曾凡亮 周 洵 朱祝生，2△

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

2019年12月于武漢首次報(bào)道新型冠狀病毒肺炎即COVID-19，隨后疫情反復(fù)發(fā)作，據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，22%的COVID-19患者肺間質(zhì)病理學(xué)檢查證實(shí)有肺纖維化[1]。詹曦[2]等對60余例COVID-19患者入院時(shí)和出院前的CT影像進(jìn)行分析，得出普通COVID-19患者炎癥后肺纖維化(postinflammatory pulmonary fibrosis，PPF)發(fā)生率高達(dá)70%，重癥肺炎患者出院時(shí)PPF為100%，且80%的患者出院時(shí)仍有活動(dòng)后氣短。根據(jù)對感染新型冠狀病毒肺炎病人的調(diào)查研究顯示[3]，感染新冠的患者多有肺病、糖尿病等基礎(chǔ)病病史，病重患者占比更大。其中重癥、危重癥新冠肺炎患者出現(xiàn)新型冠狀病毒感染后肺纖維化(Post-COVID-19 pulmonary fibrosis，PCPF)的風(fēng)險(xiǎn)增加，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥乃至呼吸衰竭、死亡[4]，故干預(yù)該病的發(fā)展是必要的。目前臨床治療傳統(tǒng)肺纖維化，多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗纖維化藥物等，常選用吡非尼酮及尼達(dá)尼布等藥，但根據(jù)現(xiàn)階段的研究顯示吡非尼酮與尼達(dá)尼布的不良反應(yīng)較多，包括惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)光過敏、皮疹等皮膚疾病，也包括肝毒性，隨著天門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶等升高，出現(xiàn)肝功能損害，甚至可導(dǎo)致肝功能衰竭[5]。因此在臨床抗纖維化過程中，使用此兩種抗纖維化藥物有一定的局限性?；谖麽t(yī)學(xué)對新冠后肺纖維化治療的局限性，朱祝生教授基于對新冠恢復(fù)期肺纖維化療效的總結(jié)，認(rèn)為中醫(yī)學(xué)的“辨證施治”理論可實(shí)施個(gè)性化的對癥治療，能提高臨床療效，故不失為一個(gè)可行方案。

在既往中醫(yī)文獻(xiàn)中，無新冠相關(guān)理論記載，其恢復(fù)期的肺纖維化亦無研究，在熟讀大量經(jīng)典后發(fā)現(xiàn)“肺痹”的相關(guān)理論與“肺纖維化”有較高的相似度?！胺伪浴笔怯捎谛皻庠诒頃r(shí)治療不當(dāng)，或由于體質(zhì)因素，邪氣進(jìn)一步侵入肺內(nèi)之經(jīng)筋、脈絡(luò)，以此形成肺臟氣血閉塞，其臨床表現(xiàn)多有咳而上氣，喘息氣短等癥；其名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]43。而關(guān)于新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)，國醫(yī)大師薛伯壽提出新冠肺炎屬“寒濕疫”[7]；仝小林院士[8]根據(jù)其在武漢對新冠患者的診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為新冠肺炎是感受寒濕疫毒而發(fā)??；全國名老中醫(yī)柴瑞藹[9]認(rèn)為新冠肺炎也歸屬于中醫(yī)“寒濕”致病范疇，以“濕”為主，以“寒”為客；此外，王永炎院士認(rèn)為自2020年1月后的新冠病因?qū)儆凇昂疂褚摺盵10]。新冠之初的“寒濕”病因與肺痹之病因不謀而合，且朱祝生教授認(rèn)為貴州位屬亞熱帶季風(fēng)氣候，有多雨多濕的氣候特點(diǎn)，此病理環(huán)境與上述病因理論不謀而合?！端貑枴け哉摗吩唬骸胺伪哉?，煩滿喘而嘔……淫氣喘息，痹聚在肺?！盵6]43根據(jù)目前臨床觀察，較大部分恢復(fù)期患者遺留有咳嗽、乏力，憋悶以及進(jìn)行性呼吸困難等癥狀，并存在出院后炎癥有未吸收的情況[10]，其癥狀與肺痹也類似，朱祝生教授根據(jù)患者的病因及臨床表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)論述，認(rèn)為“新冠肺痹”病名對于該病的中醫(yī)治療具有指導(dǎo)意義，故將二者等同而治。其認(rèn)為感染濕邪，濕阻上焦，則見胸悶，痰多、咳濁唾涎沫；心肺同處于上焦，肺主氣，心主血，肺朝百脈以助心行血，氣行則血行，肺病則肺氣虧虛，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，心血瘀滯，久病必瘀；病久氣虛，又見濕邪郁久化熱，致津液虧虛，無以滋養(yǎng)肺葉，則生萎痹。故朱祝生教授認(rèn)為新冠肺痹的主要病因是由于氣虛不能防衛(wèi)，濕邪侵襲，濕毒阻肺；郁久生熱，灼燒津液，以致胃腸生內(nèi)熱，上灼于肺；肺氣虛不能推動(dòng)心血運(yùn)行，以致瘀血內(nèi)生，終致肺臟內(nèi)生痹阻。

1 病因病機(jī)

1.1 歸各家言，氣陰不足 《辨證錄》中記載“肺痹之成于氣虛”[12]；《黃帝內(nèi)經(jīng)》中談及肺痹為少陰不足、房勞傷腎、風(fēng)寒濕邪入舍于肺而成；朱祝生教授基于以上經(jīng)典理論，根據(jù)現(xiàn)階段對感染新冠病人的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其中有基礎(chǔ)疾病、年老體弱、體重指數(shù)偏高或病情較重患者于后期康復(fù)時(shí)易導(dǎo)致肺纖維化，此發(fā)病機(jī)制與既往經(jīng)典中肺痹的發(fā)病機(jī)制相吻合，肺痹病程遷延難愈，以致正氣虧虛，正如《素問·評熱病論》：“邪之所湊，其氣必虛。”[6]32毒邪侵襲人體，首要犯肺，肺氣不足，宣降失司，津液代謝失常，易成痰飲，痰阻于肺，氣機(jī)無以運(yùn)行，不能載行津液，肺體失于濡養(yǎng)，組織虧耗，肺葉不充，以致肺痹。

1.2 首重內(nèi)外，濕毒阻肺 自新冠爆發(fā)以來，“濕毒”是其核心病理因素已基本達(dá)成共識(shí)。仝小林院士認(rèn)為新冠病人舌像總體呈現(xiàn)厚膩腐苔，乃濕濁之象[13]?！鹅`樞·百病始生》篇中提到：“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成也。”[6]66朱祝生教授對以上理論皆認(rèn)同，其總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為濕性重濁，機(jī)體在氣虛前提下，津液無力運(yùn)行，聚肺為痰，肺葉活動(dòng)不能，津液不得散充于全身，痰液與津液久停于肺，無以運(yùn)行，混而為瘀，以致痰瘀，其影響肺臟難以發(fā)揮生理功能，終致肺痹不用。

1.3 糾體自省，陽明為病 胃與大腸居于中焦，是水谷精微匯聚之地，在《素問·經(jīng)脈別論》中提到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽。”[6]21由此可見，中醫(yī)學(xué)理論指出脾胃是人體氣機(jī)津液運(yùn)行之樞紐，胃腸功能平和，升降有序，才可“揆度以為常也”。朱祝生教授在熟讀古籍的基礎(chǔ)上，認(rèn)為久病必瘀，郁久則化熱；且肺與胃共同參與水液代謝，脾胃之氣有助于推動(dòng)水谷津液，有賴于肺氣宣發(fā)和肅降功能協(xié)調(diào)，若胃腸功能失司，氣血阻滯，內(nèi)生火熱，陽明之火牽連于肺，熱毒濁肺，肺不能朝百脈，則水道失于通調(diào)，故朱祝生教授認(rèn)為新冠后肺纖維化患者常見便秘、大便干結(jié)，口渴欲飲水等癥均與陽明之火熱盛，灼燒津液相關(guān)。朱祝生教授認(rèn)為熱邪易帶火毒，侵襲人體后，火毒留肺，久不能散，故損傷正氣，機(jī)能衰退，肺不能用也。

1.4 氣血同行，痰瘀互阻 唐容川在《血證論》中認(rèn)為“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”[14]?！毒霸廊珪分姓f“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯?！盵15]而氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血瘀。朱祝生教授認(rèn)為在人體的“氣”中，宗氣于人體尤為重要，宗氣是肺吸入之清氣與脾胃運(yùn)化的水谷之精氣相結(jié)合，貫心脈而行呼吸，以維持人體正常生理活動(dòng)。心肺皆居于上焦，心主血，肺主氣，肺氣朝百脈以助心行血，肺氣虛則心血無力行走，見心血瘀滯，心肺同病，久則必瘀。故新冠后肺纖維化患者患咳嗽、咳痰同時(shí)，亦常見胸悶、舌暗有瘀點(diǎn)、脈澀等表現(xiàn)。

朱祝生教授基于既往肺纖維化患者的回顧性總結(jié)及此次感染新型冠狀病毒患者的臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)，認(rèn)為該病是由多種致病因素所導(dǎo)致，分內(nèi)、外因之別。外因主要指濕邪困阻于表，侵襲人體后久而化熱；新冠后恢復(fù)期患者的纖維化患者，多屬年齡較高、體重指數(shù)高或既往有基礎(chǔ)疾病在身，故其內(nèi)因由氣陰兩虛，陽明熱盛，灼傷津液，加之氣虛導(dǎo)致血瘀，內(nèi)外因結(jié)合，終致肺痹內(nèi)生。而發(fā)病之初病邪侵入人體，郁久內(nèi)生熱邪，“壯火食氣”，損傷正氣，正虛不運(yùn)，故年老、體弱以及患有慢性阻塞性肺疾病、心血管等慢性基礎(chǔ)疾病的一類新冠恢復(fù)期患者易導(dǎo)致肺纖維化。綜上，朱祝生教授認(rèn)為氣虛、血瘀、濕毒、熱結(jié)為發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵。

2 治法心要

鑒于對新冠后肺纖維化的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，朱祝生教授在臨床就診中將益氣養(yǎng)陰、化濕解毒、活血化瘀、通腑泄熱作為基本療法，通過辨證論治，指導(dǎo)用藥，并在臨床治療中取得了一定的療效。

2.1 補(bǔ)氣養(yǎng)陰，固本御外 新冠病程較長，其導(dǎo)致的機(jī)體損傷難以復(fù)原，體弱及年老者易感，多由氣虛不能固表，濕邪犯表，入里郁而化熱，病久則耗氣傷津，故病人多見動(dòng)則喘甚、乏力干咳、胸悶低熱等癥，且肺為嬌臟，喜潤惡燥，因此，朱祝生教授以益氣養(yǎng)陰為治療本病的引領(lǐng)之法，常重用黃芪、酒黃精等益氣，以知母、沙參、百合等養(yǎng)陰。黃芪作為常用補(bǔ)氣藥物之一，在治療纖維化的病程中，可預(yù)防纖維化的進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防腫瘤形成，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[16]表明黃芪有增強(qiáng)免疫、抗纖維化等作用，能增強(qiáng)機(jī)體誘生干擾素的功能；黃精的主要成分為黃精多糖，有研究[17]表明其對免疫小鼠及正常小鼠的免疫力均有增強(qiáng)作用。朱祝生教授認(rèn)為氣為人體生命之根本，肺痹之成也因氣虛，故重用此兩藥，以益氣通痹，兼用養(yǎng)陰類藥物，以防止體內(nèi)熱象太過，以致陰陽失調(diào)，傷及人體。

2.2 宣肺化痰，解毒化濕 古時(shí)“瘟疫”又可作時(shí)毒，濕邪侵襲人體時(shí)，帶毒而入，肺為華蓋，故首犯于肺，且肺為嬌臟，濕邪困肺，肺氣失宣，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失衡。朱祝生教授在充分認(rèn)識(shí)“濕邪”的病理性質(zhì)及變化后，認(rèn)為新冠后的肺纖維化治療可著重于考慮祛濕解毒為主要治療之法，臨床常以藿香、厚樸、薏苡仁祛濕，對患者肝、腎功能無明顯異常者，多以馬鞭草、虎杖等以清熱解毒，活血散瘀，兼各病證；若患者有肝腎功能損害表現(xiàn)，則以蒲公英、魚腥草、射干等代替治療以清熱解毒，其中射干不僅可解毒，還可消痰，以助呼吸道通暢。此亦是朱祝生教授從整體觀出發(fā)診療疾病，基于對藥物功效的了解，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼顧，選擇最佳治療方案。

2.3 清陽明熱，解太陰結(jié) 中醫(yī)認(rèn)為肺與大腸相表里，胃腸之運(yùn)化水谷有賴于肺的通調(diào)水道，若肺氣失宣，則運(yùn)化失司，水谷積于胃腸，糟粕內(nèi)生，郁久化熱，故見熱毒，濁氣不得下泄而上熏于肺，肺臟“司呼吸”功能受擾，則見咳嗽、氣短。因此，朱祝生教授主張肺與大腸同治，宣肺同時(shí)不忘清熱泄腑以解毒，以枇杷葉、蘇子等降肺氣，治腸以通腑散結(jié)為主，選用虎杖、大黃、當(dāng)歸等，朱祝生教授以虎杖為治療肺纖維化時(shí)清腸首選，《中華人民共和國藥典(2020版)》[18]記載虎杖可泄熱通便、止咳化痰，臨床研究[19]發(fā)現(xiàn)其亦可抗纖維化形成；大黃、當(dāng)歸除可潤腸通便外，亦可活血補(bǔ)血，以助津液運(yùn)行，血能載氣，故可行氣通絡(luò)，肺絡(luò)得舒。

2.4 活血化瘀，氣血同行 由于感染新冠的患者多為體弱或久病的患者，久病則氣虛，氣虛不能推血運(yùn)行，體內(nèi)受濕邪困擾，濕性黏滯，易阻氣機(jī)，以致血行不暢而致瘀[20]，則見胸悶、舌暗等特點(diǎn)。感染新冠病毒后，早期可致“炎癥風(fēng)暴”，隨著炎癥過后，微血管系統(tǒng)受到損害，導(dǎo)致凝血功能異常活化，從而在病理上表現(xiàn)為全身性小血管炎和廣泛的微血栓形成[21]。故朱祝生教授在治療新冠后肺纖維化患者時(shí)，分證論治，注重血行，防止瘀證形成，推動(dòng)血液在經(jīng)脈中運(yùn)行，臨床常用“四藤湯”加減，以助活血化瘀。且據(jù)研究顯示，“四物四藤湯”對治療炎性瘀血痹阻證患者可提高治療有效率，肺纖維化早期也可導(dǎo)致炎癥，針對其“炎癥風(fēng)暴”，此方可切斷纖維化路徑，減輕患者疼痛及降低炎癥反應(yīng)[22]。朱祝生教授對應(yīng)用此方，除考慮活血行血外，還可針對體內(nèi)濕邪以祛濕化毒，可實(shí)現(xiàn)一方多效。

綜上所述，朱祝生教授認(rèn)為新冠后肺纖維化患者主要由氣虛、血瘀、濕毒、熱結(jié)所致，人體正氣虧虛，氣不能推血運(yùn)行；濕邪侵襲，困擾于肺，郁久化熱，熱毒傷腸。故治療上益氣養(yǎng)陰、化濕解毒、活血化瘀、通腸泄熱均不可少。氣陰得宜，濕毒以解，腸熱得清，血可通行，病情方可和緩。

3 醫(yī)案舉隅

患者，男，76歲，因“咳嗽、氣短伴胸悶2月余”于2023年2月3日初診?；颊咦允?月前感染“新冠肺炎”，經(jīng)住院治療后出院，出院時(shí)遺留有咳嗽，咳痰，氣短，胸悶，全身酸痛等癥，于外院行胸部CT及肺功能等相關(guān)檢查診斷為“新冠后肺纖維化”，經(jīng)相關(guān)治療后糖皮質(zhì)激素及吡非尼酮治療后，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)；現(xiàn)感上癥加重，癥見咳嗽、咳痰、胸悶、身軟無力，小便偏黃，大便干結(jié)，約3～4日一次，遂就診于我院名醫(yī)堂門診。查體見呼吸稍急促，雙肺可聞及捻發(fā)音，左肺尤甚，舌暗紅，苔黃膩，舌下見紫色瘀絡(luò)，脈細(xì)澀；患者既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史8年余，現(xiàn)到冬季即易癥狀加重；有“冠心病”病史5年余，現(xiàn)偶感胸悶；有抽煙史20年余，約半包/日。查胸部CT示：兩肺散在陳舊性病灶，考慮病毒感染后，磨玻璃樣改變，小葉間隔增厚。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒后肺纖維化；中醫(yī)診斷：肺痹(氣陰不足，濕熱內(nèi)擾證)。以益氣養(yǎng)陰，清熱利濕為治則。擬方如下：黃芪40 g，酒黃精30 g，郁金12 g，佛手10 g，紫菀10 g，知母12 g，五味子12 g，蒲公英10 g，魚腥草15 g，藿香15 g，佩蘭15 g，薏苡仁12 g，射干10 g，虎杖15 g，當(dāng)歸12 g，大黃12 g，雞血藤12 g，鉤藤12 g，杏仁10 g，枳殼10 g，甘草6 g。共12劑，每日服1劑，分3次服。囑患者避風(fēng)寒，禁吸煙，避免勞累，避免食用公雞、鯉魚等食物；藥盡后1周復(fù)診。

2023年3月23日二診：患者自述胸悶氣短較前好轉(zhuǎn)，輕微咳嗽、咳痰，可正常飲食，小便色清，大便較前稍好轉(zhuǎn)，身軟無力較前好轉(zhuǎn)，已無身熱。舌稍胖，苔薄白，脈沉細(xì)。朱祝生教授認(rèn)為，經(jīng)中醫(yī)中藥辨證治療后，患者各癥均得到好轉(zhuǎn)，體內(nèi)氣陰得以恢復(fù)，濕毒得解，腸熱減輕。故于初診方中減清熱類藥物劑量，魚腥草改為10 g，去蒲公英；便秘較前改善，考慮大黃瀉下力重，故去大黃；方中祛濕力重，患者胸悶癥狀得以緩解，故減少祛濕藥物使用，減佩蘭、藿香等。余方中藥物不變，12劑，服法同前。

2023年4月5日三診?；颊咭褵o咳嗽，無明顯氣急，活動(dòng)后無加重，胸不悶，二便可，精神睡眠質(zhì)量尚可。舌淡紅，苔薄白。查體見雙肺呼吸音清，復(fù)查胸部CT示肺部纖維較前吸收，無明顯感染灶及磨玻璃樣改變。改二診方中當(dāng)歸為酒當(dāng)歸12 g，保留其活血成效。患者無咳嗽，故去紫菀、杏仁等。予10劑鞏固療效，服法同前。10日后電話隨診，訴藥后諸癥皆平。

按：患者氣短咳嗽、咳痰，誘因考慮為感染新型冠狀病毒，加之病發(fā)季節(jié)為冬季，濕邪侵襲，故見咳嗽、咳痰、胸悶等癥；濕邪郁久化熱，陽明熱結(jié)，津液受灼，邪阻肺絡(luò)，故見小便色黃、大便干結(jié)；該患者有使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等病史，抑制機(jī)體免疫力，且患者有慢阻肺及冠心病病史，病程日久，正氣受損，故見氣短，身軟無力，也易導(dǎo)致血瘀內(nèi)阻。朱祝生教授在針對感染新冠后病人出現(xiàn)肺纖維化的臨床癥狀，在立法選藥時(shí)，遵循以人為整體、標(biāo)本兼顧為理念，治當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、化濕解毒、活血化瘀、通暢泄熱為治則。方中以黃芪、酒黃精為君藥，輔以百合、知母以益氣養(yǎng)陰；以魚腥草、蒲公英、射干等為臣藥，主以清熱解毒，配合紫菀以疏肝行氣止咳；以郁金、佛手為佐藥，配虎杖、當(dāng)歸、杏仁以通便潤腸，以雞血藤、鉤藤活血化瘀兼以祛濕；以枳殼、甘草為使藥，調(diào)和諸藥，以助藥效發(fā)揮，暢達(dá)病所。二診時(shí)，考慮患者體內(nèi)熱毒減輕，里病得以清除，且使用疏肝類藥物后，情緒豁朗，以助藥效發(fā)揮，臟腑功能漸回，為不使清熱太過，傷及津液，故減少清熱類藥物使用。三診時(shí)患者已無明顯臨床癥狀，證明此方藥有明顯療效，故繼予10付以鞏固療效，使病邪徹清。

4 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為，氣虛則肺虛，肺為華蓋，諸邪來襲，首先犯肺，且肺臟具有喜潤惡燥特性，若肺氣失宣，津液堵于肺內(nèi)，則更易感染濕毒；肺與心同屬上焦，肺氣虛則不能助心行血，以致血瘀困阻機(jī)體；肺臟屬陰，胃腸屬陽，兩者互為表里，肺主通調(diào)水道，大腸主津，火熱則傷津耗液，牽連至肺，故見肺痹、腸燥便秘。朱祝生教授在研讀經(jīng)典基礎(chǔ)上，根據(jù)多年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)前感染新冠后患者普遍出現(xiàn)肺纖維化的臨床特點(diǎn)，總結(jié)出“氣虛、血瘀、濕毒、熱結(jié)”為此病的主要病機(jī)，以“益氣養(yǎng)陰、化濕解毒、活血化瘀、通腸泄熱”為治則，總覽病程，審證求因，治本求本，更能清除病根，匡扶人體正氣，謹(jǐn)防疾病傳變。