周萍 王曉強(qiáng) 李心遠(yuǎn) 李世亭

摘要：目的：探討神經(jīng)外科住院醫(yī)師基地規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中，以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（PBL）的應(yīng)用效果。方法：選取2012年1月～2013年12月在我院神經(jīng)外科臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員60名，隨機(jī)分為傳統(tǒng)帶教組和PBL帶教組，每組30人，比較兩組的出科考試成績及進(jìn)行教學(xué)滿意度分析。結(jié)果：PBL組出科考試成績、帶教滿意度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05）。結(jié)論：PBL教學(xué)法有助于提高神經(jīng)外科住院醫(yī)師基地規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員出科考試成績，提高教學(xué)滿意度，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，改善教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)；帶教模式；教學(xué)改革；臨床教學(xué)；神經(jīng)外科

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）33-0107-02

神經(jīng)外科作為外科學(xué)中專業(yè)性較強(qiáng)且復(fù)雜的一個分支，其神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容龐雜，新名詞繁多，功能復(fù)發(fā)而抽象，難以理解和掌握，因此，神經(jīng)外科教學(xué)有著不同于外科其他?？频莫?dú)特之處[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的必經(jīng)階段和重要手段，是提高我國醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)和措施，也是一項有關(guān)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要工作[2]。但是，目前我國住院醫(yī)師培訓(xùn)還存在不少問題，尚缺少完善統(tǒng)一的培養(yǎng)制度及培養(yǎng)方案，缺乏明確規(guī)范的教學(xué)培養(yǎng)體系。因此，對于住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的教育目標(biāo)不同于一般本科生及研究生的教學(xué)，其目標(biāo)就是培養(yǎng)合格的神經(jīng)外科住院醫(yī)師，為臨床?？漆t(yī)師打下良好的理論基礎(chǔ)，積累一定的臨床實踐經(jīng)驗[3，4]。如何通過切實有效、而又貼近臨床的教學(xué)方法，使得基地學(xué)員掌握規(guī)范的基本臨床診治技能及正確的臨床診治思維，是目前住院醫(yī)師培訓(xùn)基地教育的難點和重點。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法（Problem-based learning，PBL），也稱作問題式學(xué)習(xí)，于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)，是一種新型的教學(xué)模式[5]。它不同于傳統(tǒng)的由教師講授灌輸法，而是采用一種小組討論式教學(xué)模式。這種教學(xué)模式使課程內(nèi)容的設(shè)置圍繞具體問題進(jìn)行，發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性，體現(xiàn)學(xué)生的主體角色，使學(xué)生主動地獲取知識、解決問題，從而培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)與創(chuàng)新能力，在醫(yī)學(xué)院校中得到推廣并取得了一定經(jīng)驗[6]。相較于傳統(tǒng)帶教模式的教學(xué)方式，PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生的臨床知識教育中有著其自身獨(dú)特優(yōu)點，結(jié)合臨床實際問題，以學(xué)生自身探索為主體，充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動性，更好地完成臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的各項教學(xué)目標(biāo)。為此，我們結(jié)合神經(jīng)外科教學(xué)的自身特點，通過PBL教學(xué)法來培養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的合理臨床思維，取得滿意的效果，總結(jié)如下。

一、研究對象與方法

1.研究對象。研究對象為2012年1月～2013年12月在我院神經(jīng)外科臨床醫(yī)師規(guī)范化基地培訓(xùn)學(xué)員60名，其中男性36名，女性24名，年齡25～33歲，平均為30.5歲。隨機(jī)分為PBL帶教組（30名）和傳統(tǒng)帶教組（30名），兩組年齡、性別、學(xué)歷、前期基礎(chǔ)課成績、臨床工作時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組學(xué)員均系統(tǒng)地學(xué)習(xí)完成了相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程及其他臨床課程。

2.帶教內(nèi)容與方法。傳統(tǒng)帶教組由具有副教授以上醫(yī)師擔(dān)任任課教師，根據(jù)基地培訓(xùn)教學(xué)大綱要求，以傳統(tǒng)的帶教方法進(jìn)行帶教，教授相應(yīng)的知識。PBL組則由相同教師進(jìn)行帶教，其帶教內(nèi)容、教學(xué)進(jìn)度、學(xué)時數(shù)與傳統(tǒng)帶教組一致，但教學(xué)方法遵循PBL教學(xué)。PBL帶教組帶教模式如下：①展示典型病例。以在臨床工作中多發(fā)病及常見病為切入點，從臨床實踐中具體問題為學(xué)習(xí)興趣點，增加學(xué)生感性認(rèn)識，利于學(xué)生對臨床問題進(jìn)行思考及深化。②問題設(shè)置。教師向?qū)W生提出一系列臨床問題供學(xué)生思考，引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)；授課教師事先做好資料查找、典型病例選擇等準(zhǔn)備，根據(jù)典型病例情況，針對性設(shè)置3～5個大問題，在大問題下設(shè)定2～3個小問題。③自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)。引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，查找資料，同學(xué)除了要看基本培訓(xùn)教材外，教學(xué)老師推薦參考Yumans Neurosurgery（5th edition），Handbook of Neurosurgery（7th edition）中相應(yīng)章節(jié)，學(xué)員邊學(xué)習(xí)，邊歸納總結(jié)；自己解答在該病例中提出的問題，并提出疑問，作好討論準(zhǔn)備，以備討論時查證。自我學(xué)習(xí)過程是PBL帶教法的中心環(huán)節(jié)。④組織討論。討論由副教授以上教師主持，針對臨床及學(xué)習(xí)中的問題，學(xué)員們先發(fā)言；觀點和依據(jù)相同的不再重復(fù)，只討論新的不同的觀點或補(bǔ)充新的依據(jù)；授課教師酌情給予啟發(fā)誘導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生用理論聯(lián)系實際的科學(xué)思維方法去綜合分析，解決疑點；依據(jù)學(xué)生們提出的問題，授課教師結(jié)合臨床中診療原則及新進(jìn)展，對學(xué)生可能仍然存在的問題進(jìn)行解答，并適當(dāng)進(jìn)行深化，最終完成以下目標(biāo)：該患者的臨床特征、疾病診斷、需與哪些疾病相鑒別以及治療決策如何。⑤教學(xué)總結(jié)。授課教師總結(jié)歸納討論教學(xué)內(nèi)容，針對教學(xué)中發(fā)現(xiàn)問題，分析各種觀點，突出疾病診斷依據(jù)及處理原則，強(qiáng)調(diào)教學(xué)中重點及難點。

3.考核與評價方法。為了檢驗PBL帶教方法的可行性、實效性，將PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行比較，對PBL組30名學(xué)生及傳統(tǒng)組30名學(xué)生出科時進(jìn)行考試?？荚噧?nèi)容包括理論考試（占60%）和臨床技能考核（40%），臨床技能考核重點考查學(xué)生的臨床思維及獲取信息的能力。評價方法和評價指標(biāo)由出科考試成績和滿意度問卷調(diào)查兩方面組成。

4.統(tǒng)計學(xué)方法?？荚嚪?jǐn)?shù)結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示；兩組之間比較用成組設(shè)計兩樣本均數(shù)t檢驗；帶教滿意度構(gòu)成比用卡方檢驗，設(shè)定P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS 17.0.

二、結(jié)果

試驗組學(xué)生出科考試平均成績?yōu)?0.76±3.36分，對照組為85.46±4.80分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組對教學(xué)方法的滿意度評價，分為提高學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生自學(xué)能力、提高分析解決臨床問題能力和提高臨床綜合能力，試驗組分別為25/30，24/30，26/30，22/30；對照組分別為18/30，18/30，19/30，14/30；兩組比較，X值分別為4.022，2.857，4.360和4.440；P值分別為0.042，0.079，0.036，0.032；可見，在提高學(xué)習(xí)興趣、提高分析解決臨床問題能力和提高臨床綜合能力方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

三、討論

PBL教學(xué)是一種新型的教學(xué)模式，并已經(jīng)在越來越多的領(lǐng)域被使用。此類教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，強(qiáng)調(diào)主要是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以小組討論為形式，以培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維和橫向思維，靈活運(yùn)用知識，提高學(xué)生實踐操作能力[6]。PBL教學(xué)模式的特點在于其形式上是針對學(xué)習(xí)對象為教學(xué)中心的教學(xué)方式，旨在培養(yǎng)學(xué)習(xí)對象獨(dú)立自主的思考、學(xué)習(xí)和科研精神[7]。在該模式中，教師的職能則是提供臨床病例，從而引出從病因、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方式等一系列相關(guān)問題的提出，并以此為框架引導(dǎo)學(xué)習(xí)，并督促研究生在整個學(xué)習(xí)過程中有主動性地、有計劃地、有目的地獲得對所研究病例根本性的認(rèn)識。由于PBL需嚴(yán)格基于真實病例或?qū)W習(xí)資料，并在提出問題—分析問題—解決問題的框架模式下進(jìn)行，因此帶教老師在提供患者真實資料的同時，也為學(xué)員創(chuàng)造了能親自接觸患者的機(jī)會，使學(xué)習(xí)對象將知識有效地運(yùn)用到實際問題的解決中。因此，這種學(xué)習(xí)形式有助于學(xué)生自己對已學(xué)的知識進(jìn)行反思和整合，對隱藏的臨床問題所涉及的知識進(jìn)行探求和學(xué)習(xí)，充分調(diào)動了學(xué)員學(xué)習(xí)主動性和能動性，激發(fā)學(xué)習(xí)欲望，而且還培養(yǎng)了學(xué)生的一些重要的能力，如文散檢索能力、自主學(xué)習(xí)的意識、交流溝通能力、團(tuán)隊協(xié)作能力及批判性思維等。

神經(jīng)外科學(xué)是相對復(fù)雜的外科專業(yè)，具有突出特點：?？菩詮?qiáng)、概念抽象，學(xué)生不易理解；內(nèi)容廣、名詞術(shù)語多、知識點散在，學(xué)生難以記憶；涉及的神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)病理、神經(jīng)影像等內(nèi)容廣泛，臨床病例復(fù)雜多樣；神經(jīng)外科學(xué)在外科教學(xué)中又是非主干課程，課時安排少，教學(xué)分量重，很難在規(guī)定的課時內(nèi)將課本上的知識明白完整地傳授給學(xué)生[1，8，9]。基于神經(jīng)外科的學(xué)科特殊性，在提倡目標(biāo)性教學(xué)或問題式教學(xué)的基礎(chǔ)上，以下方面，對提高神經(jīng)外科實習(xí)醫(yī)生的教學(xué)水平亦極為有益：重視臨床神經(jīng)解剖學(xué)的教學(xué)；訓(xùn)練空間想象和空間記憶能力；啟迪辯證的臨床思維模式；鼓勵學(xué)員積極參與日常醫(yī)療管理[10]。本研究發(fā)現(xiàn)將PBL教學(xué)法應(yīng)用到神經(jīng)外科臨床帶教中后，學(xué)員出科考試成績包括理論考試和臨床技能考核成績較傳統(tǒng)教學(xué)組明顯提高，帶教滿意度也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P<0.05）。

我們在神經(jīng)外科學(xué)PBL教學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生表現(xiàn)出濃厚的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動性，不僅掌握了課程知識點，深化了臨床知識，而且還鍛煉了表達(dá)能力和邏輯分析能力，增強(qiáng)了團(tuán)隊精神，培養(yǎng)了臨床技能。我們也獲得了一些經(jīng)驗：（1）PBL教學(xué)問題設(shè)定不宜過于常規(guī)及簡單，要有深度，最好結(jié)合新進(jìn)展，這樣有利于學(xué)員自己查閱新文獻(xiàn)，增強(qiáng)思考能力；（2）問題的設(shè)立以解決實際臨床實際問題為主，聯(lián)系病人實際情況，學(xué)員積極性增強(qiáng)，使問題更加客觀翔實，有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；（3）帶教老師實時監(jiān)控整個學(xué)習(xí)過程，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，使教學(xué)計劃順利實施，把握討論的節(jié)奏與方向，避免脫離病例主線。

但目前，一些臨床教師并未真正發(fā)揮PBL的這一作用，在教學(xué)教案和教學(xué)方法的設(shè)計上缺乏創(chuàng)新性和啟發(fā)性，對于存在的某些問題和不足之處，還需要在實踐中不斷探索，使之成為更加科學(xué)、高效、成熟、實用的教學(xué)新模式。

四、結(jié)論

總之，神經(jīng)外科臨床思維的培養(yǎng)是一個不斷學(xué)習(xí)、探索、總結(jié)的過程，PBL教學(xué)模式存在自身優(yōu)勢，它從臨床實際問題出發(fā)，組織教學(xué)，開展討論，最終解決臨床實際問題。在學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生成為主動的、積極的知識探究者，利用“問題”引起學(xué)生的注意，引領(lǐng)學(xué)員在較短的時間內(nèi)，熟悉掌握神經(jīng)外科患者身心特點，整體把握神經(jīng)外科的?？苹A(chǔ)理論及操作等臨床實踐，為將來作為?？漆t(yī)師打下良好基礎(chǔ)，對全面提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量有著重要現(xiàn)實意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙慶平，徐如祥.中國神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃（建議案）[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4（7）：729-732.

[2]朱繼.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐與思考[J].中國醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（8）：949-951.

[3]段鏈，陳紅，路陽，王晶桐，王淑云，葉麗娜.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的影響因素分析[J].中華醫(yī)藥管理雜志，2012，28（1）：24-26.

[4]趙霞，歐鳳榮，于曉松.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價的思考與初步改革[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009，29（4）：137-139.

[5]Barrows H，Tamblyn R，Gliva G，Baxter D，Murray J，Dunne P.Design and evaluation of problem-based learning units in neurology[J].Trans Am Neurol Assoc，1979，（104）：8，236.

[6]施煒.以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法培養(yǎng)神經(jīng)外科研究生臨床思維能力思考[J].交通醫(yī)學(xué)，2013，27（3）：314-315.

[7]陳再豐，魏曉捷，傅小君，華杰，許薇娜.PBL模式在神經(jīng)外科帶教中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，12（12）：121-122.

[8]Alamodi AA. Problem-based learning sessions and undergraduate research：a medical student's perspective and experience[J]. Perspect Med Educ，2014，3（1）：56-60.

[9]Al-Azri H，Ratnapalan S. Problem-based learning in continuing medical education：Review of randomized controlled trials[J].Can Fam Physician，2014，60（2）：65，157.

[10]Winkler PA，Tonn JC.Problem-based learning in residency training and the tutorial process for training and education in neurosurgery[J].Acta Neurochir Suppl，2004，（90）：6，73.

作者簡介：王曉強(qiáng)，男，教授，博士，碩士生導(dǎo)師。

通訊作者：李世亭，男，教授，博士，博士生導(dǎo)師。