廖愛能++++++陳愛萍++++++金哲++++++吳文勝++++++王小華++++++王新珠

[摘要] 目的 探討血N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）在維持性血液透析隱性水腫患者中的應(yīng)用效果。 方法 檢測32例臨床無明顯水腫、心力衰竭表現(xiàn)的維持性血液透析終末期腎臟病患者血NT-proBNP水平，同時監(jiān)測患者體重（BW）、動態(tài)血壓監(jiān)測24 h平均收縮壓/24 h平均舒張壓（24 h MSBP/24 h MDBP）、血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、評估腎小球濾過率（eGFR）、24 h尿量（24 h UV）及心臟超聲指標(biāo)[室間隔厚度（IVST）、左室后壁舒張末厚度（LVPWT）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）]，并計算左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI），比較和分析治療前后上述指標(biāo)的檢測結(jié)果。 結(jié)果 治療前后的HGB、ALB、24 h UV、eGFR、LVMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后的24 h MSBP、24 h MDBP、BW及NT-proBNP水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。NT-proBNP降幅與BW下降值呈正相關(guān)（r=0.397，P=0.025），與24 h MSBP、24 h MDBP及LVMI下降值無相關(guān)性（P>0.05）。 結(jié)論 要重視對血液透析隱性水腫患者干體重的定期評估，血NT-proBNP水平動態(tài)檢測有助于判斷患者的BW變化。

[關(guān)鍵詞] N末端B型鈉尿肽前體；隱性水腫；血液透析；干體重

[中圖分類號] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（b）-0125-03

無明顯水腫（即隱性水腫）、無心力衰竭表現(xiàn)的維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常常滿足于超濾透析間期所增加的體重，而忽略了對干體重的進(jìn)一步評估。過多的液體潴留容易誘發(fā)高容量負(fù)荷、高血壓、左心室肥厚、充血性心力衰竭等并發(fā)癥，這些心血管并發(fā)癥都是導(dǎo)致血液透析患者預(yù)后不良或死亡的高危因素。在基層醫(yī)院中無法普及放射學(xué)檢測、超聲波法、核素法、生物阻抗法等較準(zhǔn)確但比較復(fù)雜的干體重評估方法。近年有報道N末端B型鈉尿肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）在血液透析/腹膜透析干體重評估、心血管疾病中的應(yīng)用研究[1-5]，但對隱性水腫MHD患者關(guān)注少，本科于近年治療該類患者32例，現(xiàn)將相關(guān)臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2011年7月～2013年6月本院血液凈化室32例患者作為研究對象，男20例，女12例；平均年齡（41.2±15.5）歲；基礎(chǔ)病分布：①慢性腎小球腎炎14例，②高血壓腎病7例，③糖尿病腎病4例，④多囊腎、原發(fā)性小血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡各2例，慢性間質(zhì)性腎炎1例。所有患者均已進(jìn)行>3個月的MHD治療，無顯性水腫，且除外合并呼吸困難、心力衰竭、冠心病患者。

1.2 治療方法

每周行血液透析2～3次，4 h/次，在原有超濾量基礎(chǔ)上，根據(jù)情況每次超濾增加0.3～0.5 Kg，直至達(dá)到干體重。同時繼續(xù)原有降血壓、改善貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)：檢測治療初始及達(dá)到干體重時患者血NT-proBNP（化學(xué)發(fā)光法）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）水平，監(jiān)測體重（BW）、24 h尿量（24 h UV），根據(jù)MDRD公式計算eGFR；②采用攜帶式血壓監(jiān)測儀進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）以獲得24 h平均收縮壓（24 h MSBP）/24 h平均舒張壓（24 h MDBP）；③心臟超聲指標(biāo)：室間隔厚度（IVST）、左室后壁舒張末厚度（LVPWT）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd），并計算左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI），按Devereux公式，左室質(zhì)量[LVM（g）]=[1.04（IVST+LVPWT+LVEDd）3-LVEDd3]-13.6，LVMI=LVM（g）/體表面積（m2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后相關(guān)觀察指標(biāo)的比較

摸索干體重透析時間為4～8周；治療前后的HGB、ALB、24 h UV、eGFR、LVMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后的24 h MSBP、24 h MDBP、BW及NT-proBNP水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 相關(guān)觀察指標(biāo)與NT-proBNP降幅的相關(guān)性分析

NT-proBNP降幅與BW下降值呈正相關(guān)，與24 h MSBP、24 h MDBP及LVMI的下降值無相關(guān)性（表2）。

3 討論

不確定的干體重、血液透析后仍然處于高血容量狀態(tài)、心血管事件發(fā)生增加、發(fā)生容量缺失綜合征、透析過程中出現(xiàn)低血壓及治療中斷均可影響透析效果。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯水腫時，往往能夠引起足夠重視而作出進(jìn)一步超濾調(diào)整，但臨床常遇到部分終末期腎衰竭血液透析、隱性水腫、血壓不達(dá)標(biāo)、尤其是還有一定尿量的患者，容易忽略干體重的評估。干體重的確定不是測量得來，而是根據(jù)患者的癥狀、查體和其他檢查結(jié)果綜合判斷，不能僅憑患者有無水腫來判定。

正確評估患者干體重對優(yōu)化透析方案非常重要，但對終末期腎臟病、血壓透析患者容量負(fù)荷狀態(tài)、干體重的客觀估計，長期以來缺乏簡便、準(zhǔn)確的測定方法。監(jiān)測干體重的方法很多[6-8]：①臨床評估方法放射學(xué)評估測定透析后肺門血管寬度、心臟橫徑縮小、心胸比<50%；②超聲波評估測定下腔靜脈直徑；③總體水的檢測用核素方法測定體內(nèi)水雖然精確，但方法復(fù)雜，Watson公式簡單，接近于核素法，生物電阻抗頻譜分析法需要有特殊儀器。以上方法各有優(yōu)缺點，費用高，因此不利于臨床推廣。近年，血NT-proBNP的測定兼具簡便、無創(chuàng)的優(yōu)勢，且半衰期長（約120 min）、相對穩(wěn)定、易于檢測等，被應(yīng)用于血液透析/腹膜透析患者心力衰竭、容量負(fù)荷等方面的研究[9]。

本研究顯示，MHD患者在達(dá)到干體重后血NT-proBNP大幅度降低，并與體重下降呈正相關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)報道[1-3]類似。雖然患者不呈現(xiàn)顯性水腫，但調(diào)整治療后BW仍有不同程度的下降，故不應(yīng)忽視對干體重的定期評估。相關(guān)分析結(jié)果說明血NT-proBNP水平在一定程度上能反映患者的容量負(fù)荷狀態(tài)，與國內(nèi)外相關(guān)研究相似[3-4，10-12]；同時利于血壓的控制與平穩(wěn)，患者24 h平均血壓也得到改善，所以血漿BNP水平的居高不下、血壓不穩(wěn)定意味著BW未達(dá)理想水平或透析超濾量相對不足，需及時調(diào)整透析方案。

另有Odar-Cederl？觟f等[13]研究指出，血液透析降低血漿BNP水平的同時也改善超聲心動圖的相關(guān)參數(shù)，本研究LVMI計算值治療前后無明顯變化，可能與觀察人群無心力衰竭表現(xiàn)有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。雖然LVMI有所下降，但與血NT-proBNP變化無相關(guān)性，更說明血NT-proBNP水平降低與患者BW下降、容量負(fù)荷減輕有關(guān)。

一般情況下，體重增長超過基礎(chǔ)體重的10%方呈現(xiàn)為顯性水腫，體檢常為可凹陷性特征。相反，隱性水腫常因無明顯凹陷特征而被部分患者及醫(yī)護(hù)人員忽視，而未重視充分評估干體重。本研究結(jié)果不同程度說明進(jìn)一步降低部分患者BW即動態(tài)并準(zhǔn)確評估干體重有利于減輕心臟負(fù)荷，減少透析期急性并發(fā)癥，保證充分透析，進(jìn)而改善患者預(yù)后[14]。在無法開展傳統(tǒng)干體重評估方法的情況下，血NT-proBNP水平監(jiān)測能反映患者透析超濾后血容量的變化，更好地指導(dǎo)干體重的評估，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉奔流，羅秀媚，李婷，等.B型鈉尿肽評估腹膜透析患者干體質(zhì)量的臨床意義[J].實用心腦肺血管病雜志，2012， 20（4）：667-668.

[2] Sheen V，Bhalla V，Tulua-Tata A，et al.The use of B-type natriuretic peptide to assess volume status in patients with end-stage renal disease[J].Am Heart J，2007，153（2）：244.e1-244.e5.

[3] 李杰，張啟蒙，范敏華.N端腦鈉肽水平對血液透析患者容量負(fù)荷的診斷價值[J].中國血液凈化，2011，10（7）：376-379.

[4] ？覶elik G，Silinou E，Vo-Van C，et al.Plasma BNP，a useful marker of fluid overload in hospitalized hemodialysis patients[J].Hemodial Int，2012，16（1）：47-52.

[5] 高珍.心力衰竭患者血漿腦鈉肽的變化及意義[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（3）：411-412.

[6] Vitturi N，Dugo M，Soattin M，et al.Lung ultrasound during hemodialysis：the role in the assessment of volume status[J].Int Urol Nephrol，2014，46（1）：169-174.

[7] Moissl U，Arias-Guillén M，Wabel P，et al.Bioimpedance-guided fluid management in hemodialysis patients[J].Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（9）：1575-1582.

[8] Thijssen S，Kappel F，Kotanko P.Absolute blood volume in hemodialysis patients：why is it relevant，and how to measure it？[J].Blood Purif，2013，35（1-3）：63-71.

[9] Paniagua R，Ventura MD，Avila-Díaz M，et al.NT-proBNP，fluid volume overload and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25（2）：551-557.

[10] Tapolyai M，Uysal A，Maeweathers G，et al.B-type natriuretic peptide-directed ultrafiltration improves care in acutely hospitalized dialysis patients[J].Congest Heart Fail，2009，15（3）：131-135.

[11] Booth J，Pinney J，Davenport A.N-terminal proBNP—marker of cardiac dysfunction，fluid overload，or malnutrition in hemodialysis patients？[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（6）：1036-1040.

[12] Roueff S，Martin E，Chauffert ML，et al.Brain natriuretic peptide variations are linked to volume status in hemodialysis patients[J].Clin Nephrol，2008，70（6）：508-513.

[13] Odar-Cederl？觟f I，Bjellerup P，Williams A，et al.Daily dialyses decrease plasma levels of brain natriuretic peptide（BNP），a biomarker of left ventricular dysfunction[J].Hemodial Int，2006，10（4）：394-398.

[14] Chazot C，Vo-Van C，Zaoui E，et al.Fluid overload correction and cardiac history influence brain natriuretic peptide evolution in incident haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（8）：2630-2634.

（收稿日期：2014-05-22 本文編輯：李亞聰）

本研究顯示，MHD患者在達(dá)到干體重后血NT-proBNP大幅度降低，并與體重下降呈正相關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)報道[1-3]類似。雖然患者不呈現(xiàn)顯性水腫，但調(diào)整治療后BW仍有不同程度的下降，故不應(yīng)忽視對干體重的定期評估。相關(guān)分析結(jié)果說明血NT-proBNP水平在一定程度上能反映患者的容量負(fù)荷狀態(tài)，與國內(nèi)外相關(guān)研究相似[3-4，10-12]；同時利于血壓的控制與平穩(wěn)，患者24 h平均血壓也得到改善，所以血漿BNP水平的居高不下、血壓不穩(wěn)定意味著BW未達(dá)理想水平或透析超濾量相對不足，需及時調(diào)整透析方案。

另有Odar-Cederl？觟f等[13]研究指出，血液透析降低血漿BNP水平的同時也改善超聲心動圖的相關(guān)參數(shù)，本研究LVMI計算值治療前后無明顯變化，可能與觀察人群無心力衰竭表現(xiàn)有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。雖然LVMI有所下降，但與血NT-proBNP變化無相關(guān)性，更說明血NT-proBNP水平降低與患者BW下降、容量負(fù)荷減輕有關(guān)。

一般情況下，體重增長超過基礎(chǔ)體重的10%方呈現(xiàn)為顯性水腫，體檢常為可凹陷性特征。相反，隱性水腫常因無明顯凹陷特征而被部分患者及醫(yī)護(hù)人員忽視，而未重視充分評估干體重。本研究結(jié)果不同程度說明進(jìn)一步降低部分患者BW即動態(tài)并準(zhǔn)確評估干體重有利于減輕心臟負(fù)荷，減少透析期急性并發(fā)癥，保證充分透析，進(jìn)而改善患者預(yù)后[14]。在無法開展傳統(tǒng)干體重評估方法的情況下，血NT-proBNP水平監(jiān)測能反映患者透析超濾后血容量的變化，更好地指導(dǎo)干體重的評估，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉奔流，羅秀媚，李婷，等.B型鈉尿肽評估腹膜透析患者干體質(zhì)量的臨床意義[J].實用心腦肺血管病雜志，2012， 20（4）：667-668.

[2] Sheen V，Bhalla V，Tulua-Tata A，et al.The use of B-type natriuretic peptide to assess volume status in patients with end-stage renal disease[J].Am Heart J，2007，153（2）：244.e1-244.e5.

[3] 李杰，張啟蒙，范敏華.N端腦鈉肽水平對血液透析患者容量負(fù)荷的診斷價值[J].中國血液凈化，2011，10（7）：376-379.

[4] ？覶elik G，Silinou E，Vo-Van C，et al.Plasma BNP，a useful marker of fluid overload in hospitalized hemodialysis patients[J].Hemodial Int，2012，16（1）：47-52.

[5] 高珍.心力衰竭患者血漿腦鈉肽的變化及意義[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（3）：411-412.

[6] Vitturi N，Dugo M，Soattin M，et al.Lung ultrasound during hemodialysis：the role in the assessment of volume status[J].Int Urol Nephrol，2014，46（1）：169-174.

[7] Moissl U，Arias-Guillén M，Wabel P，et al.Bioimpedance-guided fluid management in hemodialysis patients[J].Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（9）：1575-1582.

[8] Thijssen S，Kappel F，Kotanko P.Absolute blood volume in hemodialysis patients：why is it relevant，and how to measure it？[J].Blood Purif，2013，35（1-3）：63-71.

[9] Paniagua R，Ventura MD，Avila-Díaz M，et al.NT-proBNP，fluid volume overload and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25（2）：551-557.

[10] Tapolyai M，Uysal A，Maeweathers G，et al.B-type natriuretic peptide-directed ultrafiltration improves care in acutely hospitalized dialysis patients[J].Congest Heart Fail，2009，15（3）：131-135.

[11] Booth J，Pinney J，Davenport A.N-terminal proBNP—marker of cardiac dysfunction，fluid overload，or malnutrition in hemodialysis patients？[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（6）：1036-1040.

[12] Roueff S，Martin E，Chauffert ML，et al.Brain natriuretic peptide variations are linked to volume status in hemodialysis patients[J].Clin Nephrol，2008，70（6）：508-513.

[13] Odar-Cederl？觟f I，Bjellerup P，Williams A，et al.Daily dialyses decrease plasma levels of brain natriuretic peptide（BNP），a biomarker of left ventricular dysfunction[J].Hemodial Int，2006，10（4）：394-398.

[14] Chazot C，Vo-Van C，Zaoui E，et al.Fluid overload correction and cardiac history influence brain natriuretic peptide evolution in incident haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（8）：2630-2634.

（收稿日期：2014-05-22 本文編輯：李亞聰）

本研究顯示，MHD患者在達(dá)到干體重后血NT-proBNP大幅度降低，并與體重下降呈正相關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)報道[1-3]類似。雖然患者不呈現(xiàn)顯性水腫，但調(diào)整治療后BW仍有不同程度的下降，故不應(yīng)忽視對干體重的定期評估。相關(guān)分析結(jié)果說明血NT-proBNP水平在一定程度上能反映患者的容量負(fù)荷狀態(tài)，與國內(nèi)外相關(guān)研究相似[3-4，10-12]；同時利于血壓的控制與平穩(wěn)，患者24 h平均血壓也得到改善，所以血漿BNP水平的居高不下、血壓不穩(wěn)定意味著BW未達(dá)理想水平或透析超濾量相對不足，需及時調(diào)整透析方案。

另有Odar-Cederl？觟f等[13]研究指出，血液透析降低血漿BNP水平的同時也改善超聲心動圖的相關(guān)參數(shù)，本研究LVMI計算值治療前后無明顯變化，可能與觀察人群無心力衰竭表現(xiàn)有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。雖然LVMI有所下降，但與血NT-proBNP變化無相關(guān)性，更說明血NT-proBNP水平降低與患者BW下降、容量負(fù)荷減輕有關(guān)。

一般情況下，體重增長超過基礎(chǔ)體重的10%方呈現(xiàn)為顯性水腫，體檢常為可凹陷性特征。相反，隱性水腫常因無明顯凹陷特征而被部分患者及醫(yī)護(hù)人員忽視，而未重視充分評估干體重。本研究結(jié)果不同程度說明進(jìn)一步降低部分患者BW即動態(tài)并準(zhǔn)確評估干體重有利于減輕心臟負(fù)荷，減少透析期急性并發(fā)癥，保證充分透析，進(jìn)而改善患者預(yù)后[14]。在無法開展傳統(tǒng)干體重評估方法的情況下，血NT-proBNP水平監(jiān)測能反映患者透析超濾后血容量的變化，更好地指導(dǎo)干體重的評估，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉奔流，羅秀媚，李婷，等.B型鈉尿肽評估腹膜透析患者干體質(zhì)量的臨床意義[J].實用心腦肺血管病雜志，2012， 20（4）：667-668.

[2] Sheen V，Bhalla V，Tulua-Tata A，et al.The use of B-type natriuretic peptide to assess volume status in patients with end-stage renal disease[J].Am Heart J，2007，153（2）：244.e1-244.e5.

[3] 李杰，張啟蒙，范敏華.N端腦鈉肽水平對血液透析患者容量負(fù)荷的診斷價值[J].中國血液凈化，2011，10（7）：376-379.

[4] ？覶elik G，Silinou E，Vo-Van C，et al.Plasma BNP，a useful marker of fluid overload in hospitalized hemodialysis patients[J].Hemodial Int，2012，16（1）：47-52.

[5] 高珍.心力衰竭患者血漿腦鈉肽的變化及意義[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（3）：411-412.

[6] Vitturi N，Dugo M，Soattin M，et al.Lung ultrasound during hemodialysis：the role in the assessment of volume status[J].Int Urol Nephrol，2014，46（1）：169-174.

[7] Moissl U，Arias-Guillén M，Wabel P，et al.Bioimpedance-guided fluid management in hemodialysis patients[J].Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（9）：1575-1582.

[8] Thijssen S，Kappel F，Kotanko P.Absolute blood volume in hemodialysis patients：why is it relevant，and how to measure it？[J].Blood Purif，2013，35（1-3）：63-71.

[9] Paniagua R，Ventura MD，Avila-Díaz M，et al.NT-proBNP，fluid volume overload and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25（2）：551-557.

[10] Tapolyai M，Uysal A，Maeweathers G，et al.B-type natriuretic peptide-directed ultrafiltration improves care in acutely hospitalized dialysis patients[J].Congest Heart Fail，2009，15（3）：131-135.

[11] Booth J，Pinney J，Davenport A.N-terminal proBNP—marker of cardiac dysfunction，fluid overload，or malnutrition in hemodialysis patients？[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（6）：1036-1040.

[12] Roueff S，Martin E，Chauffert ML，et al.Brain natriuretic peptide variations are linked to volume status in hemodialysis patients[J].Clin Nephrol，2008，70（6）：508-513.

[13] Odar-Cederl？觟f I，Bjellerup P，Williams A，et al.Daily dialyses decrease plasma levels of brain natriuretic peptide（BNP），a biomarker of left ventricular dysfunction[J].Hemodial Int，2006，10（4）：394-398.

[14] Chazot C，Vo-Van C，Zaoui E，et al.Fluid overload correction and cardiac history influence brain natriuretic peptide evolution in incident haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（8）：2630-2634.

（收稿日期：2014-05-22 本文編輯：李亞聰）