黃天斌等

[摘要] 目的 采用胸大肌肌皮瓣對(duì)頭頸部缺損患者予以修復(fù)性治療，并觀察其臨床應(yīng)用效果。方法 對(duì)該院自2008年6月—2013年6月收治的56例病患資料進(jìn)行分析，其中觀察組采用胸大肌肌皮瓣，對(duì)照組采用股前側(cè)皮瓣，比較兩組患者頭頸部缺損修復(fù)效果。結(jié)果 比較兩組患者的修復(fù)效果，術(shù)后感染率觀察組為17.8%，對(duì)照組為42.86%，其中觀察組術(shù)后并發(fā)癥控制效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胸大肌肌皮瓣取材簡(jiǎn)易，因?yàn)橛袛?shù)量較多的皮膚以及組織可供取材，因此對(duì)于較大面積的組織缺損均能夠修復(fù)，提高組織存活率，降低血供不足的發(fā)生率，其在頭頸部缺損中起著十分重要的作用與意義。

[關(guān)鍵詞] 胸大肌肌皮瓣；頭頸部缺損；應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）05（c）-0025-04

[Abstract] Objective The reparative therapy of the pectoralis major myocutaneous flap is applied to the treatment of patients with head and neck defect， and the clinical application effect is observed. Methods The data of 56 cases of patients admitted in our hospital from June， 2008 to June， 2013 were analyzed. The observation group used pectoralis major myocutaneous flap， while the control group used femoral ventral flap， for the treatment of head and neck defect. And the reparative effect of head and neck defect of two groups was compared. Results Comparing the reparative effect of the two groups， the postoperative infection rate of the observation group was 17.8%， while that of the control group was 42.86%， the effect of controlling postoperative complications of the observation group was significantly better than that of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Pectoralis major myocutaneous flap is easier to take for there is a large number of skin and tissue can be drawn， so it can be used to repair the large area of tissue defect， improve the tissue survival rate， reduce the incidence of insufficient blood supply， which has very important role and significance in repairing head and neck defects.

[Key words] Pectoralis major myocutaneous flap； Head and neck defects； Application

目前耳鼻喉——頭頸外科手術(shù)中經(jīng)常會(huì)應(yīng)用到胸大肌肌皮瓣對(duì)頭頸部缺損患者進(jìn)行修復(fù)。該院以高科技為手段，以完善修復(fù)技巧，推動(dòng)修復(fù)發(fā)展進(jìn)程為目的，完成患者缺損區(qū)外形及功能的改良工作，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量與生存意義[1]。由于胸大肌肌皮瓣具有組織量大、取材容易、美容效果好、接近頸部皮膚色澤、血供好等優(yōu)點(diǎn)，因此在該院臨床應(yīng)用中具有良好的修復(fù)效果[2-3]。為探討采用胸大肌肌皮瓣對(duì)頭頸部缺損患者予以修復(fù)性治療的治療效果，現(xiàn)對(duì)該院自2008年6月—2013年6月收治的因多種原因造成的頭頸部缺損患者進(jìn)行修復(fù)，從而提高患者的生命質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的頭頸部缺損患者共計(jì)28例，將患者隨機(jī)分為兩組，其中觀察組采用胸大肌肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)，對(duì)照組采用股前側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

其中在這56例病患中，對(duì)照組患者中有10例病患為舌體部鱗癌、有1例病患為舌根鱗癌、有6例病患為口底鱗癌、有1例為口頰鱗癌、有3例為牙齦鱗癌、有5例為下咽鱗癌、有4例為頸部放射性潰瘍。觀察組患者中有6例病患為舌體部鱗癌、有1例病患為舌根鱗癌、有4例病患為口底鱗癌、有3例為口頰鱗癌、有3例為牙齦鱗癌、有3例為下咽鱗癌、有2例為頸部放射性潰瘍。

該院收治的對(duì)照組患者中男性20例，女性8例，年齡在31～73歲之間，平均年齡為（55.12±4.31）歲。觀察組患者中男性17例，女性11例，年齡在30～74歲之間，平均年齡為（55.43±4.19）歲。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)缺損區(qū)進(jìn)行處理 患者均行修復(fù)之前必須進(jìn)行缺損區(qū)處理，在進(jìn)行原發(fā)病灶惡性腫瘤組織切除的過(guò)程中需徹底切除腫瘤，留置0.5～1.0 cm的安全邊緣，并在術(shù)中取切緣行快速冰凍病理檢查以確定安全邊界[4]；在頸部潰瘍組織切除以后采用雙氧水（濃度為35%，純度為98%）、碘伏（濃度為30%，分子式為C7H5IO2，純度為95%）及生理鹽水（溶質(zhì)的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)性沖洗，認(rèn)真清洗創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔，并觀察其滲血情況[5]。

1.2.2 進(jìn)行皮瓣制作 首先需要進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)：觀察組：自肩峰至劍突畫(huà)一連線ab，自鎖骨中點(diǎn)作垂直于ab的連線cd，兩線交于點(diǎn)o，cob即為胸肩峰動(dòng)脈的體表走行標(biāo)志。以cob為中心軸。根據(jù)受區(qū)需要及所需蒂部的長(zhǎng)度，畫(huà)出切取肌皮瓣的范圍，其內(nèi)側(cè)可至胸骨旁，外側(cè)可至腋前線，上至鎖骨，下至肋骨邊緣，足以滿足頜面部及頸部缺損所需修復(fù)的組織量。而后描繪出肌皮瓣的大小與位置。沿著鎖骨下肌皮瓣蒂部，沿路向下對(duì)皮下組織予以切開(kāi)處理，并鈍性分離于兩側(cè)。在皮島位置沿著下部方向切斷胸大肌一直到肋骨以及肋間肌，分離完后對(duì)肌皮瓣皮下組織與肌筋膜予以縫合，在胸肌筋膜層處找到峰動(dòng)脈與靜脈，若有必要?jiǎng)t將側(cè)動(dòng)靜脈的胸大肌支于血管蒂內(nèi)，使供血更豐富。而后切開(kāi)血管兩側(cè)一直延至鎖骨。在鎖骨處翻轉(zhuǎn)蒂部，觀察血運(yùn)情況，而后拉攏縫合供皮區(qū)。對(duì)照組：以髂髕線作為皮瓣的中心位置，沿髂髕線切開(kāi)皮膚至股直肌，分離骨外纖維，避免對(duì)皮膚內(nèi)神經(jīng)造成損傷。觀察缺損部位的膚色、缺損的面積大小，從而使得皮瓣的形狀、顏色與缺損的相關(guān)組織近似[6-7]。

制作皮瓣時(shí)，應(yīng)該明確患者缺損組織的面積以及大小，從而保證制作的皮瓣大于缺損面積約3 cm左右，皮瓣的尾端與鎖骨中心處分離一段距離，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)制作于鎖骨的下方方位。將皮膚以及皮下組織切開(kāi)后，將胸大肌外側(cè)緣從胸大肌以及胸小肌間分離出來(lái)，同時(shí)在保證肌筋膜完整性的同時(shí)將胸大肌分離出來(lái)，縫合皮膚深部筋膜與深層的間斷處。將游離出的血管蒂制作成島狀的肌皮瓣。最后進(jìn)行皮下隧道的建立，旋轉(zhuǎn)缺損區(qū)，沿著隧道的方向?qū)⑵つw切開(kāi)，然后掩埋蒂，采取輕柔、熟練的操作技術(shù)進(jìn)行皮膚的縫合，防止皮瓣在轉(zhuǎn)移后存在張力[8]。

1.2.3 修復(fù)性治療 在進(jìn)行修復(fù)性治療時(shí)，需要對(duì)缺損區(qū)缺損組織以及制作好的皮瓣進(jìn)行逐一分析，然后轉(zhuǎn)移皮瓣至缺損的部位，注意不能有張力，蒂部血管不能扭轉(zhuǎn)，采用縫針將皮瓣固定住，然后縫合缺損部位的肌肉以及皮瓣肌層，然后對(duì)其進(jìn)行加固。針對(duì)于管狀空腔狀缺損需要對(duì)著制作好的皮瓣，翻轉(zhuǎn)皮膚使其面向內(nèi)部，形成內(nèi)里。采用細(xì)線、小針進(jìn)行皮膚縫合，從而提高縫合的質(zhì)量，保證縫合后皮膚的美觀性[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后應(yīng)觀察患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，例如皮瓣部分壞死、皮瓣全壞死、瘺管、感染等。并發(fā)癥出現(xiàn)越少則表示效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)的部位對(duì)比表

修復(fù)部位最多的部位為口腔，包括舌、口底及口頰，其次為下咽及頸部軟組織，兩組患者的修補(bǔ)部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 胸大肌肌皮瓣修復(fù)與文獻(xiàn)資料對(duì)比的優(yōu)越性

從《皮瓣肌皮瓣在頭頸部手術(shù)中的應(yīng)用》、《胸大肌皮瓣在頭頸部缺損修復(fù)中的應(yīng)用》等文獻(xiàn)資料中研究發(fā)現(xiàn)，在治療頭頸部缺損的過(guò)程中往往會(huì)出現(xiàn)血供不足、適應(yīng)范圍狹小、組織缺失以及并發(fā)癥發(fā)生率高、技術(shù)操作困難等問(wèn)題，而從臨床實(shí)踐中可以發(fā)現(xiàn)，采用胸大肌肌皮瓣修復(fù)頭頸部缺損，在很大程度上彌補(bǔ)了這些缺陷，因而與前人的研究成果相比較具有優(yōu)越性，使研究進(jìn)入了新的發(fā)展階段。

3.1.1 血供充足 從吳文源等人文獻(xiàn)研究中我們可以發(fā)現(xiàn)，由于在胸肩鋒部位進(jìn)行直線引導(dǎo)的初始點(diǎn)，而此部位具有血管粗大，位置明確的優(yōu)點(diǎn)，因此在該次實(shí)踐中為了保證足夠的血液供給，在實(shí)施治療的過(guò)程中，該院將部分患者的胸外側(cè)動(dòng)靜脈處的胸大肌支留置在血管蒂內(nèi)，從而增加皮瓣內(nèi)的血供，提高皮瓣組織的存活率，為患者血液充足提供良好的血液來(lái)源[10]。這種治療方法在很大程度上降低了血供不足的弊端，為臨床實(shí)踐提供了良好的修復(fù)模式。

由于胸大肌肌皮瓣在頭頸部缺損處具有良好的血供作用，因此可以彌補(bǔ)其他治療方案中血供不足的問(wèn)題，進(jìn)而提高修復(fù)成功率，這種方法極大降低了修復(fù)失敗率，為皮瓣生存提供了土壤，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11]，胸大肌最大皮瓣面積可達(dá)18 cm×11 cm，供皮區(qū)可直接縫合，不需要植皮。本組患者的最大面積達(dá)約為16 cm×8 cm，供皮區(qū)均行直接縫合，均未進(jìn)行植皮。

3.1.2 適應(yīng)范圍廣 實(shí)施此種方法具有取材面積大的優(yōu)點(diǎn)，由于肌肉的血管蒂較長(zhǎng)，因此所取組織適應(yīng)于各種病癥缺損區(qū)的修補(bǔ)。一般情況下，這種方法修復(fù)涉及的范圍較廣，延伸到眉弓以下各個(gè)部位[12]。在該次研究中，修復(fù)部位包括口腔，包括舌、口底、口頰、下咽及頸部軟組織，應(yīng)用范圍廣泛。

3.1.3 降低并發(fā)癥發(fā)生率 從對(duì)照組研究資料可以看出，并發(fā)癥發(fā)生率尤其是感染率高達(dá)42.86%，而高并發(fā)癥發(fā)生率在很大程度上影響了臨床治療效果，因此降低并發(fā)癥發(fā)生率成為本次實(shí)踐中的重中之重，從研究中可知，由于修復(fù)區(qū)域血供充足，因而提高了抗感染的能力。該院收治的患者中術(shù)前實(shí)施化療以及放療手術(shù)的患者共計(jì)10例，由于其在放化療過(guò)程中降低了機(jī)體免疫力，術(shù)后并發(fā)傷口感染的機(jī)率很大，但是由于胸大肌肌皮瓣有一條解剖位置恒定粗大的軸狀血管提供血供，皮瓣血運(yùn)可靠，很少壞死，抗感染力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，使用其進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，提高了患者的抗感染能力，具有臨床有效性。胸大肌肌皮瓣修復(fù)的常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括傷口感染、組織瓣壞死、組織瓣裂開(kāi)等。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，胸大肌肌皮瓣修復(fù)發(fā)生組織瓣壞死的幾率在2%～33%。在該次研究中，有2例發(fā)生皮瓣部分壞死，未發(fā)生皮瓣全壞死，皮瓣壞死發(fā)生率為7.1%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。皮下血管網(wǎng)受損、揉搓肌皮瓣、肌蒂過(guò)窄過(guò)長(zhǎng)、縫合張力太大等都是造成肌皮瓣壞死的主要因素。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，肌皮瓣壞死發(fā)生率將大大減少。因此與之前研究成果相比，這種方法具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.1.4 組織較為豐富 由于采取修復(fù)手術(shù)的部位組織豐富，因此面對(duì)頭頸部大面積缺損的難題便得以解決，保證了擁有足夠?qū)挾纫约昂穸鹊慕M織來(lái)源。

3.1.5 操作技術(shù)簡(jiǎn)便 此種方法具有操作技術(shù)簡(jiǎn)便，能夠在供區(qū)進(jìn)行拉攏縫合的工作，具有較好的美容效果，且不需要借助血管顯微吻合技術(shù)便能夠?qū)崿F(xiàn)修復(fù)效果，特別適合于高齡、體質(zhì)差的患者，其在頭頸部缺損修復(fù)中起著十分重要的作用。此外，據(jù)杜憲武等人文獻(xiàn)報(bào)道[14]，胸大肌肌皮瓣的放療耐受力較好，受區(qū)可實(shí)施常規(guī)放射治療。在該次研究中，所有患者在術(shù)后（3～5周），均接受了常規(guī)放射治療（劑量50～70 Gy），未出現(xiàn)肌皮瓣壞死現(xiàn)象。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的處理手段

實(shí)施完胸大肌肌皮瓣的修復(fù)手術(shù)后，便需要對(duì)術(shù)后并發(fā)癥予以預(yù)防與處理。如果制作的皮瓣出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，需要將壞死部位減除。如果患者發(fā)生口底瘺或咽瘺癥狀，則需要采取留置胃管進(jìn)食、預(yù)防感染及保持傷口引流通暢等處理方法，促進(jìn)瘺道的愈合。如果出現(xiàn)修復(fù)區(qū)傷口感染，則需加強(qiáng)抗感染、全身支持治療及局部沖洗換藥等處理，提高患者的生命質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。通過(guò)該院臨床實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，患者接受胸大肌肌皮瓣修復(fù)頭頸部缺損后，其并發(fā)癥發(fā)生率得到了有效控制，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，瘺管、感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，該文研發(fā)采取胸大肌肌皮瓣對(duì)頭頸部軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)治療時(shí)，成功率高，其中皮瓣修復(fù)部位包括舌及口底、下咽、頸部皮膚放射性潰瘍、頰部以及牙齦等，這些部位修復(fù)率最高的為舌及口底，為50%，取得了良好的治療療效，而并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，僅有8例，占28.57%，值得臨床推廣與應(yīng)用。

據(jù)國(guó)外研究顯示[15]，胸大肌肌皮瓣修復(fù)的治療成功率，比其他方法更高。在該研究中，從胸大肌肌皮瓣修復(fù)的優(yōu)勢(shì)中尋找治療創(chuàng)新點(diǎn)，從而為皮瓣再生與移植找到理論性依據(jù)，對(duì)推動(dòng)頭頸部缺損修復(fù)性治療研究具有推動(dòng)性的科學(xué)研究?jī)r(jià)值。

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（收稿日期：2014-02-13）