陳志萍，李玉肖，鄧琳 黃祥柱，陳艷 （ 長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院門診輸液室，湖北 荊州 434020）

注射破傷風(fēng)抗毒素 （TAT）獲得被動免疫是我國目前預(yù)防和治療破傷風(fēng)最有效可靠的方法［1］，但同時因?yàn)門AT是由破傷風(fēng)類毒素免疫馬血漿，經(jīng)胃酶消化后純化制成的球蛋白制劑，對人體而言是一種異體蛋白，具有抗原性，在使用過程中易發(fā)生過敏反應(yīng)。我院是一所綜合型三級甲等醫(yī)院，同時我院是一所教學(xué)醫(yī)院，每年約有省內(nèi)十余所高校的400余名護(hù)生到我院實(shí)習(xí)，為了了解護(hù)生對TAT新進(jìn)展知識的認(rèn)知現(xiàn)狀，筆者于2013年8月到9月對來我院實(shí)習(xí)的護(hù)生進(jìn)行了TAT新進(jìn)展相關(guān)知識調(diào)查，現(xiàn)對調(diào)查情況進(jìn)行了分析總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機(jī)選取2013年8月到9月在我院實(shí)習(xí)，未經(jīng)過TAT相關(guān)知識專題授課的護(hù)生，共260名，男性8名，女性252名。年齡19～22歲，平均20.5歲。其中本科生11名 （占4.23%），?？粕?26名 （占86.92%），中專生23名 （占8.85%）。

1.2 方法

采用問卷調(diào)查的方式進(jìn)行調(diào)查。由調(diào)查者發(fā)放問卷，講明調(diào)查的目的、意義和方法，被調(diào)查者匿名填寫，獨(dú)立完成，當(dāng)場收回并檢查問卷。共發(fā)放問卷260份，回收260份，回收率100%。問卷調(diào)查的內(nèi)容是通過TAT的臨床應(yīng)用、對比查找我省幾所高校護(hù)生學(xué)習(xí)的最新版本教材：《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》和《外科護(hù)理學(xué)》中關(guān)于TAT的闡述，各種資料文獻(xiàn)以及筆者多年的帶教工作經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)而成，經(jīng)多名專家評定該問卷確實(shí)有效。內(nèi)容主要為TAT新進(jìn)展相關(guān)知識等17個問題。采用百分率統(tǒng)計。

2 結(jié)果

對護(hù)生260名TAT新進(jìn)展知識調(diào)查分析結(jié)果見表1。結(jié)果表明護(hù)生TAT新進(jìn)展知識缺乏。

表1 護(hù)生TAT新進(jìn)展知識調(diào)查分析

3 討論

1）藥名及作用。大多數(shù)護(hù)生能夠?qū)懭玊AT的名稱，并知道它是預(yù)防破傷風(fēng)的藥物，有31.15%的護(hù)生認(rèn)為TAT是預(yù)防破傷風(fēng)的唯一藥物。可能與《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》［2－4］中描述有關(guān)：TAT是一特異抗體，沒有可替代的藥物。能夠?qū)懭玊IG全稱的護(hù)生只占17.69%，回答不知道的護(hù)生最多，占63.85%?！痘A(chǔ)護(hù)理技術(shù)》教材中只有1本［5］提到TIG，所以很多護(hù)生對TIG這個藥物不是很了解?？梢姡滩母侣?，落后于臨床。

2）注射前是否需要做皮試。注射TAT前是否需要做皮試，絕大多數(shù)護(hù)生都能正確回答，但有極少數(shù)護(hù)生認(rèn)為是否做皮試要看情況。所有《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》教材中均明確寫明，證明個別護(hù)生學(xué)習(xí)意愿不強(qiáng)。因?yàn)楹芏嘧o(hù)生對TIG這個藥物不了解，所以對于注射前是否做皮試的回答也難免錯誤，回答必須做的占3.08%，28.08%的護(hù)生回答要看情況?！痘A(chǔ)護(hù)理技術(shù)》教材［5］中也有提到TIG，但并沒有詳細(xì)講解它的作用及用法?！锻饪谱o(hù)理學(xué)》［6，9－10］中雖然提到了TIG，但只有極少數(shù)教材［10］中寫明：破傷風(fēng)免疫球蛋白由人體血漿中免疫球蛋白提純而成，因無血清反應(yīng)，故不需做過敏試驗(yàn)。歐美各國于上世紀(jì)60年代就已相繼研制出TIG，并在臨床上逐漸取代了TAT的應(yīng)用。TIG是高效價抗體人血漿，系低溫乙醇分離提純［11］，所以它具有使用安全、一般無過敏反應(yīng)、中和毒素作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，值得推薦使用［12］。

3）皮試液的配制?；卮?“直接抽取”的占57.69%，回答不知道怎么抽的占34.23%。《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》［2，4］中描述：用1ml注射器，吸取TAT藥液 （含1500IU／支）0.1ml，加生理鹽水至1ml（含TAT150IU），即可供皮試使用，但沒有明確標(biāo)明每支是多少ml。雖然有的教材［3，5］中明確標(biāo)明每支是1ml，但其知識與臨床應(yīng)用不符。我國現(xiàn)使用的TAT制劑普遍沒有1ml（我院現(xiàn)使用的TAT為江西生物制品研究所生產(chǎn)——國藥準(zhǔn)字S10970021，批號：20130641－1，規(guī)格0.75ml，1500IU／支）。目前臨床上很多醫(yī)務(wù)工作者配制皮試液時同樣沒有注意到這個問題。由于多種因素的影響，造成了皮試假陽性率的上升［13］。為了避免各種因素如：TAT制劑沒有1ml、注射器空針?biāo)狼弧⑾瘸槿AT原液時會產(chǎn)生泡沫的影響和便于實(shí)際操作的原則，我科對皮試液的合理配制進(jìn)行了改良。具體方法為：先抽取0.25ml0.9%Nacl，沿瓶壁輕輕注入TAT原液內(nèi)，使其配成1500U／ml的TAT，將安瓿平放在桌面上輕輕來回移動，混勻，避免產(chǎn)生泡沫，然后用1ml注射器先抽取0.9%氯化鈉0.9ml，再抽取1500U／ml的TAT0.1ml，即成皮試液。

4）飲酒的影響及預(yù)防注射最佳時間。護(hù)生對這兩個問題知之甚少。關(guān)于飲酒的問題，護(hù)生回答“不知道”的較多，占41.54%，因?yàn)樗薪滩闹芯鶝]有提到這個問題。預(yù)防注射TAT的最佳時間，回答24h內(nèi)的最多，占58.46%，回答 “不知道”占25.77%，。對于學(xué)校教學(xué)來說，《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》是護(hù)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)課程，但所有教材中均沒有提到注射TAT前是否要詢問飲酒史，同樣沒有說明預(yù)防注射的最佳時間，只有《外科護(hù)理學(xué)》教材中不同程度寫明，如：傷后12h內(nèi)注射［6］，或盡早注射［7－10］。我院臨床上醫(yī)護(hù)人員大多數(shù)認(rèn)為是24h內(nèi)注射。文獻(xiàn)報道：飲酒會對TAT的皮試結(jié)果產(chǎn)生影響，主要是飲酒后機(jī)體處于高敏狀態(tài)，增加了過敏反應(yīng)的幾率，同時乙醇可使外周血管擴(kuò)張，增加了TAT皮試的陽性率［1］。由于TAT或TIG只能中和血液中游離的毒素，而不能中和已與神經(jīng)組織結(jié)合的部分毒液［7－9］，所以受傷前未飲酒患者應(yīng)盡早注射TAT。因?yàn)轱嬀?h后尿液中即無乙醇［1］，為了避免假陽性及不良反應(yīng)的發(fā)生，受傷前飲酒的患者應(yīng)于飲酒后8h盡早注射。但這并不意味著創(chuàng)傷晚期沒有必要注射TAT，即使超過通常潛伏期，仍需注射［12］。

5）注射劑量。關(guān)于TAT劑量問題，回答 “相同”或 “不同，因體重而異”的幾乎各半，說明很多護(hù)生對這個問題不了解。因?yàn)樗小痘A(chǔ)護(hù)理技術(shù)》都沒有涉及到這個問題，很多護(hù)生理所當(dāng)然地認(rèn)為：兒童的用藥劑量就應(yīng)該比成人少。因?yàn)槌扇嘶騼和腥镜钠苽L(fēng)桿菌所產(chǎn)生的毒素量不應(yīng)有什么差別，所以成人與兒童預(yù)防注射TAT或TIG的劑量相同［11］，外科護(hù)理學(xué)［6，9］中也已明確寫明：兒童與成人劑量相同。

6）嬰幼兒用藥問題。嬰幼兒是否有更安全的藥物，回答正確即破傷風(fēng)免疫球蛋白18名，回答不知道的人最多，占56.54%。所有《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》和《外科護(hù)理學(xué)》教材中均沒有提到這個問題。對于嬰幼兒 （0～6歲）來說，由于他們的免疫系統(tǒng)發(fā)育未完善，加之體液量低于成年人，注射TAT風(fēng)險系數(shù)高于成人，所以嬰幼兒如確需注射預(yù)防破傷風(fēng)的藥物，應(yīng)放棄使用TAT，改用TIG［14］。如果嬰幼兒接受過主動免疫，只需注射TT （破傷風(fēng)類毒素）0.5ml即可［15］。

7）陰性患者注射后出現(xiàn)不良反應(yīng)及時間。90.38%的護(hù)生雖然知道注射TAT后會出現(xiàn)不良反應(yīng)（也許后面的答題有所暗示），但不知道會出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)。教材中只是在講解皮試判斷時簡略地介紹了TAT的陽性表現(xiàn)，即：有時出現(xiàn)偽足、癢感，全身過敏反應(yīng)與青霉素過敏反應(yīng)相類似。他們對這個問題掌握不全面可能與《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》中描述過于簡單或老師講解不多有關(guān)。護(hù)生也許知道青霉素過敏反應(yīng)的癥狀，卻不知道TAT過敏反應(yīng)的癥狀。對于幾天內(nèi)會出現(xiàn)過敏反應(yīng)更是無從知曉，《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》在青霉素過敏反應(yīng)中描述的血清病樣反應(yīng)一般是于用藥后7～12d發(fā)生。臨床上關(guān)于TAT陰性患者注射TAT后出現(xiàn)不良反應(yīng)的報道很多。王川平［16］、劉素琴［17］、黃玉蓉［14］等對注射TAT后出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行了分析總結(jié)，認(rèn)為在患者注射TAT的全程及兩周內(nèi)均有可能發(fā)生不同程度的過敏反應(yīng)，TAT的不良反應(yīng)主要是過敏性休克和血清病。

8）需在院觀察時間。所有教材中均沒有提到這個問題，但71.15%護(hù)生知道需在院觀察30min，可能這個問題與其它的醫(yī)學(xué)知識相交叉。大量的臨床研究說明：TAT皮試20min內(nèi)，肌肉注射后30min內(nèi)是過敏性休克的高發(fā)期［16］，所以無論陰性患者或陽性脫敏患者，在注射完畢TAT后都必須在院觀察30min。

9）強(qiáng)陽性患者。所有教材中均沒有提到強(qiáng)陽性這個概念。由于《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》和《外科護(hù)理學(xué)》教材中只說明TAT陽性患者需脫敏注射，所以54.71%的護(hù)生認(rèn)為TAT強(qiáng)陽性患者應(yīng)脫敏注射，只有10.38%護(hù)生回答注射免疫球蛋白。但脫敏注射有風(fēng)險，很多患者脫敏注射TAT后出現(xiàn)過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克。所以TAT強(qiáng)陽性患者應(yīng)放棄使用TAT，盡早使用TIG［16］。

10）飲食要求及健康教育。由于所有教材中均沒有提到注射TAT后對飲食的要求，護(hù)生的回答也是五花八門。大家對這個問題研究很少。胡幼紅［18］報道1例TAT陰性患者注射TAT半小時后飲酒約20ml導(dǎo)致過敏性休克。由于機(jī)體局部或全身刺激可加重過敏癥狀或不良反應(yīng)的發(fā)生［19］，所以在為患者注射完畢TAT后，應(yīng)交待患者2周內(nèi)避免進(jìn)食刺激性食物或飲酒。如出現(xiàn)局部或全身過敏癥狀應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

4 結(jié)語

從以上調(diào)查分析看出，現(xiàn)我省各高校護(hù)理專業(yè)的書籍對 “TAT”的闡述均過于簡單，描寫得不夠詳細(xì)，或教材不統(tǒng)一，且很多知識點(diǎn)皆與臨床不符，沒有跟上日新月異的臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展步伐，比如：TAT皮試液的配制、預(yù)防注射TAT最佳時間及飲酒的問題、TAT強(qiáng)陽性患者及嬰幼兒安全用藥問題、合理使用TIG的問題等。希望編委們能夠?qū)ο嚓P(guān)問題進(jìn)行調(diào)查研究，改進(jìn)書籍中關(guān)于 “TAT”的編寫，促進(jìn)臨床合理用藥。

［1］李芬，才戰(zhàn)軍，孔令娜 .飲酒時間對破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果的影響 ［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（35）：4381－4382.

［2］廖文玲，曾慶蘭 .基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù) ［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2012：171－172.

［3］李小萍 .基礎(chǔ)護(hù)理學(xué) ［M］.2版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：251.

［4］張少羽 .基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：253－254.

［5］李小寒 .基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù) ［M］.5版 .人民衛(wèi)生出版社，2012：360－361

［6］倪洪波，王新祥 .外科護(hù)理學(xué) ［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2011：114－116.

［7］熊云新 .外科護(hù)理學(xué) ［M］.2版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：88－91.

［8］劉興勇，羅慧媛，盧鵬 .成人護(hù)理 ［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2012：114－118.

［9］尚少梅 .外科護(hù)理學(xué) ［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：94－96.

［10］李樂之，路潛 .外科護(hù)理學(xué) ［M］.5版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：122－126.

［11］羅時定 .人破傷風(fēng)免疫球蛋白及其應(yīng)用 ［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11（4）：285－286.

［12］何慶，叢魯紅 .人破傷風(fēng)免疫球蛋白、破傷風(fēng)抗毒素和破傷風(fēng)類毒素臨床應(yīng)用的認(rèn)識誤區(qū) ［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12（8）：559－560.

［13］王新蘭，張志秀，薛新芳，等 .護(hù)理干預(yù)對破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果的影響 ［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（14）：131－132.

［14］黃玉蓉，李玉肖 .破傷風(fēng)抗毒素過敏反應(yīng)資料分析及對策 ［J］.護(hù)理研究，2010，24（5）：1346－1348.

［15］房菊良 .張?zhí)@若 .破傷風(fēng)抗毒素臨床應(yīng)用中幾個問題的討論 ［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1996，12（9）：416－417.

［16］王川平，王昕，孫莉 .破傷風(fēng)抗毒素致過敏性休克68例文獻(xiàn)分析 ［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2006，15（2）：81－82.

［17］劉素琴 .黃海霞 .王翔 .破傷風(fēng)抗毒素注射液不良反應(yīng)46例分析 ［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，29（11）：1524－1525.

［18］胡幼紅 .破傷風(fēng)抗毒素注射后飲酒出現(xiàn)過敏性休克 ［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2008，10（1）：64.

［19］李慶，雷招寶 .破傷風(fēng)抗毒素注射液致緩發(fā)性蕁麻疹1例 ［J］.中國藥物警戒，2010，7（4）：252.