藍(lán)彩英，馬麗昕，李桂娣

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)包括全髖置換和半髖置換，一般采用腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉，手術(shù)后病人下肢活動受限制，術(shù)畢從手術(shù)床轉(zhuǎn)移至平車床需要醫(yī)務(wù)人員搬動，體位突然大幅度改變時(shí)對血流動力學(xué)有明顯的影響。而用過床板可減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后因體位改變引起的血流動力學(xué)變化。選擇80例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)側(cè)臥位病人，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀，觀察術(shù)畢側(cè)臥位血壓及側(cè)臥位轉(zhuǎn)為平臥位不同角度、不同時(shí)間血壓的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人80例，男32例，女48例，年齡47歲～84歲；股骨頭缺血壞死21例，股骨頸骨折59例；心功能分級（ASA）Ⅱ級，手術(shù)時(shí)間（90±30）min。術(shù)中出血量（350±154）mL，術(shù)中輸液量（1 420±350）mL。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)所有病人均采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)體位為側(cè)臥位90°。按住院先后順序?qū)?0例病人分為觀察組和對照組各40例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組：術(shù)畢將平車床緊靠手術(shù)床一旁，由4名醫(yī)務(wù)人員分別站在病人兩側(cè)，將病人由原來的側(cè)臥位90°從手術(shù)床直接翻身平臥于平車床上。觀察組：術(shù)畢將手術(shù)床兩旁的擋板及鎖栓卸下，松開病人身下兩邊中單，保留病人兩腿之間的軟枕，使患肢呈外展中立位。轉(zhuǎn)移者將病人后方中單搭在病人身上，扶穩(wěn)病人。接運(yùn)者將平車床緊靠病人后方的手術(shù)床緣（中間無縫隙），調(diào)節(jié)手術(shù)床與平車床高度保持一致，平車床車輪鎖緊。接運(yùn)者將過床板邊緣滑向病人后方身體下，在過床板下面，手術(shù)床與平車床連接處上、中、下部各放1個(gè)斜形手術(shù)軟墊，斜形手術(shù)軟墊為45cm×25cm×20cm，使過床板與手術(shù)床成45°角，然后將病人從側(cè)臥位90°緩慢地躺靠在過床板上轉(zhuǎn)變?yōu)?5°，2min后再將手術(shù)軟墊撤掉將病人改為平臥位。此時(shí)，過床板一半在手術(shù)床，一半在平車床上，過床中單在過床板上面，一半在手術(shù)床，一半在平車床上，形成一個(gè)平滑橋梁，接運(yùn)者抓著中單將病人拉向自身方向，同時(shí)轉(zhuǎn)移者將病人往接運(yùn)者方向推［1］，因過床板一半置于病人身體外，所以在推拉過程中以拉為主，推為輔，將病人滑到平車床中央。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄對照組病人側(cè)臥位90°直接轉(zhuǎn)為平臥后1min、2min、3min心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）情況。記錄觀察組病人側(cè)臥位90°、側(cè)臥位45°后1min、2 min及平臥位后1min、2min心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組病人循環(huán)變化情況 HR、MAP、CVP均有變化，尤其側(cè)臥位直接改變?yōu)槠脚P位1min后血流動力學(xué)變化最明顯。見表1。

表1 對照組側(cè)臥位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P位對血流動力學(xué)的影響（±s）

表1 對照組側(cè)臥位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P位對血流動力學(xué)的影響（±s）

體位 HR/min MAP mmHg CVP cmH2O側(cè)臥位90° 72.4±8.8 106.5±16.5 10.6±4.0平臥位后1min 78.5±13.4 86.3±14.3 8.0±1.5平臥位后2min 75.2±12.3 93.8±15.7 7.8±1.5平臥位后3min 73.8±10.2 97.1±17.6 8.8±2.1 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 觀察組病人循環(huán)變化情況 由側(cè)臥位90°→側(cè)臥位45°→平臥位逐步緩慢改變時(shí)HR、MAP和CVP均無明顯變化（P＞0.05）。見表2。

表2 觀察組不同角度、不同時(shí)間改變體位時(shí)對血流動力學(xué)的影響（±s）

表2 觀察組不同角度、不同時(shí)間改變體位時(shí)對血流動力學(xué)的影響（±s）

體位 HR/min MAP mmHg CVP cmH2O 90° 71.5±7.1 106.7±16.3 10.3±4.0側(cè)臥位45°后1min 72.7±8.7 104.2±18.8 10.0±3.5側(cè)臥位45°后2min 72.2±8.3 105.7±17.5 10.2±3.8平臥位后1min 72.4±8.4 103.6±17.2 10.4±3.4平臥位后2min 71.9±7.8 103.8±18.1 10.2±3.7 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05側(cè)臥位

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換按手術(shù)要求術(shù)前準(zhǔn)備好側(cè)臥位體位墊和3個(gè)40cm×25cm×20cm斜形手術(shù)軟墊。術(shù)中病人需擺放側(cè)臥位90°，手術(shù)結(jié)束后再改為平臥位，腰硬聯(lián)合麻醉循環(huán)代償能力減弱，如血管擴(kuò)張、有效血容量相對不足，如果突然大幅度改變體位，容易引起血壓驟降，特別是老年病人。通過對80例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人的觀察，排除心肌疾病、慢性肺部疾病等導(dǎo)致血壓變化的病人［2］。對照組40例病人 HR、MAP、CVP均有變化，尤其側(cè)臥位直接改變?yōu)槠脚P位1min血流動力學(xué)變化最明顯。觀察組40例病人利用45cm×25cm×20cm的斜形手術(shù)軟墊墊高過床板，這時(shí)墊高過床板正好使過床板與手術(shù)床成45°。將手術(shù)病人由側(cè)臥位90°轉(zhuǎn)變?yōu)?5°側(cè)臥于過床板上，2min后再改變?yōu)槠脚P位。病人由側(cè)臥位90°→側(cè)臥位45°→平臥位逐步緩慢改變體位時(shí)HR、MAP和CVP均無明顯變化。病人從側(cè)臥位90°改變?yōu)槠脚P位血壓下降的原因：①腰硬聯(lián)合麻醉因脊髓神經(jīng)被阻滯，麻醉區(qū)域的血管擴(kuò)張，回心血量減少，心排出量下降導(dǎo)致血壓下降［3－7］。②正常情況下，改變體位時(shí)，由于重力作用引起血容量重新分布，機(jī)體通過自身調(diào)節(jié)，可以糾正適應(yīng)血流動力學(xué)變化，而腰硬聯(lián)合麻醉后知覺喪失，肌肉處于松弛狀態(tài)，機(jī)體的保護(hù)性反射及自身調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致回心血量減少，心排出量下降。③髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人大多數(shù)為老年人，全身臟器的代償能力減退，在體位變化和低血容量情況下，導(dǎo)致老年人在體位性低血壓時(shí)機(jī)體自身調(diào)節(jié)能力減退［8］。④術(shù)前手術(shù)病人禁食、禁飲，造成體液不足，循環(huán)血量減少。因此，對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人，術(shù)畢側(cè)臥位改變?yōu)槠脚P位應(yīng)考慮以上因素，采取相應(yīng)措施：髖關(guān)節(jié)置換病人因禁食、禁飲時(shí)間較長，有效血容量相對減少，在實(shí)施麻醉前先從靜脈輸入膠體溶液，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，防止腰硬聯(lián)合麻醉后血管擴(kuò)張，引起血壓驟降。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)多見于高齡老人，機(jī)體自身調(diào)節(jié)和代償能力下降，突然改變體位易引起直立性低血壓。觀察組采用過床板將病人逐步緩慢轉(zhuǎn)變體位的方法，減小了血壓的波動，避免血壓驟降發(fā)生。

采用過床板將手術(shù)病人整體、平穩(wěn)、逐步、緩慢地改變?yōu)槠脚P位，既保證病人安全、舒適移向平車床，防止患肢在過床時(shí)內(nèi)收內(nèi)旋，引起術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，又可以節(jié)省人力，側(cè)臥位45°時(shí)2min的過程中不需要醫(yī)務(wù)人員的托扶。為了預(yù)防病人在改變體位時(shí)出現(xiàn)血壓驟降而引起并發(fā)癥，避免側(cè)臥位大幅度快速改變?yōu)槠脚P位，采用過床板逐步緩慢將病人放平。每次體位改變后立即測量病人血壓，觀察其循環(huán)系統(tǒng)的變化，如血壓明顯下降者可先快速靜脈輸液200mL～300mL，以擴(kuò)充血容量，必要時(shí)靜脈輸注麻黃堿。心率過緩可靜脈輸注阿托品。臨床工作中，避免因體位改變導(dǎo)致并發(fā)癥是手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)要求，以保證護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生［9，10］。

［1］鐘小云，黃藝儀，黃婉蘭，等.患者過床板在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士，2004（11）：57－58.

［2］崔榮霞，崔怡，高彥華，等.體位改變對血壓、脈搏的影響觀察［J］.河北醫(yī)藥，2011，33（20）：3200.

［3］陳敏.腰段硬膜外麻醉后體位改變對血壓、頭痛、嘔吐影響的對比觀察［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2004，26（12）：1861－1862.

［4］吳敏，周政，沈慧霞，等.特殊體位對血壓和心率的影響［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15：648－649.

［5］肖麗.患者術(shù)后體位改變對血流動力學(xué)的影響［J］.當(dāng)代護(hù)士，2011（8）：90－92.

［6］胡思光.腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉在老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13（21）：3826.

［7］鄭洪龍.腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉在老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（16）：79－80.

［8］山慈明，張振香.手術(shù)體位改變對患者血壓的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（2）：971－972.

［9］王玉慧，韓偉，麻海春.全身麻醉對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)的影響［J］.中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，28（10）：2033－2034.

［10］麗卿，葉玉平.側(cè)臥位所致并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理措施［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2005，24（11）：708－709.