王文素　寧方景

摘要：政府提供作為準公共物品和服務(wù)的醫(yī)療保障，必須把握和平衡介入的深度和廣度：既要為國民提供醫(yī)療保障，又要防止公共資源浪費和導(dǎo)致政府沉重的財政負擔(dān)。分析中、美、加、英等多國醫(yī)療保障數(shù)據(jù)，未來中美兩國醫(yī)療保障改革的方向就是使醫(yī)療保障制度在政府和市場調(diào)節(jié)“失靈”及政府和市場調(diào)節(jié)“有效”的不斷“試錯”和“糾錯”過程中日臻完善。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；政府與市場；政府失靈；市場失靈；醫(yī)療保障制度；醫(yī)療保障市場；醫(yī)療保障產(chǎn)品和服務(wù)

中圖分類號：F813/817 文獻標識碼：A 文章編號：1007-2101（2014）05-0072-06

醫(yī)療保障制度是現(xiàn)代社會保障制度中異常重要卻又極其敏感的世界性難題，也是世界各國苦苦探索并力求完善的領(lǐng)域。作為關(guān)系到人類生存和健康的醫(yī)療保障市場，是否應(yīng)該由政府干預(yù)？干預(yù)的范圍和深度如何把握和平衡？

如果把醫(yī)療保障由政府提供比喻成“公”，把由市場提供比喻成“私”，中美兩國走過的醫(yī)療保障改革道路，我們認為可以用“殊途同歸”來概括。

一、中國醫(yī)療保障的“公→私→公”之變

中華人民共和國建立之后，醫(yī)療保障從全面“公”化開始。從1951年起，中國基于政治制度建立在生產(chǎn)資料公有制為主體的經(jīng)濟體之上的考慮，仿照前蘇聯(lián)的社會保障體系，逐步建立了政府全面提供醫(yī)療保障的體系①。一直到1978年，在全國醫(yī)療總費中，個人支出僅占20.4%（見表1）。根據(jù)《中國財政年鑒2000》資料顯示，從1978—1997年，全國衛(wèi)生總費用增長了28倍，而同期財政收入僅增長了6.7倍，高增長的醫(yī)療費用和低增長的財政收入之間的極大反差，使政府倍感壓力。當(dāng)然，28倍衛(wèi)生費用增長的原因，既包括醫(yī)療費用正常增長（醫(yī)療服務(wù)和藥品價格上漲，人民對高水平醫(yī)療資源消費的追求），也包括了大量的資源浪費（由于勞保醫(yī)療待遇享受者可以近乎免費領(lǐng)取藥品，使這些家庭中儲藏的藥品不斷超過保質(zhì)期而被浪費）。特別是在制度沒有改變的基礎(chǔ)上，許多企業(yè)不堪重負，不得不把本應(yīng)該由企業(yè)承擔(dān)的醫(yī)療費，在為職工報銷醫(yī)藥費時大打折扣。這也導(dǎo)致在1997年全國衛(wèi)生總費用中，個人支出所占比重上升為52.8%（見表1）。至此，中國從“公”字開始的政府對醫(yī)療保障市場進行的干預(yù)（全面提供、深度干預(yù)），在內(nèi)外交困中只能進行全面改革。

1998年國務(wù)院決定在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，旨在將原來醫(yī)療費由政府和企業(yè)為職工“病后全包”，改革為“病前”由企業(yè)和所有職工“分擔(dān)保險費”，在一部分職工“病后”由保險金給予大部分補償。并鑒于中國企業(yè)所有制性質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生的變化，該制度將全國城鎮(zhèn)職工納入了統(tǒng)一醫(yī)療保險范圍，使企業(yè)間共同分攤醫(yī)療保險負擔(dān)。改革的結(jié)果，使政府承擔(dān)的衛(wèi)生費占總衛(wèi)生費比重從1998年的16%上升到2009年的27.2%；個人承擔(dān)的衛(wèi)生費占總衛(wèi)生費比重，從1998年的54.8%下降到2010年的35.3%（見表2）。此時期，政府、企業(yè)和個人均成為費用的重要承擔(dān)者，且承擔(dān)比例發(fā)展的趨勢是：政府承擔(dān)比例上升，個人承擔(dān)比例下降，各向占比30%靠攏（見圖1）。

2009年4月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及實施方案發(fā)布，標志著中國政府對醫(yī)療保障產(chǎn)品和服務(wù)的提供走向“全面保障每一個國民享受健康權(quán)利”的道路，即在城鎮(zhèn)，有職工醫(yī)療保險制度（政府、企業(yè)和個人承擔(dān)保險費）和居民醫(yī)療保障制度（政府提供補貼）②覆蓋城鎮(zhèn)人口；在農(nóng)村建立合作醫(yī)療制度覆蓋農(nóng)民（政府提供補貼），截至2011年底農(nóng)民“參合率”達到97.5%③；并在全國建立醫(yī)療救助制度④，保障支付醫(yī)療費遭遇困難的國民能夠享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。自此，政府對醫(yī)療保障制度的新一輪構(gòu)建及改革逐步展開，對衛(wèi)生總費用的資金投入進一步增加。在衛(wèi)生總費用中，個人承擔(dān)部分從2009年38.2%下降到2010年的35.3%。政府和社會承擔(dān)部分從2009年的61.8%上升到2010年的64.7%。即政府重新介入到走向“私”化道路的醫(yī)療保障市場，承擔(dān)起重要的制度設(shè)計和資金補貼責(zé)任；《社會保險法》也于2011年7月1日正式實施。

二、美國醫(yī)療保障改革從“私→公”的演進

美國總統(tǒng)奧巴馬2009年首次任職時所極力推行的醫(yī)改法案歷經(jīng)波折，終因最高法院裁定其核心內(nèi)容符合憲法和奧巴馬總統(tǒng)得以成功連任，從而保證了“醫(yī)改法案”在2014年正式實施的可能性。然而，美國歷史上想要實施醫(yī)療改革的總統(tǒng)不止奧巴馬一個人，從羅斯福到約翰遜、尼克松、福特、卡特、里根、克林頓、小布什，但其中只有約翰遜于1965年簽署的醫(yī)療保險法案得以實施。但也正是法案中的醫(yī)療保險照顧計劃和醫(yī)療保險救助計劃成為后人所廣為詬病的問題。特別是近10年來，根據(jù)美國人類健康服務(wù)部門統(tǒng)計，美國醫(yī)療保險費用的增速是其他物價上漲速度的4倍，遠高于家庭收入的上升速度。哈佛大學(xué)2005年的一項研究表明，美國每年宣布破產(chǎn)的400萬個家庭中，有200萬個是由于家中有人生重病卻又缺乏足夠的醫(yī)療保險所致。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2006年美國居民出生時預(yù)期壽命為78.1歲，在30個OECD（經(jīng)合組織）國家中排名倒數(shù)第七，低于OECD平均值1歲。1960—2006年，人口預(yù)期壽命僅增長了8.2年，遠低于日本的15年和加拿大的9.4年。這都使得美國民眾感到對醫(yī)療保障改革的迫切性。

美國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度主要由國家健康保險和私人健康保險兩個部分構(gòu)成。第一部分是政府起主導(dǎo)作用的國家健康保險。其包括醫(yī)療保險照顧計劃和醫(yī)療保險救助計劃。醫(yī)療保險照顧計劃主要覆蓋65歲以上的老人和部分65歲以下有資格領(lǐng)取養(yǎng)老年金的被保險人（如身患殘疾2年以上的公民）；醫(yī)療救助計劃主要覆蓋低收入人群、失業(yè)人群、單身父親或母親撫養(yǎng)的窮苦兒童及其父親或母親。第二部分是私人健康保險。其包括雇主型醫(yī)療保險（雇主為雇員購買的保險非聯(lián)邦政府強制，但可享受企業(yè)所得稅稅收優(yōu)惠）和個人投保的商業(yè)醫(yī)療保險（個人購買健康保險，也可享受個人所得稅稅收優(yōu)惠）。endprint

由于美國政府一直不強制國民購買或參加醫(yī)療保險計劃，也不強制企業(yè)向雇員提供醫(yī)療保障。雇主為雇員購買的醫(yī)療保險只不過是提供給雇員的一種福利。醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)主要由私人保險機構(gòu)和私立醫(yī)療機構(gòu)提供。購買私人保險人員根據(jù)保險條款看病付費。這就導(dǎo)致美國有工作的納稅人就有醫(yī)療保險，而沒有工作或從事臨時工作的人則沒有醫(yī)療保險。保險公司為了規(guī)避風(fēng)險，也只愿意把保險賣給收入高、身體健康的人。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010年美國沒有醫(yī)療保險的人數(shù)達到4 990萬人，比例達到16.3%（沈秋莎，2012）。另外，加上4 000多萬醫(yī)療保障不全面者，合計約占美國人口總數(shù)的三分之一（徐啟生，2012）。如果這部分人一旦生病，根本沒有足夠財力支付昂貴的醫(yī)療費用。即雖然美國崇尚市場對經(jīng)濟的有效調(diào)節(jié)，但事實證明在私人健康保險市場上，市場調(diào)節(jié)出現(xiàn)了“失靈”現(xiàn)象，它不能使所有國民享受到高效、公平的醫(yī)療保障產(chǎn)品和服務(wù)。為此，美國政府希望有所作為，對醫(yī)療保險市場進行干預(yù)，為國民設(shè)計完善的醫(yī)療社會保險制度，發(fā)揮政府的調(diào)節(jié)作用。

2010年3月21日，美國醫(yī)療改革法案以219票贊成、212票反對的表決結(jié)果獲得國會通過，“奧巴馬醫(yī)改”正式登上歷史舞臺。奧巴馬的醫(yī)療改革方案長達300多頁，其核心目標是到2014年使得美國實現(xiàn)人人有醫(yī)保。醫(yī)改法案包括三項核心內(nèi)容。

第一，為已有保險的人提供更加全面的安全保障，完善私人醫(yī)療保險制度?！搬t(yī)改法案”針對4 000萬醫(yī)療保障不全面的美國人群，政府將加強對保險公司合同行為的嚴格約束。按照改革方案規(guī)定，保險公司不得因為投保人存在既往病史而拒絕承擔(dān)賠付責(zé)任；不得因為投保人生病而取消其保險計劃；不得因為投保人存在既往病史或發(fā)生疾病而限制其保障范圍；保險公司需要將健康保險保費的固定比例（大公司85%、小公司80%）用于醫(yī)療項目，否則必須向消費者返還相應(yīng)的利益。并且，政府建立專門的機構(gòu)監(jiān)督、管理和評估保險公司的各項行為，對于保險公司各種違反法案規(guī)定的行為予以否決和懲處。

第二，為沒有醫(yī)療保險的人提供醫(yī)療保險。法案在生效后的第一個10年內(nèi)將耗資9 400億美元用于醫(yī)療保險改革的補貼，擴大醫(yī)保范圍，讓子女可以享有父母的醫(yī)療保險服務(wù)至26歲，把醫(yī)療保險的覆蓋面從原來的85%擴展至95%。法案要求，自2014年起，沒有獲得雇主為其提供的醫(yī)療保險且不被原有“低收入者、老年人及殘障人士的醫(yī)保項目，或軍人醫(yī)保”等公共醫(yī)保覆蓋的所有美國公民，必須購買醫(yī)療保險，否則將面臨每年至少695美元的罰款。雇傭超過50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫(yī)療保險，否則政府將按每名員工2 000美元給以罰金。雇傭低于50名員工的小企業(yè)為員工購買醫(yī)療保險可以享受減稅優(yōu)惠。并且，政府將在各州建立醫(yī)療保險交易所，確保足夠的保險公司和保險計劃可供公民選擇。

第三，控制醫(yī)療費用，緩解醫(yī)療保險體系給美國經(jīng)濟帶來的開支壓力。奧巴馬政府力圖切實“消腫”不合理的醫(yī)療費用支出，并把醫(yī)改費用的節(jié)省開支和相關(guān)財政收入抵消醫(yī)改所耗費的巨資。政府對醫(yī)療保單超過20萬美元的個人和年收入超過25萬美元的家庭，加征個人所得稅，稅率從原來的1.45%提升至2.35%，對保單超過1.02萬美元的個人和超過2.75萬美元的家庭征收40%的消費稅。奧巴馬政府預(yù)計該法案能夠在未來10年節(jié)省1 380億美元的預(yù)算支出（何家馨，2012）。

三、中美醫(yī)療保障改革“公”“私”的邊界

當(dāng)歐洲福利國家對社會保障領(lǐng)域進行“消腫”、對醫(yī)療保障制度做“減法”之時，世界上最大的發(fā)達國家和最大的發(fā)展中國家卻不約而同地對醫(yī)療保障制度做“加法”，這是巧合還是必然？“加”到什么程度合適？這是我們必須面對的問題。

傳統(tǒng)的財政學(xué)一般以市場失靈理論作為基礎(chǔ)，認為正是存在“市場失靈”的現(xiàn)象，才有了政府對市場進行干預(yù)的理由，才有了公共部門存在和發(fā)展的必要性，從而使其可以生產(chǎn)或者提供公共物品和公共服務(wù)。然而，實踐證明，有些物品和服務(wù)在未經(jīng)過市場檢驗之前無法判定存在“市場失靈”，而且即使市場存在“失靈”，政府同樣存在“失靈”的現(xiàn)象。醫(yī)療保障被認為是存在“市場失靈”的領(lǐng)域，但我們認為它同時也會存在“政府失靈”。中美兩國醫(yī)療保障改革實踐充分證明了這一理論的適用性。那么醫(yī)療保障改革的方向又在哪里？通過總結(jié)中美兩國醫(yī)療保障改革走過的道路，我們可以為醫(yī)療保障做一個定位，即醫(yī)療保障應(yīng)該屬于“準公共物品和服務(wù)”，既不能完全由市場作為私人產(chǎn)品提供給國民，也不能完全由政府作為“純公共物品和服務(wù)”提供給國民。任何只依靠市場或者政府進行調(diào)節(jié)的企圖，最終都會造成“嚴重失靈”，影響社會公平和造成資源浪費，抑或使財政背上難以承受的負擔(dān)，醫(yī)療保障制度的實施難以保證可持續(xù)性。只有在市場和政府各自保持對醫(yī)療保障品適當(dāng)比例提供的情況下，才能夠盡量避免“雙失靈”的弊端。

（一）中美醫(yī)療保障改革“公”“私”的“性質(zhì)”邊界

中國從“公”向“私”再從“私”向“公”的醫(yī)改明顯可以看出，中國政府在尋找政府干預(yù)醫(yī)療保障的“性質(zhì)”邊界，目前將為所有國民提供醫(yī)療保障作為改革目標，重在實現(xiàn)“醫(yī)療保障的廣泛覆蓋”。即明確了醫(yī)療保障為“準公共物品和服務(wù)”的性質(zhì)，履行了政府的相應(yīng)職責(zé)：頒布了《社會保險法》，全面設(shè)計了覆蓋城鄉(xiāng)所有國民的醫(yī)療保障制度，向一部分國民提供醫(yī)療保險費補貼。

美國的醫(yī)改法案明顯對大多數(shù)民眾有益，但醫(yī)改法案通過后，據(jù)《華盛頓郵報》和美國廣播公司公布的民意調(diào)查顯示，只有48%的受訪民眾支持“醫(yī)改法案”，而52%的民眾則持反對態(tài)度。究其原因，就是因為美國民眾根深蒂固的市場自由觀念，時刻提防政府利用改革之名侵入市場，進而擴大政府權(quán)力范圍。但很明顯，在原有醫(yī)療保障框架下：一方面由于保險公司、醫(yī)院及醫(yī)護人員堅持利潤最大化原則，導(dǎo)致在美國的醫(yī)療保障領(lǐng)域存在市場調(diào)節(jié)“失靈”，普通民眾難以得到較全面的醫(yī)療保障產(chǎn)品；而另一方面，醫(yī)療保險照顧計劃和醫(yī)療保險救助計劃的巨大開支、病人急診先看病后付費以及第三方付費原則等也導(dǎo)致政府巨額財政負擔(dān)和效率損失，即存在政府調(diào)節(jié)“失靈”的現(xiàn)象。奧巴馬政府對醫(yī)療保障體系進行的改革正是力圖擺脫政府和市場調(diào)節(jié)的“雙失靈”，確立醫(yī)療保障“準公共物品和服務(wù)”的性質(zhì)。特別是法案中確定的政府提供資金支持和免稅優(yōu)惠、“強制和完善醫(yī)保”和對保險公司的限制，通過稅收渠道由中高收入人群補貼低收入人群的醫(yī)療費用，明顯帶有“殺富濟貧”的政府干預(yù)特征。endprint

因此，醫(yī)療保障改革“公”“私”的“性質(zhì)”邊界應(yīng)該體現(xiàn)在：鑒于醫(yī)療保障是“準公共物品和服務(wù)”，國家在向國民提供醫(yī)療保障時堅持社會公平的原則，制定醫(yī)療保障的法律和制度，向低收入者提供一定醫(yī)療保險費補貼，使每一個國民都能夠得到適宜的醫(yī)療保障待遇；政府既不應(yīng)該把醫(yī)療保障完全交給市場，也不應(yīng)該向國民全面提供免費醫(yī)療保障待遇；由市場提供醫(yī)療服務(wù)，國民個人和企業(yè)都要承擔(dān)一部分醫(yī)療保險費。

（二）中美醫(yī)療保障改革“公”“私”的“量化”邊界

如果確定了醫(yī)療保障為“準公共物品和服務(wù)”的性質(zhì)，也就確定了對其進行調(diào)節(jié)需要政府和市場“雙管齊下”。但“公”和“私”在市場上如何“并舉”？政府應(yīng)該保持何種干預(yù)力度？雖然不能絕對“量化”這個邊界，但我們想通過對世界醫(yī)療保障歷史的總結(jié)分析，給出一個可供參考的“經(jīng)驗性”量化指標。

1. 有代表性國家的單項數(shù)據(jù)比較分析。我們做進一步探討：雖然各個國家都應(yīng)該根據(jù)本國的社會和經(jīng)濟發(fā)展特點，設(shè)計適合于本國實施的醫(yī)療保障制度（制度不應(yīng)復(fù)制），但如果想尋求各個國家醫(yī)療保障改革發(fā)展的規(guī)律，可以從私人部門和公共部門對醫(yī)療保障介入的程度——對醫(yī)療總費用的投入比例進行量化分析，即在整個醫(yī)療保障物品和服務(wù)的提供中，市場和政府各應(yīng)該承擔(dān)怎樣的比例。

我們首先選取了經(jīng)濟非常發(fā)達的美國、英國、日本，經(jīng)濟中等發(fā)達的加拿大和新加坡及經(jīng)濟處于發(fā)展中的中國從1995—2011年的相關(guān)數(shù)據(jù)做比較（見表3和圖2）。

由表3和圖2可以看出：1995—2011年加拿大、英國和日本三國政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出始終保持較高比例，而且變化幅度不大，最高和最低相差：加拿大為1.7%、英國為4.4%、日本為2.9%；美國政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比例基本保持中等水平，變化幅度稍大，最高和最低相差5.1%；中國和新加坡政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比例變化幅度最大，最高和最低相差：中國為20.3%、新加坡為71.7%（即使剔除1995年的跳水，波動也在28.4%）。從圖2中看出，1995—2011年，隨著醫(yī)療保障體制改革，中國政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比例發(fā)展的趨勢是呈現(xiàn)高—低—高的“倒馬鞍形”（與中國醫(yī)療保障改革走過的“公→私→公”道路相吻合）；而新加坡則基本上呈現(xiàn)從高向低的發(fā)展趨勢，因為此期間新加坡也進行了旨在建立國家和個人共同負擔(dān)醫(yī)療保障費用機制的改革（荊林波、賈俐貞，2012）。從以上比較分析中可以得出這樣的結(jié)論：政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比例的高低并不取決于該國家經(jīng)濟發(fā)展水平的高低，而取決于該國家政府基于何種醫(yī)療保障理念設(shè)計醫(yī)療保障制度——加拿大、英國、日本，國家以為全民提供全面醫(yī)療保障的理念設(shè)計醫(yī)療保障制度，導(dǎo)致了政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比例的高水平，且目前這些國家財政也面臨著如何保證制度實施持續(xù)性的難題（特別是英國和日本），（伍鳳蘭，2008），但政府若想對原有提供的醫(yī)療保障資金做“減法”勢必遭到國民的反對；而美國和中國在對醫(yī)療保障提供的資金做“加法”的過程中，必須吸取這些經(jīng)驗教訓(xùn)，不應(yīng)把醫(yī)療保障作為純公共產(chǎn)品和服務(wù)提供給國民，要注意控制政府對醫(yī)療保障支出的過高比例。我們認為政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比例應(yīng)該在70%左右為宜，即保持在加拿大政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比例水平——因為從加拿大政府醫(yī)療保障制度實施的歷史和現(xiàn)狀考察，“公”與“私”的比例處理比較適宜（仇雨臨，2004）。

2. 經(jīng)濟發(fā)達國家多項數(shù)據(jù)比較分析。我們選取世界人均GDP前30名國家和中國相關(guān)數(shù)據(jù)做表和圖進行分析。需要說明的是：因為想找到“極限邊界”，所以我們選取的是這些國家1995—2011年中占比最高的數(shù)據(jù)。從表4可以得出如下結(jié)論：（1）在30個國家中，政府衛(wèi)生支出占政府總支出最高比例為10%以上者有25個國家；國家衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出最高比例為80%以上者有14個國家，加上占比70%以上者共達到25個國家。這充分證明大多數(shù)經(jīng)濟發(fā)達國家的政府對國民健康都非常重視，均投入了巨資。（2）在所有國家中，自付支出占個人衛(wèi)生支出比例最高者為100%，最低者為26.6%，相差懸殊，證明不是所有經(jīng)濟發(fā)達國家政府都為國民提供免費醫(yī)療保障。但仔細分析不難發(fā)現(xiàn)，在世界上被公認醫(yī)療保障水平較高的國家（挪威、瑞士、丹麥、瑞典、荷蘭、芬蘭等）人均GDP都排在世界前15位，這說明醫(yī)療保障水平的高低雖然不完全取決于經(jīng)濟發(fā)展水平，但經(jīng)濟發(fā)展水平是國家提供較高醫(yī)療保障水平的基礎(chǔ)。

我們又對表4作圖3、圖4、圖5、圖6，更可以直觀地看出：在人均GDP從高向低的明顯趨勢下，政府衛(wèi)生支出占政府總支出比例、國家衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出比例都只是在一定區(qū)間波動，證明各個國家政府對衛(wèi)生支出并不完全取決于經(jīng)濟狀況和政府財政收支狀況；自負支出占個人衛(wèi)生支出比例也沒有隨人均GDP的趨勢變化呈現(xiàn)有規(guī)律的變化。

四、結(jié)論

無論是從中美兩國醫(yī)療保障改革走過的道路考察，還是從多國政府醫(yī)療保障支出發(fā)展狀況考察，特別是對世界人均GDP排位前30位的國家的醫(yī)療保障相關(guān)數(shù)據(jù)的對比考察，本文可以得出以下結(jié)論。

1. 醫(yī)療保障必須作為準公共物品和服務(wù)提供給所有公民，中美兩國像絕大多數(shù)國家一樣都摒棄了醫(yī)療產(chǎn)品完全由政府或者市場化方式提供、政府或者市場化調(diào)節(jié)的理念及做法。中美兩國在今后的醫(yī)療保障改革中必須堅持這一方向——在醫(yī)療保障提供市場上，既存在“市場失靈”，也存在“政府失靈”。在“雙失靈”同時存在的情況下，必須兩者結(jié)合，取長補短，有效克服其各自“失靈”的一部分，攫取其各自“有效”的一部分。

2. 醫(yī)療保障水平的高低以經(jīng)濟發(fā)展狀況為基礎(chǔ)，但各個國家政府衛(wèi)生支出多少并不完全取決于經(jīng)濟發(fā)展狀況。中美兩國經(jīng)濟發(fā)展狀況相差較大：美國人均GDP達到48 387美元，是中國的8.9倍，但中國的國家衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出比例超過美國7.7%（55.9-48.2=7.7），這也是美國進行改革的重要原因。我們認為，國家對醫(yī)療保障投入的多少更大程度上取決于該國家秉承的醫(yī)療保障理念——如果堅持“健康權(quán)是憲法賦予每一個公民的稟賦權(quán)利”，政府就理應(yīng)在該領(lǐng)域承擔(dān)應(yīng)有的職責(zé)，在財政支出中為醫(yī)療保障安排較大的比例。endprint

3. 為了保證支出力度的可持續(xù)性和有效率，國家對衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出的比例必須適當(dāng)，因為一旦以法律法規(guī)的形式確定后，就將具有“剛性”特點，不能隨意改變，特別是不能輕易降低。從各國數(shù)據(jù)考察，有14個國家的最高占比為60%～80%。而最高占比在80%以上的國家，往往在經(jīng)濟危機來臨時出現(xiàn)財政困難，政府不能維持原有為國民提供的社會保障資金而有可能導(dǎo)致政治危機；或者在平時就存在醫(yī)療資源浪費的情況。因此，在未來中美兩國醫(yī)療保障改革的方向上，國家對衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出的比例以70%左右為宜，80%即成為政府干預(yù)醫(yī)療保障市場的最大量化邊界。

總之，既不能因為市場失靈而否定市場的作用，更不能害怕政府失靈而否定政府在醫(yī)療保障市場進行干預(yù)的作用。中美醫(yī)療保障改革的方向就是使醫(yī)療保障制度在政府和市場調(diào)節(jié)“失靈”及政府和市場調(diào)節(jié)“有效”的不斷“試錯”和“糾錯”過程中日臻完善。只有如此，民眾的醫(yī)療保障待遇才會得到改進，健康權(quán)才會得到維護，政府的威信也才得以確立，社會公平、和諧才能得以實現(xiàn)。

注釋：

①1951年政務(wù)院頒布《中華人民共和國勞動保險條例》；1952年頒布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防措施的指示》，并隨后建立與此制度相仿的城鎮(zhèn)國有企業(yè)和集體企業(yè)勞保醫(yī)療制度、農(nóng)村的低水平合作醫(yī)療制度。

②2007年7月10日頒布《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，確定的目標為：2007年在有條件的省份選擇2～3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

③中華人民共和國衛(wèi)生與計劃生育委員會官方網(wǎng)站，《2011年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。

④2009年6月15日民政部、財政部、衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部共同制定和發(fā)布《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》，決定用3年左右時間，在全國基本建立起資金來源穩(wěn)定，管理運行規(guī)范，救助效果明顯，能夠為困難群眾提供方便、快捷服務(wù)的醫(yī)療救助制度。

參考文獻

[1]何家馨.美國醫(yī)療保險制度改革的歷史考察與理論檢省[J].法制與社會發(fā)展，2012，（4）.

[2]荊林波，賈俐貞.新加坡醫(yī)療保障制度的基本情況與經(jīng)驗[J].中國黨政干部論壇，2012，（3）.

[3]仇雨臨.加拿大社會保障制度對中國的啟示[J].中國人民大學(xué)學(xué)報，2004，（1）.

[4]曹鴻星，周可躍.美國零售診所商業(yè)模式創(chuàng)新的研究[J].北京工商大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2012，（5）.

[5]沈秋莎.美國醫(yī)改私人醫(yī)生內(nèi)情[N].第一財經(jīng)日報，2012-02-28.

[6]伍鳳蘭.日本全民醫(yī)療保障制度的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2008，（1）.

[7]徐啟生.“醫(yī)改法案”牽動美國選情[N].光明日報，2012-08-22.

[8]李永剛，朱紫祎.財政收入構(gòu)成與財政赤字規(guī)模——基于中國省級地方政府的分析[J].經(jīng)濟經(jīng)緯，2013，（6）.

責(zé)任編輯、校對：李金霞endprint

3. 為了保證支出力度的可持續(xù)性和有效率，國家對衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出的比例必須適當(dāng)，因為一旦以法律法規(guī)的形式確定后，就將具有“剛性”特點，不能隨意改變，特別是不能輕易降低。從各國數(shù)據(jù)考察，有14個國家的最高占比為60%～80%。而最高占比在80%以上的國家，往往在經(jīng)濟危機來臨時出現(xiàn)財政困難，政府不能維持原有為國民提供的社會保障資金而有可能導(dǎo)致政治危機；或者在平時就存在醫(yī)療資源浪費的情況。因此，在未來中美兩國醫(yī)療保障改革的方向上，國家對衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出的比例以70%左右為宜，80%即成為政府干預(yù)醫(yī)療保障市場的最大量化邊界。

總之，既不能因為市場失靈而否定市場的作用，更不能害怕政府失靈而否定政府在醫(yī)療保障市場進行干預(yù)的作用。中美醫(yī)療保障改革的方向就是使醫(yī)療保障制度在政府和市場調(diào)節(jié)“失靈”及政府和市場調(diào)節(jié)“有效”的不斷“試錯”和“糾錯”過程中日臻完善。只有如此，民眾的醫(yī)療保障待遇才會得到改進，健康權(quán)才會得到維護，政府的威信也才得以確立，社會公平、和諧才能得以實現(xiàn)。

注釋：

①1951年政務(wù)院頒布《中華人民共和國勞動保險條例》；1952年頒布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防措施的指示》，并隨后建立與此制度相仿的城鎮(zhèn)國有企業(yè)和集體企業(yè)勞保醫(yī)療制度、農(nóng)村的低水平合作醫(yī)療制度。

②2007年7月10日頒布《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，確定的目標為：2007年在有條件的省份選擇2～3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

③中華人民共和國衛(wèi)生與計劃生育委員會官方網(wǎng)站，《2011年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。

④2009年6月15日民政部、財政部、衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部共同制定和發(fā)布《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》，決定用3年左右時間，在全國基本建立起資金來源穩(wěn)定，管理運行規(guī)范，救助效果明顯，能夠為困難群眾提供方便、快捷服務(wù)的醫(yī)療救助制度。

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[2]荊林波，賈俐貞.新加坡醫(yī)療保障制度的基本情況與經(jīng)驗[J].中國黨政干部論壇，2012，（3）.

[3]仇雨臨.加拿大社會保障制度對中國的啟示[J].中國人民大學(xué)學(xué)報，2004，（1）.

[4]曹鴻星，周可躍.美國零售診所商業(yè)模式創(chuàng)新的研究[J].北京工商大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2012，（5）.

[5]沈秋莎.美國醫(yī)改私人醫(yī)生內(nèi)情[N].第一財經(jīng)日報，2012-02-28.

[6]伍鳳蘭.日本全民醫(yī)療保障制度的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2008，（1）.

[7]徐啟生.“醫(yī)改法案”牽動美國選情[N].光明日報，2012-08-22.

[8]李永剛，朱紫祎.財政收入構(gòu)成與財政赤字規(guī)?！谥袊〖壍胤秸姆治鯷J].經(jīng)濟經(jīng)緯，2013，（6）.

責(zé)任編輯、校對：李金霞endprint

3. 為了保證支出力度的可持續(xù)性和有效率，國家對衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出的比例必須適當(dāng)，因為一旦以法律法規(guī)的形式確定后，就將具有“剛性”特點，不能隨意改變，特別是不能輕易降低。從各國數(shù)據(jù)考察，有14個國家的最高占比為60%～80%。而最高占比在80%以上的國家，往往在經(jīng)濟危機來臨時出現(xiàn)財政困難，政府不能維持原有為國民提供的社會保障資金而有可能導(dǎo)致政治危機；或者在平時就存在醫(yī)療資源浪費的情況。因此，在未來中美兩國醫(yī)療保障改革的方向上，國家對衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出的比例以70%左右為宜，80%即成為政府干預(yù)醫(yī)療保障市場的最大量化邊界。

總之，既不能因為市場失靈而否定市場的作用，更不能害怕政府失靈而否定政府在醫(yī)療保障市場進行干預(yù)的作用。中美醫(yī)療保障改革的方向就是使醫(yī)療保障制度在政府和市場調(diào)節(jié)“失靈”及政府和市場調(diào)節(jié)“有效”的不斷“試錯”和“糾錯”過程中日臻完善。只有如此，民眾的醫(yī)療保障待遇才會得到改進，健康權(quán)才會得到維護，政府的威信也才得以確立，社會公平、和諧才能得以實現(xiàn)。

注釋：

①1951年政務(wù)院頒布《中華人民共和國勞動保險條例》；1952年頒布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防措施的指示》，并隨后建立與此制度相仿的城鎮(zhèn)國有企業(yè)和集體企業(yè)勞保醫(yī)療制度、農(nóng)村的低水平合作醫(yī)療制度。

②2007年7月10日頒布《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，確定的目標為：2007年在有條件的省份選擇2～3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

③中華人民共和國衛(wèi)生與計劃生育委員會官方網(wǎng)站，《2011年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。

④2009年6月15日民政部、財政部、衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部共同制定和發(fā)布《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》，決定用3年左右時間，在全國基本建立起資金來源穩(wěn)定，管理運行規(guī)范，救助效果明顯，能夠為困難群眾提供方便、快捷服務(wù)的醫(yī)療救助制度。

參考文獻

[1]何家馨.美國醫(yī)療保險制度改革的歷史考察與理論檢省[J].法制與社會發(fā)展，2012，（4）.

[2]荊林波，賈俐貞.新加坡醫(yī)療保障制度的基本情況與經(jīng)驗[J].中國黨政干部論壇，2012，（3）.

[3]仇雨臨.加拿大社會保障制度對中國的啟示[J].中國人民大學(xué)學(xué)報，2004，（1）.

[4]曹鴻星，周可躍.美國零售診所商業(yè)模式創(chuàng)新的研究[J].北京工商大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2012，（5）.

[5]沈秋莎.美國醫(yī)改私人醫(yī)生內(nèi)情[N].第一財經(jīng)日報，2012-02-28.

[6]伍鳳蘭.日本全民醫(yī)療保障制度的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2008，（1）.

[7]徐啟生.“醫(yī)改法案”牽動美國選情[N].光明日報，2012-08-22.

[8]李永剛，朱紫祎.財政收入構(gòu)成與財政赤字規(guī)?！谥袊〖壍胤秸姆治鯷J].經(jīng)濟經(jīng)緯，2013，（6）.

責(zé)任編輯、校對：李金霞endprint