腰椎側后路經皮穿刺，將直徑7.5 mm的手術工作通道經椎間孔直接行椎間盤內或椎管內置入，在內窺鏡可視下直接取出突出或脫出的椎間盤致壓物。目前相關臨床報道部分患者術后會出現(xiàn)神經根性痛覺過敏和灼樣神經根痛，其發(fā)生率為7%-25%[3]。Choi等[4]報道相關發(fā)生率為8%，Jang等[5]報道發(fā)生率高達17%。目前關于腰椎椎間孔鏡術后出現(xiàn)神經支配區(qū)域的灼性神經痛的發(fā)病機理尚不清楚，有學者認為手術過程中建立工作通道比較困難（如患者過于肥胖、腰5-骶1椎間盤突出癥患者髂脊過高、患者椎體變異等原因），操作過程反復穿刺，或因工作套管安置太靠近椎間孔近端而擠壓神經根和脊神經節(jié)，以及雙極電頻刀或激光過度使用，造成神經根和脊神經節(jié)過度刺激或損傷，引起神經支配區(qū)域的皮膚痛覺過敏而出現(xiàn)灼性神經痛。另一方面手術方式的選擇也是其中原因之一。Hoogland等[6]采用TESSYS技術治療1500余例各種類型腰椎間盤突出癥，無一例發(fā)生以上并發(fā)癥。同時性別差異也有可能是其中一個因素，本次研究16患者中有14例為女性，也說明這一點，考慮與女性患者機體激素變化有關。

體外沖擊波療法作為一種無創(chuàng)的治療手段在骨肌系統(tǒng)疾病中取得較為顯著的療效，在骨科及疼痛領域得到廣泛的應用。根據(jù)沖擊波波源的產生，分為液電式、電壓式、電磁式及氣壓彈道式四種，我們應用的氣壓彈道式體外沖擊波治療機（又稱放散式體外沖擊波）不同于其他三種治療機，它不需要聚集能量，由氣壓彈道產生的柔和沖擊波以放散狀形式作用于治療部位，具有操作簡單、安全、療效高等特點。我們將其應用于椎間孔鏡術后神經根性痛覺過敏和灼樣神經根痛等并發(fā)癥，分析其治療機制如下：（1）椎間孔鏡術后，由于組織及脊神經受損后，持續(xù)的炎癥刺激增強了機體對疼痛通路的反應，引起“外周敏化”及“中樞敏化”，神經支配區(qū)域的痛覺神經感受器發(fā)生繼發(fā)性痛覺過敏，體外沖擊波對人體組織的作用力較強，局部高強度的沖擊波能對神經末梢組織產生強刺激，特別是對痛覺神經感受器的高度刺激，可以使神經敏感性降低，提高痛閾，神經傳導功能抑制，從而緩解疼痛[7-9]；（2）體外沖擊波還可改變傷害感受器對疼痛的接受頻率，改變傷害感受器周圍化學介質的組成，抑制疼痛信息的傳遞，達到緩解疼痛的目的[10-13]；（3）體外沖擊波作用可以產生自由基，通過對自由基的調節(jié)，促進一些抑制疼痛的化學介質的釋放，也可以緩解疼痛。另外沖擊波機械效應、空泡效應、壓電效應通過松解粘連、改善局部血液循環(huán)、增加細胞攝氧等方面的調節(jié)，也起到一定的止痛效果。

因此，放散式沖擊波治療腰椎椎間孔鏡術后灼性神經痛有顯著療效，有報道，沖擊波配合中醫(yī)經絡[14]效果更佳滿意。本次報道在于給臨床工作者提供臨床參考，為腰椎椎間孔鏡術后并發(fā)癥的治療提供一種治療方法，以減輕患者痛苦、縮短術后住院日，提高臨床療效。但要從根本上減少椎間孔鏡術后灼性神經痛的發(fā)生，還要靠手術人員在手術過程中，建立一個安全、可靠、精準的工作通道，減少術中反復穿刺對神經根的刺激，正是我們以后亟待要解決的問題。

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