劉雪琴，孔衛(wèi)豐，周衛(wèi)東 （濟(jì)源職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，河南 濟(jì)源 454650）

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病引起的膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛或活動(dòng)受限，可以有效地緩解病痛、重建膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。手術(shù)不僅對(duì)患者有身體上的創(chuàng)傷性刺激，還可引起患者嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，致使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼的不良情緒，還可出現(xiàn)軀體障礙、強(qiáng)迫等應(yīng)激身心反應(yīng)癥狀，嚴(yán)重影響患者的心理健康水平，從而影響手術(shù)愈后［1］。研究人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的心理狀態(tài)，并制定心理護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行干預(yù)，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2011年1月至2012年12月鄭州市某三甲醫(yī)院骨科病住院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者80例。其中雙膝置換62例，單膝轉(zhuǎn)換18例；男性48例，女性32例；年齡40～73歲，平均52.86歲；已婚55例，喪偶3例。

1.2 調(diào)查方法與工具

通過對(duì)該醫(yī)院骨科病房對(duì)80例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周內(nèi)的患者進(jìn)行心理測量、問卷調(diào)查和訪談。文盲或閱讀有障礙的患者則由研究者逐字逐句念出問卷中的內(nèi)容，患者口頭回答后由研究者代為填寫。有計(jì)算機(jī)水平的用網(wǎng)絡(luò)版進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)測試。先對(duì)80例研究對(duì)象進(jìn)行SCL－90測量，再用SAS、SDS量表進(jìn)行抑郁和焦慮測量［2］，得80例的有效數(shù)據(jù)，再對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.1 一般信息調(diào)查問卷 該問卷為自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、手術(shù)類型、婚姻狀況、文化程度及、有無手術(shù)經(jīng)歷等。此調(diào)查問卷通過檢索文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，綜合多位長期從事護(hù)理學(xué)和心理學(xué)的專家的意見反復(fù)修改而成。

1.2.2 焦慮自評(píng)量表 采用Zung于1971年編制的焦慮自評(píng)量表 （SAS）它用于評(píng)價(jià)焦慮患者的主觀感受。焦慮評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)分分界值為50分，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為存在焦慮，分值越高，焦慮傾向越明顯。

1.2.3 抑郁自評(píng)量表 采用Zung于1965年編制的抑郁自評(píng)量表 （SDS）該量表。以標(biāo)準(zhǔn)分分界值53分，標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為存在抑郁，分值越高，抑郁傾向越明顯。

1.2.4 SCL－90癥狀自測量表 該量表共有10個(gè)因子90個(gè)項(xiàng)目，包含有比較豐富的精神病癥狀學(xué)內(nèi)容，如思維、情感、行為、人際關(guān)系以及生活習(xí)慣等，能全面反映被測試者的心理和行為的全貌。該量表采用5級(jí)評(píng)分法。因子總分超過160分就可篩選陽性，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)大于或等于2分便可以篩選陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后心理總體狀況

本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)被試80名患者SCL－90軀體化因子分與全國常模比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05），抑郁、焦慮、恐懼因子分和總分與全國常模比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.01）（見表1）。其它因子項(xiàng)得分與全國常模比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），從SCL－90的10項(xiàng)因子得分情況看 （見表1），抑郁、恐懼、焦慮三個(gè)因子得分大于2分，可以篩選陽性。研究說明人工膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后整體心理狀況較差，患者存在失望、悲觀、神經(jīng)過敏、緊張、恐懼等由相關(guān)情緒所引起的軀體方面的問題。

表1 置換膝關(guān)節(jié)患者與全國常模在心理健康各因子上比較分析

2.2 不同人口學(xué)特征患者術(shù)后焦慮、抑郁評(píng)分比較

關(guān)節(jié)置換患者焦慮、抑郁評(píng)分的比較 （見表2）結(jié)果表明，不同性別的患者術(shù)后焦慮、抑郁狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。而不同年齡、手術(shù)方式、教育程度的患者術(shù)后焦慮、抑郁狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （（P＜0.05）。不同年齡患者手術(shù)后焦慮和抑郁前狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。隨著年齡增大或文化程度升高，焦慮和抑郁得分有上升趨勢。

表2 不同人口學(xué)特征患者術(shù)后焦慮、抑郁評(píng)分比較

2.3 不同性別患者術(shù)后恐懼、軀體化評(píng)分的比較

女性恐懼因子分為 （2.28士0.57）分，男性 （1.98士0.55）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；女性軀體化因子分 （1.71士0.72）分，男性 （1.38士0.55）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。反映了男性患者術(shù)后在某種程度上的心理狀態(tài)要好于女生，這可能與將來男性忍耐力強(qiáng)，傳統(tǒng)男性堅(jiān)強(qiáng)不示弱的心理定位及女性易受暗示性強(qiáng)，敏感痛感易軀體泛化的心理特征有一定關(guān)系。

2.4 不同手術(shù)類型患者術(shù)后恐懼、軀體化評(píng)分的比較

雙膝置換患者恐懼因子分為 （2.62士0.65）分，高于單膝置換者 （1.95士0.61）分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；雙膝置換患者軀體化因子分 （1.58士0.71）分，也高于單膝置換者（1.49士0.67）分，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的整體心理狀況分析

由SCL－90的測量數(shù)據(jù)分析表明，在某種程度上反映了患者在手術(shù)后1周心理狀況不佳，存在較多的心理問題。可能與由于手術(shù)的創(chuàng)傷和刺激，疼痛和生活行動(dòng)的不便，術(shù)后患者處于身心應(yīng)激狀態(tài)情緒波動(dòng)和心理變化較大。

焦慮是患者對(duì)預(yù)期要發(fā)生的不良后果的擔(dān)心或不安狀態(tài)。抑郁是患者由于現(xiàn)實(shí)喪失或預(yù)期喪失而引起的一種憂愁、壓抑的消極心情。骨科患者普遍存在恐懼、焦慮、憂郁和疑慮等心理障礙［3］。80例被測患者中，48例患者SAS評(píng)分≥50分，45例患者SDS評(píng)分≥53分，說明術(shù)后患者有明顯焦慮、抑郁情緒。劉桔慧的研究表明：術(shù)后第1天患者抑郁、焦慮情緒的發(fā)生率均為100%，提示抑郁、焦慮情緒的發(fā)生率在骨科術(shù)后患者中極高。關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者存在焦慮、抑郁狀況的原因可能有以下幾方面因素：①手術(shù)創(chuàng)傷影響：由于膝關(guān)節(jié)置換對(duì)機(jī)體損傷比較大，對(duì)生活行動(dòng)影響比較明顯，所以患者生理上的疼痛與術(shù)后不適，使患者焦慮煩燥，抑郁低落。②預(yù)后認(rèn)知，低價(jià)值評(píng)判影響，擔(dān)心術(shù)后的效果和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，擔(dān)心關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳影響事業(yè)和家庭成為拖累和負(fù)擔(dān)。行動(dòng)不便使自我價(jià)值評(píng)價(jià)過低，情緒低落自責(zé)自怨。③社會(huì)心理因素影響：患者擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用支出過多，家庭社會(huì)支持太差，令其擔(dān)心失眠，加重病情，影響恢復(fù)。

3.2 影響術(shù)后患者焦慮、抑郁水平的人口學(xué)因素分析

3.2.1 年齡 患者年齡與術(shù)后焦慮、抑郁有關(guān) （P＜0.05）。所研究患者中40～50歲患者焦慮得分最高，60～70歲患者這可能是與中年患者扮演著多種社會(huì)角色，承受多重的壓力，是單位和家庭的頂梁柱，過多擔(dān)心住院及預(yù)后狀況不良，及手術(shù)費(fèi)用對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)和生活和事業(yè)會(huì)造成較大的影響有關(guān)。

3.2.2 文化程度 研究結(jié)果顯示不同文化程度患者術(shù)后焦慮、抑郁得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），學(xué)歷越高，焦慮、抑郁得分越高，說明兩者負(fù)面情緒程度愈重。分析原因：文化素質(zhì)越高的患者，能通過各種渠道獲取與自己疾病相關(guān)知識(shí)，但往往會(huì)一知關(guān)解，急于對(duì)號(hào)入座，另外文化程度越高對(duì)生活質(zhì)量自我成就感的期望值越高，因而術(shù)后焦慮、抑郁的程度較重。

3.2.3 性別 研究結(jié)果顯示不同性別患者術(shù)后焦慮、抑郁得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。不同性別患者的恐懼和軀體化得分差異顯著 （P≤0.05）。這反映了男性在某種程度上的心理狀態(tài)要好于女性，這可能與男性忍耐力強(qiáng)，傳統(tǒng)男性堅(jiān)強(qiáng)不示弱的心理定位及女性易受暗示性強(qiáng)，痛感易軀體泛化的心理特征有一定關(guān)系。

3.2.4 不同手術(shù)方式 研究結(jié)果顯示雙膝置換患者恐懼得分高于單膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)置換有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要原因在于雙膝置換患者手術(shù)損傷更大風(fēng)險(xiǎn)更大，患者更加擔(dān)心手術(shù)愈后功能恢復(fù)情況有關(guān)。

3.3 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的心理護(hù)理

護(hù)理人員在整體護(hù)理理念下，不僅要護(hù)理患者生理疾病癥狀，更要對(duì)心理狀況和預(yù)后社會(huì)適應(yīng)給予關(guān)注，分析焦慮、抑郁等負(fù)性心理癥狀的主要原因開展有針對(duì)性的護(hù)理。主要心理護(hù)理對(duì)策如下。

3.3.1 調(diào)查情況制定最佳護(hù)理方案 責(zé)任護(hù)士要充分了解心理測量研究的相關(guān)信息和結(jié)果，對(duì)焦慮、抑郁及恐懼等主要癥狀的臨床特點(diǎn)變化進(jìn)行記錄，并對(duì)其原因進(jìn)行深層次的分析，根據(jù)病人特點(diǎn)及社會(huì)支持狀況制定最佳的護(hù)理方案。護(hù)理人員與患者及家屬建立良好的支持關(guān)系創(chuàng)造理解共情的氣氛，用愛心、耐心、責(zé)任心為方案執(zhí)行做好準(zhǔn)備，提高護(hù)理方案執(zhí)行實(shí)效，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3.3.2 對(duì)癥實(shí)施護(hù)理方案

第一，要針對(duì)焦慮、抑郁相關(guān)癥狀加強(qiáng)心理渲泄和調(diào)節(jié)，通過改變認(rèn)知、合理情緒療法、自我放松訓(xùn)練、生物反饋療法等方法，消除患者心理壓力與負(fù)性情緒，保持樂觀積極的心態(tài)面對(duì)術(shù)后的治療過程，同時(shí)指導(dǎo)患者家屬及時(shí)向患者提供精神和經(jīng)濟(jì)方面的充足的社會(huì)支持，幫助患者緩解焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)康復(fù)。

第二，護(hù)理人員應(yīng)耐心的解答患者的疑問，及時(shí)評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)的缺乏程度及心理需求，有計(jì)劃、系統(tǒng)地進(jìn)行健康教育，提高疾病相關(guān)知識(shí)水平，幫助患者樹立康復(fù)的信心。

第三，要正確處理術(shù)后疼痛，對(duì)有止痛泵的患者，應(yīng)耐心教會(huì)患者或家屬使用方法，同時(shí)讓患者知道備有哌替啶等止痛藥物，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，加強(qiáng)疼痛的護(hù)理和實(shí)施規(guī)范科學(xué)術(shù)后護(hù)理防感染、防關(guān)節(jié)脫位及有效康復(fù)訓(xùn)練。

3.3.3 及時(shí)評(píng)估、適時(shí)調(diào)整方案，提高實(shí)施護(hù)理實(shí)效 細(xì)致觀察病人臨床狀況，做好醫(yī)生與患者的溝通橋梁，及時(shí)評(píng)估護(hù)理康復(fù)效果，適時(shí)做出調(diào)整，使患者在充分理解自身疾病和治療方法的同時(shí)獲得精神方面的支持，從而減輕其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，保證護(hù)理實(shí)效，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］婁湘紅，楊曉霞 .實(shí)用骨科護(hù)理學(xué) ［M］.北京：科學(xué)出版社，2006：352－355.

［2］汪向東，王希林，馬弘 .心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊 ［M］.2版 .北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：120－238.

［3］劉英 .心理護(hù)理在骨科中的應(yīng)用及效果分析 ［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2008，4（4）：83－84.