□ 陸金英 LU JIN-ying 路志紅 LU Zhi-hong 俞雪靜 YU Xue-jing

手術(shù)室是醫(yī)院全體手術(shù)科室的運(yùn)轉(zhuǎn)樞紐，它擔(dān)負(fù)著手術(shù)治療和搶救病人的重要任務(wù)，每個手術(shù)的順利、及時完成都需要臨床手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)理人員、病人的密切配合。手術(shù)間定時開啟層流設(shè)備，如果手術(shù)未準(zhǔn)時開始，直接增加了各科成本，浪費(fèi)能源。如果患者術(shù)前等待時間長，可增加心理負(fù)擔(dān)，有可能造成醫(yī)患矛盾，所以首臺手術(shù)準(zhǔn)時開始尤為重要。

品管圈（Quality Control Circle，QCC）全稱品質(zhì)管理圈，是指在工作崗位上為了解決問題，自發(fā)結(jié)合成一個小團(tuán)體，應(yīng)用品管工具進(jìn)行分析、解決工作場所的關(guān)鍵性問題，以達(dá)到業(yè)績改善之目標(biāo)[1]。小團(tuán)體全員參加，對自己的工作現(xiàn)場進(jìn)行持續(xù)改善活動，稱為品管圈活動[2]。我院手術(shù)室于2013年5月－12月針對首臺手術(shù)未準(zhǔn)時開始的原因，開展品管圈小組活動，以“提高首臺手術(shù)開始的準(zhǔn)時率”為主題進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

品管圈運(yùn)行程序與方法

1.品管圈的成立。按照自愿參加的原則，設(shè)圈長1名，副圈長1名，圈員8名；由手術(shù)室護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。因這項(xiàng)品管圈需要多部門合作，8名圈員中包括醫(yī)務(wù)科副科長1名，質(zhì)管辦主任1名，麻醉科主任1名，手術(shù)室護(hù)理人員5名。全體圈員利用頭腦風(fēng)暴法擬定圈名、圈徽和圈歌。圈名“手護(hù)圈”由守護(hù)生命衍生而來，“手”代表手術(shù)室工作人員，“護(hù)”代表呵護(hù)，守護(hù)，護(hù)理病人?！笆肿o(hù)生命，術(shù)造健康”。

2.主題選定。全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，列出所有需解決的問題，并將其相似性分類成親和圖，再采用評價法對親和圖所總結(jié)出的問題就其上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面分別打分，10人平均分為該方面實(shí)得分，4項(xiàng)實(shí)得分之和為該問題總分，見表1，最終確定“提高首臺手術(shù)開始的準(zhǔn)時率”為活動主題。

表1 主題選定表

立題背景。(1)首臺手術(shù)人員到位晚，導(dǎo)致當(dāng)日手術(shù)開始時間過遲。(2)接臺手術(shù)醫(yī)生催促，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)、醫(yī)患矛盾增加。(3)由于首臺人員到位時間不確定，手術(shù)間層流凈化時間增多，造成醫(yī)院運(yùn)行成本增加，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。

衡量指標(biāo)。首臺手術(shù)準(zhǔn)時內(nèi)容包括：手術(shù)病人8:30前送入手術(shù)室；參與該手術(shù)的護(hù)士、麻醉師8:30前進(jìn)入手術(shù)間；手術(shù)醫(yī)生8:45前進(jìn)入手術(shù)室；9:00前手術(shù)開始。首臺手術(shù)開始的準(zhǔn)時率=（準(zhǔn)時開始的首臺手術(shù)÷首臺手術(shù)數(shù)）×100%。

3.擬定活動計(jì)劃。繪制甘特圖擬定活動計(jì)劃。品管圈活動時間共8個月，第1個月：選定主題與擬定活動計(jì)劃；第2個月：現(xiàn)狀把握；第3個月：設(shè)定目標(biāo)、分析原因、制定對策；第4至第6個月：實(shí)施對策與檢討；第7個月：效果確認(rèn)；第8個月：作檢討與改進(jìn)，鞏固效果，成果發(fā)表。

4.現(xiàn)況把握。圈員們設(shè)計(jì)查檢表“首臺手術(shù)未準(zhǔn)時開始的原因” 進(jìn)行調(diào)查。查檢表內(nèi)容包括：日期，病人送入手術(shù)室時間，手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生到位時間，主刀醫(yī)生、助手進(jìn)入手術(shù)室時間，手術(shù)開始時間，遲到原因，遲到科室。調(diào)查2013年6月3日至6月30日共四周首臺手術(shù)192臺，其中有149臺手術(shù)準(zhǔn)時開始，改進(jìn)前首臺手術(shù)開始的準(zhǔn)時率77.60%；有43臺手術(shù)未準(zhǔn)時開始，其中因醫(yī)生遲到原因未準(zhǔn)時開始的有35臺，占手術(shù)未準(zhǔn)時開始的81.40%，根據(jù)表2，對首臺手術(shù)未準(zhǔn)時開始的醫(yī)生原因進(jìn)行調(diào)查。

表2 首臺手術(shù)醫(yī)生遲到原因分析

根據(jù)表2數(shù)據(jù)表明：醫(yī)生因在病房查房、處理新病人這二方面因素導(dǎo)致首臺手術(shù)醫(yī)生遲到，是影響首臺手術(shù)準(zhǔn)時開始的主要原因，占82.86%。根據(jù)80/20原則[2]（80%的結(jié)果是由20%的原因造成的），得出最主要原因是這二者，故本圈改善重點(diǎn)是手術(shù)醫(yī)生及時完成查房，及時處理本組新病人或新病人由專人處理。

5.目標(biāo)設(shè)定。通過品管圈方法的目標(biāo)值設(shè)定公式，進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值＝現(xiàn)況值＋改善值＝現(xiàn)況值＋（1－現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力，在主題選定時根據(jù)得分，本題圈能力為76%，改善重點(diǎn)即首臺手術(shù)醫(yī)生遲到原因是病房查房、處理新入病人的累積百分比82.86%，故本次活動的目標(biāo)值即將首臺手術(shù)開始的準(zhǔn)時率提高到77.60%＋（1－77.60%）×82.86%×76%＝77.60%＋14.11%＝91.71%。改善幅度＝改善值÷現(xiàn)況值，改善幅度為18.18%。

6.解析。明確目標(biāo)后，圈員對重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行改善，分析醫(yī)生因病房查房、處理新病人而影響首臺手術(shù)準(zhǔn)時開始的原因。

6.1 醫(yī)生查房時間長。(1)因病人多、醫(yī)生管床多使查房時間延長。(2)主任查房后提問討論。(3)碰到業(yè)務(wù)院長查房、三級查房后討論總結(jié)。(4)科內(nèi)早會及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、術(shù)前討論等。

6.2 醫(yī)生處理醫(yī)囑花費(fèi)時間長。(1)修改醫(yī)囑，新開用藥，開手術(shù)醫(yī)囑。(2)開具檢查單、化驗(yàn)單。(3)辦理出院，完成出院小結(jié)。

6.3 醫(yī)生換藥時間長。(1)由于手術(shù)病人多，總體換藥時間長。(2)醫(yī)生人數(shù)不足，組內(nèi)有時就一個醫(yī)生換藥。

6.4 醫(yī)生處理病人。(1)上午一早有新病人入院要處理。(2)病人病情變化要處理。(3)對病人及家屬術(shù)前談話、簽字。(4)病人及家屬找醫(yī)生咨詢病情，討論治療。(5)熟人帶人來看病。

6.5 術(shù)前準(zhǔn)備未完善，必要的檢查、化驗(yàn)報告未出來。(1)沒有及時開出醫(yī)囑或者漏開醫(yī)囑。(2)相關(guān)科室沒有及時出報告。(3)病人原因未及時去做檢查。(4)麻醉科醫(yī)生來會診時病人不在，術(shù)前麻醉會診未完成。

6.6 其他。(1)早上送病人繁忙，等電梯時間長，影響病房護(hù)士送病人到手術(shù)室。(2)變更手術(shù)未及時通知。(3)手術(shù)醫(yī)生臨時有事未告知。(4)個別手術(shù)醫(yī)生拖拉習(xí)慣。

以上因素通過分析，影響首臺手術(shù)準(zhǔn)時開始存在的問題主要是手術(shù)醫(yī)生方面的，我們與醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦、特檢科室、后勤科溝通，聯(lián)合尋求改善對策。

7.對策擬定與實(shí)施。針對要因，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴尋求改善對策，并對每一對策根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等指標(biāo)進(jìn)行評分，按80/20原則共擬定6個對策進(jìn)行改善實(shí)施。

7.1 醫(yī)生合理安排時間。(1)排第一臺手術(shù)的醫(yī)生早上準(zhǔn)時或提早上班。(2)有院長或主任查房預(yù)計(jì)時間較長時應(yīng)在手術(shù)通知單上注明。(3)早會盡量不拖延時間，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時應(yīng)提早開始或放在晚上進(jìn)行。(4)疑難病例討論、術(shù)前討論應(yīng)放在下午進(jìn)行。

7.2 醫(yī)生合理安排工作。(1)換藥盡量不要在早上進(jìn)行，安排在其他時間。(2)重要病人的換藥由分管醫(yī)生自己換，其他普通換藥交給進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生完成。(3)其他不可預(yù)知的情況手術(shù)醫(yī)生應(yīng)以手術(shù)為重，妥善處理。(4)分管醫(yī)生來不及的情況下，由主任醫(yī)生先到手術(shù)室。(5)首臺手術(shù)醫(yī)生臨時有事的應(yīng)及時通知手術(shù)室，安排其他手術(shù)。(6)患者的病情咨詢選擇其他時間討論。(7)預(yù)知病人出院的，出院小結(jié)等資料前一天下午先完成一部分。(8)與熟人溝通，帶人來看病先預(yù)約好，或到門診看病。

7.3 科主任合理排班。(1)向醫(yī)院申請人員，合理配置醫(yī)生人數(shù)。(2)病區(qū)內(nèi)每天排主班處理新病人。

7.4 完善術(shù)前各項(xiàng)工作。(1)醫(yī)生開出術(shù)前必要的特檢、檢驗(yàn)項(xiàng)目，護(hù)士協(xié)助、督促病人完成。(2)護(hù)士術(shù)前一天下午常規(guī)查看特檢、檢驗(yàn)的完成情況及報告結(jié)果，如有異常報告醫(yī)生及時處理。(3)護(hù)士與病人宣教到位，下午15:00－17:00是麻醉科會診時間，病人要在病房等候。(4)麻醉科術(shù)前一天下午對手術(shù)病人完成術(shù)前訪視，查看相關(guān)報告，術(shù)前一天未完成麻醉科會診的不允許排首臺手術(shù)。(5)術(shù)前談話、簽字在手術(shù)前一天完成，家屬不在場的應(yīng)通知其早上8點(diǎn)必須準(zhǔn)時到醫(yī)院，或者注明不要排第一臺手術(shù)。

7.5 與相關(guān)科室協(xié)調(diào)，出臺保障措施。(1)醫(yī)務(wù)科制定手術(shù)室管理規(guī)定補(bǔ)充條例，在院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布手術(shù)室管理規(guī)定，手術(shù)科室人員了解內(nèi)容。出臺醫(yī)生遲到處罰規(guī)定，對首臺醫(yī)生連續(xù)二次未準(zhǔn)時開始手術(shù)的，下次不安排首臺手術(shù)。(2)設(shè)立門禁卡自動監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入手術(shù)室時間。(3)規(guī)定上午8:00－12:00有一部電梯作為接送患者、手術(shù)專用并貼上醒目標(biāo)識。設(shè)定電梯專員，對危急重患者，手術(shù)室通知電梯專員開電梯提前在手術(shù)室門口等候。(4)定期由醫(yī)務(wù)科和手術(shù)室護(hù)士長檢查首臺手術(shù)開始的準(zhǔn)時情況。

7.6 提高自我要求及團(tuán)隊(duì)意識。各項(xiàng)措施的出臺使醫(yī)護(hù)人員在思想上引起重視，自覺執(zhí)行規(guī)定，改變拖拉習(xí)慣，培養(yǎng)自律、自強(qiáng)、自尊、自愛的品質(zhì)，提高團(tuán)隊(duì)意識及主人翁意識。使用門禁卡自動監(jiān)測時間，可有效降低醫(yī)護(hù)之間的矛盾。

結(jié)果

1.有形成果?；仡櫡治?013年8月1日－28日共四周首臺手術(shù)192臺，其中有160臺手術(shù)準(zhǔn)時開始，有32臺手術(shù)未準(zhǔn)時開始，其中因醫(yī)生遲到原因未準(zhǔn)時開始的有25臺。改進(jìn)后第一階段首臺手術(shù)開始的準(zhǔn)時率83.33%。

回顧分析2013年9月2日－29日共四周首臺手術(shù)192臺，其中有170臺手術(shù)準(zhǔn)時開始，有22臺手術(shù)未準(zhǔn)時開始，其中因醫(yī)生遲到原因未準(zhǔn)時開始的有17臺。改進(jìn)后第二階段首臺手術(shù)開始的準(zhǔn)時率88.54%。

回顧分析2013年10月12日－11月8日共四周首臺手術(shù)192臺，其中有179臺手術(shù)準(zhǔn)時開始，有13臺手術(shù)未準(zhǔn)時開始，其中因醫(yī)生遲到原因未準(zhǔn)時開始的有8臺。改進(jìn)后第三階段首臺手術(shù)開始的準(zhǔn)時率93.23%。

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù)）÷（目標(biāo)設(shè)定值－改善前數(shù)據(jù)）×100%=（93.23%－77.60%）÷（91.71%－77.60%）×100%=110.77%；進(jìn)步率=〔（改善前數(shù)據(jù)－改善后數(shù)據(jù)）÷改善前數(shù)據(jù)〕×100% =〔（77.60%－93.23%）÷77.60%〕×100% =20.14%。數(shù)據(jù)表明，本次活動達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

2.無形成果。用圈員設(shè)計(jì)的評估問卷5分量表，從8個方面對無形成果評估，分別由各圈員在實(shí)施前后進(jìn)行每項(xiàng)評分，在8個方面取得顯著的無形成果，見表3。

表3 活動前后圈員自我評價

討論

手術(shù)室作為一個專業(yè)科室，工作繁重、節(jié)奏緊張，平均每天要完成30臺手術(shù)，首臺手術(shù)不能準(zhǔn)時開始，直接影響接臺時效。制定手術(shù)室管理制度補(bǔ)充條例并加以實(shí)施，培養(yǎng)手術(shù)科室嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)，有效節(jié)約能源。制定手術(shù)室人員持門禁卡進(jìn)入并加以實(shí)施，保證手術(shù)室安全，簡便查詢，減少醫(yī)護(hù)矛盾。通過品管圈活動，利用品管圈常用手法分析原因、擬定對策，通過PDCA（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處置）循環(huán)，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，可充分調(diào)動護(hù)士的工作主動性、積極性、創(chuàng)造性和管理意識[3]，使質(zhì)量管理更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化，并通過人性化運(yùn)作，達(dá)到了提高首臺手術(shù)開始的準(zhǔn)時率這個目標(biāo)。

小結(jié)

品管圈強(qiáng)調(diào)讓員工自動自發(fā)地參與活動，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)。開展品管圈“提高首臺手術(shù)開始的準(zhǔn)時率”活動，對醫(yī)院而言可降低各科成本，節(jié)約能源。對患者而言可減少等待時間，減輕心理負(fù)擔(dān)。對醫(yī)護(hù)而言可提高工作效率，減少矛盾。此次品管圈活動的優(yōu)點(diǎn)是：圈活動創(chuàng)新，嘗試多科合作的改進(jìn)主題，并取得較好的成績；品管圈活動圈員分工合作，發(fā)揮特長，提升了圈員解決問題的能力，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成為自發(fā)行為，從而提高工作效率。此次品管圈活動的不足：個別遺留問題有待解決，比如醫(yī)生人員少，我們只能向上級反映，但目前還沒有解決。對于手術(shù)室工作中暴露出來的新問題，“接臺手術(shù)不及時”將作為下一活動的主題，真正實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)。

1 王利香，李旺君.淺議“品管圈”活動在護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中的應(yīng)用[J].家庭護(hù)士，2008,6(1):255-256

2 張幸國.醫(yī)院品管圈活動實(shí)戰(zhàn)與技巧[M].浙江：浙江大學(xué)出版社，2010:5-76

3 陳文玉，李華，謝銀均，等.開展QC小組活動提高護(hù)士對醫(yī)院文件及規(guī)章制度知曉率[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008,23(5):410