張晶博 王想福 孫鳳岐 石瑞芳 陳偉國 趙 恒 丁艷芳 王薛濤 羅科偉 任 毅

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)可引發(fā)腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛，LDH的發(fā)生與纖維環(huán)破裂、髓核突出及神經(jīng)纖維刺激有關(guān)，已影響到全球2%～3%的人群，給人們的正常工作生活帶來了不利影響[1]。針對LDH的治療，有些患者通過保守治療可有效緩解臨床癥狀，而有些患者經(jīng)保守治療無效或癥狀加重時則需手術(shù)治療。腰椎間盤突出后的重吸收現(xiàn)象是由Guinto首次于1984年通過對LDH患者的CT隨訪時發(fā)現(xiàn)[2]。腰椎間盤突出后的重吸收是指LDH患者未經(jīng)手術(shù)治療、化學(xué)融核、椎間盤鏡髓核切除術(shù)等治療而發(fā)生的突出髓核組織自發(fā)變小或消失的現(xiàn)象。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展，有關(guān)腰椎間盤突出后重吸收現(xiàn)象的報道日益增多，近些年通過對其發(fā)生機制、臨床特點、治療方法的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)療法對腰椎間盤突出后的重吸收起到促進作用。本文就近些年有關(guān)中醫(yī)藥促進腰椎間盤突出后重吸收的相關(guān)文獻研究結(jié)果作一綜述，闡明重吸收的作用機制，為中醫(yī)藥保守治療LDH提供更加準(zhǔn)確的理論依據(jù)。

1 腰椎間盤突出后重吸收現(xiàn)象的臨床報道

近年來，隨著MRI及CT影像技術(shù)的快速發(fā)展及廣泛應(yīng)用，大量的臨床研究報道提出突出的椎間盤組織會發(fā)生重吸收現(xiàn)象，并且部分LDH患者經(jīng)保守治療后其癥狀可以得到明顯改善?，F(xiàn)將臨床有關(guān)腰椎間盤突出后重吸收現(xiàn)象的報道如下。沈?qū)W強等[3]通過對116例非手術(shù)治療的LDH患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)重吸收45例，非重吸收71例，且重吸收患者的臨床癥狀明顯改善，說明保守治療對突出椎間盤組織的重吸收具有促進作用，是治療LDH的重要手段。同時，還有學(xué)者針對更加嚴(yán)重的LDH患者進行保守治療，也發(fā)現(xiàn)了突出椎間盤組織重吸收現(xiàn)象。孟繁奇等[4]對1例L4/5巨大型腰椎間盤脫出伴左側(cè)神經(jīng)根壓迫的LDH患者行保守治療8個月，后經(jīng)MRI復(fù)查發(fā)現(xiàn)L4～5脫出部分消失。馬智佳等[5]也對35例經(jīng)保守治療的巨大型LDH患者進行1年以上的隨訪，得出LDH患者的突出率為(85.05±15.06)%，吸收率為(34.61±41.08)%，結(jié)果證明巨大型LDH患者經(jīng)保守治療可發(fā)生椎間盤重吸收現(xiàn)象。臨床上關(guān)于突出椎間盤組織重吸收的報道日益增多，都在一定層面上反映了保守治療不僅可有效緩解LDH患者的臨床癥狀，還對突出椎間盤組織重吸收起到積極作用，是治療LDH的首要選擇。

2 腰椎間盤突出后重吸收的相關(guān)機制

由于腰椎間盤突出后重吸收的機制相對復(fù)雜，目前尚未形成完整性總結(jié)，但臨床上普遍認(rèn)同其發(fā)生機制與血管生長因素、炎性反應(yīng)、組織脫水及細(xì)胞凋亡等因素相關(guān)。

2.1 血管生長因素 正常的椎間盤組織內(nèi)并無血管結(jié)構(gòu)，其主要依靠軟骨終板和纖維環(huán)提供營養(yǎng)。當(dāng)在外力或其他因素作用下，致使后縱韌帶發(fā)生破裂，突出椎間盤組織就會進入硬膜外腔，新生血管進入其邊緣，此現(xiàn)象被稱為突出椎間盤組織的血管化。在血管化過程中可引起炎性細(xì)胞例如巨噬細(xì)胞的浸潤，通過炎性細(xì)胞的吞噬作用，促使突出椎間盤組織發(fā)生縮小或消失[6]。張晗祥等[7]經(jīng)實驗發(fā)現(xiàn)通過對血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1等特定因子表達的上調(diào)，可促使新生血管進入突出的椎間盤組織內(nèi)，進而使突出椎間盤組織的內(nèi)部環(huán)境發(fā)生改變，最終發(fā)生重吸收。這是由于炎癥反應(yīng)和新生血管作用，致使椎間盤組織發(fā)生酶降解和吞噬作用，即自身免疫系統(tǒng)將突出的椎間盤組織識別為椎體硬膜外間隙的“外來物”，致使椎間盤組織新生血管形成，并被巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤，進而發(fā)生突出椎間盤組織的重吸收[8]。由此可見，血管化因素在突出椎間盤組織重吸收過程中扮演著重要角色，椎間盤組織突出越嚴(yán)重，所接觸的血運越多，重吸收現(xiàn)象越顯著，血管化因素是突出椎間盤組織發(fā)生重吸收不可忽略的因素之一。

2.2 炎性反應(yīng) LDH引發(fā)的炎性反應(yīng)是導(dǎo)致腰腿疼痛的主要原因，炎性反應(yīng)可誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞的浸潤，巨噬細(xì)胞可吞噬椎間盤的突出組織，使其變小或消失，因此炎性細(xì)胞浸潤和單核巨噬細(xì)胞是引起突出椎間盤組織重吸收的重要因素[9]。Arai等[10]通過對49例突出椎間盤組織進行病理學(xué)和免疫學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)在27個椎間盤邊緣可見炎性細(xì)胞浸潤，炎癥細(xì)胞浸潤區(qū)域的免疫組織學(xué)染色顯示存在T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，這表明這種細(xì)胞浸潤來源于T細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，突出椎間盤組織的重吸收可能是這些細(xì)胞的吞噬活動所致。此外，TNF-α的表達也可以指導(dǎo)突出椎間盤組織重吸收。TNF-α是一種致炎因子，其升高可引發(fā)炎性反應(yīng)，繼而加速椎間盤的退變，但同時炎性反應(yīng)又可吸引大量的單核巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)移到突出組織中，吞噬更多突出物的組織碎片，最終發(fā)生重吸收現(xiàn)象[11]。對于LDH來說，炎性反應(yīng)是一把“雙刃劍”既是LDH腰腿疼痛的誘發(fā)因素，又是促進突出椎間盤組織的重吸收影響因素，因此臨床醫(yī)生可以利用這一特性，以便更好地治療LDH。

2.4 細(xì)胞凋亡和信號通路 細(xì)胞凋亡意為維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，由基因控制的細(xì)胞自主的、有序的死亡。由于髓核是由纖維環(huán)包裹的密閉組織，不與外周血管接觸，當(dāng)椎間盤發(fā)生變性時，髓核組織就丟失了營養(yǎng)供給，通過自身分泌或旁分泌產(chǎn)生與凋亡相關(guān)的因子，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，細(xì)胞凋亡可能會加速細(xì)胞外基質(zhì)的降解，進而促發(fā)突出椎間盤組織重吸收[16]。GUO等[17]通過研究發(fā)現(xiàn)椎間盤的退變與P38MAPK信號通路緊密相關(guān)，認(rèn)為P38MAPK信號通路可調(diào)控突出髓核組織的細(xì)胞凋亡，對突出椎間盤的重吸收產(chǎn)生重要影響。Xie等[18]研究還發(fā)現(xiàn)TNF-α通過激活FAS/FASL信號通路，從而調(diào)控髓核細(xì)胞的凋亡，影響膠原蛋白、蛋白聚糖在髓核細(xì)胞外的基質(zhì)合成，最終發(fā)生突出椎間盤組織的重吸收。NF-κB信號通路作為一類調(diào)控細(xì)胞免疫、炎癥、生長、凋亡的信號通路，當(dāng)其被激活時，可誘導(dǎo)基質(zhì)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞加速在突出椎間盤組織中的聚集并影響重吸收[19]。細(xì)胞凋亡和信號通路都參與了突出椎間盤組織重吸收的過程，二者與重吸收的發(fā)生密切相關(guān)。

3 腰椎間盤突出后重吸收的影響因素

近些年，國內(nèi)外專家學(xué)者通過對腰椎間盤突出后重吸收現(xiàn)象的深入研究，發(fā)現(xiàn)年齡、LDH發(fā)病時間、突出程度等可能是影響腰椎間盤突出后重吸收效果的重要因素。

3.1 重吸收與年齡的關(guān)系 雖然臨床上目前沒有確切的證據(jù)表明突出椎間盤組織的重吸收與年齡具有必然關(guān)系，但因為老年患者椎間盤組織的纖維化改變，致使椎間盤質(zhì)地變干、變硬，不利于突出椎間盤組織的重吸收，所以更多學(xué)者普遍認(rèn)為青壯年發(fā)生突出椎間盤組織重吸收的概率要高于中老年人。Kesikburun等[20]通過臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生突出椎間盤組織部分重吸收的LDH患者平均年齡為(54.6±14.0)歲，而發(fā)生完全重吸收的LDH患者平均年齡為(48.3±10.1)歲，表明年齡小的患者重吸收效果優(yōu)于年齡大的。GHAFFARI等[21]經(jīng)臨床研究，得出了年齡為41～50歲LDH患者比老年患者更易發(fā)生突出椎間盤組織的重吸收，并且還發(fā)現(xiàn)男性患者的重吸收率高于女性患者。同時，ELKHOLY等[22]的臨床研究結(jié)果同樣表明，小于50歲的成年患者的突出椎間盤組織的重吸收率高于老年患者。年齡與突出椎間盤組織重吸收效果呈負(fù)相關(guān)，年齡越小越易發(fā)生重吸收現(xiàn)象，分析其原因，當(dāng)發(fā)生椎間盤突出后，通過脫水治療可使突出的椎間盤組織脫水變小，而年輕患者的椎間盤組織含水量更高、更富有彈性，更容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象。因此在臨床治療LDH時應(yīng)根據(jù)患者的不同年齡節(jié)段選擇個體化的治療方案，依據(jù)患者的實際情況挑選最佳的治療方法，以達到緩解患者痛苦，治愈疾病的目的。

3.2 重吸收與發(fā)病時間的關(guān)系 通過對既往國內(nèi)外有關(guān)突出椎間盤組織重吸收的相關(guān)文獻的研究分析，發(fā)現(xiàn)突出椎間盤組織的重吸收與發(fā)病時間具有相關(guān)性。認(rèn)為LDH發(fā)病初期即前6個月為突出椎間盤發(fā)生重吸收的活躍期，發(fā)生縮小或完全重吸收的時間段約為2～12個月[23]。劉錦濤等[24]通過對55例接近完全重吸收的巨大破裂型LDH患者的臨床及影像學(xué)資料的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)LDH發(fā)病6個月至1年是發(fā)生突出椎間盤組織重吸收的黃金時段。俞鵬飛等[25]基于突出椎間盤組織重吸收機理與長時間的臨床觀察，也認(rèn)為病程小于1年者重吸收效果更加顯著。雖然目前對于突出椎間盤組織發(fā)生重吸收現(xiàn)象的時間段劃分暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但可以總的歸納為LDH的急性發(fā)作期后的2～12個月，大部分患者經(jīng)規(guī)范化保守治療后臨床癥狀可以得到有效改善，部分患者會發(fā)生重吸收現(xiàn)象，顯著性重吸收現(xiàn)象多發(fā)生在急性發(fā)作期后6個月內(nèi)，而6個月后重吸收現(xiàn)象的進程逐漸變緩。

3.3 重吸收與LDH突出程度的關(guān)系 臨床研究證明，突出椎間盤組織的重吸收與LDH突出程度有關(guān)。因為當(dāng)髓核突破后縱韌帶接觸硬膜外血供時會發(fā)生突出椎間盤組織的血管化，突出髓核中血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)可誘導(dǎo)新生血管從突出髓核邊緣長入，為重吸收創(chuàng)造條件。戴宇祥等[26]基于內(nèi)容分析法，分析出椎管面積與突出椎間盤組織重吸收呈正相關(guān)，即突出面積越大，越易發(fā)生重吸收，且以橢圓形椎管吸收效果最好。馬智佳等[27]對409例行保守治療巨大型LDH患者的回訪調(diào)查，也得出突出椎間盤組織到椎管中的百分比越大，重吸收效果越顯著。同時，Oktay等[28]通過分析862例LDH患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)以游離型LDH發(fā)生重吸收的病例數(shù)最多。由此可以得出，腰椎間盤突出程度越大，所接觸的硬膜外血供越多，重吸收的效果也就越顯著。換而言之，髓核是否突破后縱韌帶是影響突出物重吸收效果的重要因素。

4 中醫(yī)藥療法對腰椎間盤突出后重吸收的作用

LDH在中醫(yī)古籍中并無記載，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”“腰腿痛”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為LDH的發(fā)病病機為腎虛為本，外感為標(biāo)。素體腎精虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛；跌撲損傷、外感風(fēng)寒濕熱之邪，氣血運行不暢，不通則痛。對于腰椎間盤突出后的重吸收現(xiàn)象，中醫(yī)認(rèn)為“痰飲”“水濕”“血瘀”在本病的治療中尤其重要，運用益氣利水、逐痰通絡(luò)、消髓化核之法可促進突出椎間盤組織的重吸收，中藥、針灸、推拿等中醫(yī)特色療法在其中也發(fā)揮著積極作用[29]。

4.1 中藥方劑 中醫(yī)治療疾病所遵循的四診合參、整體觀念、辨證論治的理念對促進LDH后重吸收具有重要指導(dǎo)意義。仇湘中認(rèn)為肝虛絡(luò)痹是LDH的辨證要點，運用“補肝健腰”方，旨在促進機體自身免疫及炎性吞噬反應(yīng)的發(fā)生，進而使突出的腰椎間盤發(fā)生重吸收[30]。周猷等[31]對1例LDH患者給予口服脊柱Ⅱ號方加減治療，后經(jīng)MRI復(fù)查突出椎間盤組織縮小。高鋒等[32]基于“絡(luò)病理論”重用黃芪治療破裂型LDH，患者的臨床癥狀不僅得到明顯改善，并且突出椎間盤也發(fā)生了重吸收現(xiàn)象。重用黃芪體現(xiàn)了“益氣活血通絡(luò)止痛”的理念，因此黃芪是治療LDH急性期的重要中藥。黃芪的主要成分是黃芪甲苷，其對因為缺氧所導(dǎo)致的細(xì)胞損傷具有減輕作用，當(dāng)其激活自噬信號通路后，會促使缺氧損傷后內(nèi)皮細(xì)胞血管的再生，為突出椎間盤組織的重吸收創(chuàng)造條件[33]。中藥作為中醫(yī)治療疾病的重要手段，其在減輕甚至消除LDH的臨床癥狀方面效果顯著，活血化瘀藥通過改善椎間盤組織周圍的血供，促進新生血管的產(chǎn)生，進而觸發(fā)血管化過程；利水消腫藥可使腫脹的椎間盤組織脫水，進而減輕椎間盤對周圍血管神經(jīng)的壓力，緩解LDH的臨床癥狀，所以，中藥是治療LDH必不可少的方法之一。

4.2 針灸治療 針灸作為中醫(yī)學(xué)的特色治病方法，在治療LDH上具有獨特的優(yōu)勢。針灸通過通經(jīng)脈，調(diào)氣血，使陰陽歸于相對平衡，臟腑功能趨于調(diào)和，從而達到防治疾病的目的。還涵等[34]運用頭皮針、體針、腕踝針治療1例LDH，經(jīng)規(guī)范保守治療半年后，行腰椎MRI復(fù)查顯示：L4/5突出椎間盤組織發(fā)生自發(fā)性重吸收。孫博文等[35]研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)腰背肌功能鍛煉的基礎(chǔ)上聯(lián)合烙灸療法提高后縱韌帶破裂型LDH患者髓核重吸收的療效要高于單純應(yīng)用常規(guī)治療者，即41.67%∶16.67% (P<0.05)，說明腰背肌功能鍛煉聯(lián)合烙灸療法對突出髓核的重吸收具有促進作用，為臨床上保守治療LDH提供新的治療選擇。此外，吳海飛等[36]利用針刺聯(lián)合中藥治療1例LDH，治療3月后不僅患者疼痛感減輕，而且MRI復(fù)查提示突出椎間盤組織發(fā)生明顯的重吸收。針灸具有操作方便、療效好、副作用小等優(yōu)勢，其通過改善突出物周圍的血液循環(huán)，進而減輕局部組織的充血水腫，減輕對神經(jīng)根的壓迫刺激，使患者的臨床癥狀得到改善，也對突出椎間盤組織的重吸收起到積極作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

4.3 推拿療法 推拿療法通過平衡腰部兩側(cè)肌肉應(yīng)力及調(diào)整小關(guān)節(jié)，以改善突出的椎間盤組織與神經(jīng)根關(guān)系，促進突出的椎間盤組織的重吸收[37]。畢是昊等[38]運用三維平衡正脊技術(shù)治療95例LDH患者，通過對治療后患者臨床資料及MRI表現(xiàn)的回訪，發(fā)現(xiàn)最終有32例患者發(fā)生突出椎間盤組織的重吸收，占總?cè)藬?shù)的33.7%，說明三維平衡正脊技術(shù)是治療LDH的有效手段，可以促進突出椎間盤組織的重吸收。柳小林等[39]研究以脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法為主的綜合療法對突出椎間盤組織重吸收的作用，通過對3例患者治療后的核磁復(fù)查，發(fā)現(xiàn)所有患者不僅臨床癥狀得到改善，而且所有患者的突出椎間盤組織全部消失，證明推拿手法治療LDH不僅便捷安全，而且療效顯著。分析其機制，推拿療法主要是通過生物力學(xué)作用來直接糾正“筋出槽、骨錯縫”以達到理筋整復(fù)、滑利關(guān)節(jié)的目的，具有消腫止痛、改善局部血液循環(huán)、消除神經(jīng)根周圍的水腫粘連的功效，通過對炎性因子表達的調(diào)節(jié)進而促進突出椎間盤組織的重吸收。

5 討論

LDH已成為臨床上的多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，患者迫切需求安全可靠的治療方法。經(jīng)多方研究證明，保守治療不僅可以有效緩解臨床癥狀，還可以促進突出椎間盤的重吸收，為臨床治療LDH提供了新的診療思路。自1984年以來，國內(nèi)外對突出椎間盤的重吸收現(xiàn)象已進行了將近40年的研究，從重吸收影像學(xué)上的發(fā)現(xiàn)，到對重吸收影響因素的研究和對重吸收機制的深入挖掘，再到對治療方法的探索和藥理研究，總體呈現(xiàn)由整體到細(xì)微，逐漸精確化。并且這些研究都獲得了相當(dāng)豐富的成果，對LDH的治療起到了指導(dǎo)性作用。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)療法對重吸收的影響作用也愈加清晰，對中醫(yī)療法如何作用重吸收的機制研究也愈加深入，如：中藥內(nèi)服，可使其藥理作用在機體內(nèi)得以發(fā)揮，不僅減輕患者的臨床癥狀，還為椎間盤的重吸收提供了必要條件；針灸療法改善局部血液循環(huán)，緩解神經(jīng)根壓迫刺激，為促進椎間盤的重吸收提供了更多的可能；推拿療法直接作用于患病部位，使治療功效充分發(fā)揮，不僅可以緩解腰部疼痛及減輕局部水腫黏連，還可對椎間盤的重吸收產(chǎn)生積極作用。中醫(yī)療法對促進突出椎間盤組織重吸收的有效性已經(jīng)得到充分的證實，今后將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)的有機結(jié)合將會成為一個新的焦點。

但目前的研究還存在不足，比如對于中藥引起重吸收現(xiàn)象的相關(guān)因子調(diào)控機制的研究缺乏全面性的總結(jié)，對突出椎間盤的重吸收的發(fā)生機制的認(rèn)知尚不全面，對于何種類型LDH更適宜通過保守治療以達到椎間盤重吸收的目的尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在明確椎間盤突出后重吸收的發(fā)生機制之后，如何有效地激活該機制，這些問題都是今后重點研究的方向，需要通過實驗研究來進一步探索。椎間盤突出后重吸收現(xiàn)象加深了醫(yī)務(wù)工作者對LDH的認(rèn)知，也為臨床治療LDH提供了新的啟迪與思考，未來更應(yīng)注重發(fā)展中醫(yī)事業(yè)，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，將中醫(yī)的多個療法進行科學(xué)配合，制定更加規(guī)范、完整及高效的綜合治療方案，為LDH患者創(chuàng)造更多的福音，相信在眾多中醫(yī)學(xué)者的共同努力下，未來不僅LDH的治療思路愈加廣泛，而且中醫(yī)學(xué)的發(fā)展也將會迎來質(zhì)的飛躍。