韓磊，趙平，衛(wèi)杰

（空軍總醫(yī)院正骨治療中心，北京100142）

1 資料與方法

1.1 病例報告

患者男，13歲9月，平素喜歡籃球運動（運動量30 h/周，有時最長9 h/天），自訴多次遭受腰部損傷，大多疼痛輕，不影響活動，并未在意；2月前參加一次籃球運動后，次日感腰伴右臀部疼痛不適，持續(xù)性加重，并逐漸彎腰困難，隨來我院就診。入院時腰伴右臀部疼痛，疼痛VAS評分5分，二便正常，鞍區(qū)無麻木。臨床評估：立位彎腰10-15°痛限明顯，背伸及左右側(cè)彎基本正常；L4、L5右側(cè)椎旁壓痛（ForceDial觸痛儀測試痛閾值平均2.6 kg），放射痛（-），棘上韌帶腫脹壓痛（+），觸診L4椎體前傾、L5椎體逆旋；椎旁肌痙攣重，右側(cè)梨狀肌、腘繩肌緊張，SLR測試為右側(cè)30°（+），感覺、肌力、腱反射均正常。影像檢查：立位X線片顯示下腰曲反弓，下腰段略右側(cè)凸，右側(cè)髂嵴最高處略低于左側(cè)，腰椎前凸角10.53°，骶骨傾斜角16.19°；CT掃描顯示L4-5間盤中央偏右突出，L5-S1間盤中央突出，并伴局部鈣化。（圖1-4）

1.2 治療方法

第一階段：消除局部水腫，糾正關節(jié)絞鎖。（1）脫水：第1~5天甘油果糖氯化鈉注射液250 ml靜滴1次/d；（2）封閉：第3天右側(cè)L4-5及L5-S1小關節(jié)囊封閉（復方倍他米松注射液1m l+利多卡因注射液3ml+0.9%氯化鈉注射液6 m l）；（3）手法：第3天馮氏脊柱手法[1]糾正L5椎體逆旋位移；第二階段：恢復關節(jié)功能，初步康復鍛煉。（1）牽引：第6-20天25 kg（自身體重的1/3）小劑量持續(xù)骨盆牽引1次/日；（2）手法：第6、12、18天繼續(xù)馮氏脊柱手法[1]糾正L5椎體逆旋位移；（3）熥敷：中藥熥敷腰部2次/日；（4）初步康復鍛煉：直腿抬高功能鍛煉2次/d、半俯臥撐功能鍛煉2次/d[2]。住院第22天治愈出院，院外加強康復鍛煉。

2 結(jié)果

患者右側(cè)腰臀部疼痛明顯緩解，疼痛VAS評分1分；臨床評估：立位彎腰60°輕度誘痛，L4、L5右側(cè)椎旁壓痛減輕（Force Dial觸痛儀測試痛閾值平均5.4 kg），放射痛（-），棘上韌帶腫脹壓痛（-），觸診L4椎體前傾仍在、L5椎體逆旋已明顯改善；椎旁肌肉、右側(cè)梨狀肌及腘繩肌緊張度緩解，SLR測試為右側(cè)70°；影像檢查：復查站立位X線片顯示腰椎前凸角21.37°，骶骨傾斜角22.26°。（圖5-6）

3 討論

兒童和少年腰椎間盤突出癥較少見，其發(fā)病率占全部腰椎間盤突出癥患者的0.4%～1.3%[3]。由于少年患者肌張力強，疼痛反應敏感，當椎間盤髓核突出導致神經(jīng)根產(chǎn)生炎性刺激時，會通過脊神經(jīng)的防御反射，產(chǎn)生更為嚴重的脊柱避痛性側(cè)彎變形。本病例即出現(xiàn)下腰曲反弓，和下腰段略右側(cè)凸。因此，受累節(jié)段椎間關節(jié)紊亂更為明顯。

腰椎間盤突出鈣化的少年患者十分罕見，既往報告很少，鈣化發(fā)生的原因可能與患兒腰椎軟骨板破裂后引發(fā)的局部后縱韌帶骨化有關[4]。一般不認為是突出髓核本身的鈣化。從治療原則上看，只要把握青少年腰突癥的治療原則即可，不必顧忌鈣化問題。少年患者的治療大都具備一個特點：短期內(nèi)局部關節(jié)力學的結(jié)構(gòu)失衡更難糾正（如本例患者治療后下腰變形并未明顯改善），患者需要先通過整體腰椎的代償進行彌補（如本例治療后出現(xiàn)腰椎前凸角、骶骨傾斜角的明確改善），隨著時間的推移腰脊柱將獲得更為穩(wěn)定的力學狀態(tài)。而這種代償過程在成年人可能相對較快。

少年型腰突癥的手法治療特別強調(diào)精確和輕柔性，盡量避免產(chǎn)生刺激反應。馮氏脊柱手法則充分體現(xiàn)了這一基本原則。該療法在受累關節(jié)實施力學干預時，可以準確把握力度和定位，以穩(wěn)準輕巧的形式達到解除后關節(jié)的刺激性嵌頓的效應，進而減輕椎體旋轉(zhuǎn)移位所導致的局部神經(jīng)刺激，使椎后關節(jié)紊亂得到糾正[5]，從而腰臀痛得到緩解。本病例治療后L5椎體逆旋明顯改善，整體腰椎初步代償，可能是臨床癥狀改善的關鍵。由于治療初期穩(wěn)定性差，實施手法時必須注意配合其他方法，比如關節(jié)囊封閉、小劑量持續(xù)骨盆牽引等。

圖1、2示治療前立位X線側(cè)位與正位；圖3示L4-5間盤中央偏右突出；圖4示L5-S1間盤中央突出，局部鈣化；圖5、6示治療后立位X線側(cè)位與正位

[1] 馮天有.中西醫(yī)結(jié)合治療軟組織損傷的臨床研究[M].北京：中國科學技術出版社，2002.33-35.

[2] 趙平.頸肩腰腿痛防治手冊[M].北京：中國科學技術出版社，2011.169.

[3] 胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].第4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.372.

[4] 蔣位莊.少年腰椎軟骨板破裂癥[J].中華骨科雜志，1982，2（1）：34.

[5] 蔣位莊.脊源性腰腿痛[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.220-222.