□ 王正云 WANG Zheng-yun 吳西枝 WU Xi-zhi

一次性胸腔閉式引流術(shù)在胸外科廣泛應(yīng)用，主要用于氣胸和胸腔積液(感染性、結(jié)核性、癌性及各種胸腔手術(shù)后等)的患者。而臨床上各個(gè)醫(yī)院甚至各個(gè)病區(qū)更換一次性水封瓶的時(shí)間各不相同，有每天更換，每3天更換，每周更換，瓶滿后更換等不同方法。目前尚沒有出臺(tái)更換一次性水封瓶時(shí)間的確切標(biāo)準(zhǔn)。為了探討一次性水封瓶更換時(shí)間與患者發(fā)生胸腔感染的相關(guān)性，同時(shí)為了能對(duì)一次性水封瓶的最佳更換時(shí)間得出一個(gè)科學(xué)的結(jié)論，本文對(duì)404例行胸腔閉式引流患者的一次性水封瓶及胸腔內(nèi)胸水或胸腔引流管前端2厘米進(jìn)行了細(xì)菌監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.臨床資料。收集2012年3月至2013年3月，收住我院心胸外科行胸腔閉式引流術(shù)并接一次性水封瓶的患者共404例，男255例，女149例；年齡17－82歲，平均48.2歲；其中自發(fā)性氣胸122例，結(jié)核性胸腔積液7例，癌性胸腔積液85例，外傷性閉合性血?dú)庑?8例，肺葉切除162例。所有病人均排除胸腔感染[2]。

2.實(shí)驗(yàn)材料。采用浙江省天臺(tái)雙星醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的YY05832－1500二腔型一次性水封瓶，生理鹽水由杭州民生藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的0.9%氯化鈉注射液。

3.檢驗(yàn)方法。對(duì)一次性水封瓶?jī)?nèi)生理鹽水和胸腔引流液送檢作細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)對(duì)404例患者的胸腔內(nèi)積液或胸腔引流管前端2厘米送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。以大腸埃希菌(ATCC25922)，金黃色葡萄球菌(ATCC25923)，銅綠假單胞菌(ATCC27853)為質(zhì)控對(duì)照菌，菌種均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心微生物實(shí)驗(yàn)中心提供。

4.分組方法。胸腔積液患者要排除胸腔內(nèi)感染，于第一次行胸腔穿刺時(shí)取積液作細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陰性者入選試驗(yàn)，陽性者剔除。使用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分成4組。A組每天更換一次性水封瓶，B組每3天更換，C組每周更換，D組瓶滿后更換(其中對(duì)置管時(shí)間不超過1周者，根據(jù)患者的試驗(yàn)情況將其納入到A組、B組或C組中)，各組均于更換水封瓶或拔管時(shí)留取水封瓶中的生理鹽水及胸腔引流液標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，各觀察組的病例情況見表1。

表1 各觀察組的病例情況（例）

5.方法。4組患者均由同一名主管護(hù)師按嚴(yán)格無菌操作的要求更換一次性水封瓶。留取標(biāo)本時(shí)操作者先洗手，用心普復(fù)合碘醫(yī)用消毒棉簽消毒一次性水封瓶的瓶口及瓶頸，撕開一次性針筒(20ml)及無菌吸痰管備用，再戴無菌手套，取針筒及無菌吸痰管并進(jìn)行連接，用無菌血管鉗將無菌吸痰管送入一次性水封瓶中，抽吸生理鹽水10ml，將生理鹽水快速注入需氧培養(yǎng)皿中。結(jié)核性胸腔積液、癌性胸腔積液、閉合性外傷性血?dú)庑丶胺稳~切除術(shù)后患者還須留取胸腔引流液作細(xì)菌培養(yǎng)。取胸腔引流液方法同上，但同時(shí)須進(jìn)行厭氧培養(yǎng)，培養(yǎng)過程中如一次性水封瓶?jī)?nèi)的生理鹽水或胸腔引流液中有細(xì)菌生長(zhǎng)則對(duì)該病例停止試驗(yàn)，研究中對(duì)404例患者的胸腔內(nèi)胸水或胸腔引流管前端2厘米同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。抽積液均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生執(zhí)行，在B超定位下確定穿刺部位，用5%聚維酮碘溶液消毒皮膚，戴無菌手套，鋪洞巾，然后用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行胸腔穿刺抽取積液，積液注入細(xì)菌培養(yǎng)皿的方法與胸腔引流液相同；如若留取胸腔引流管，則在拔管時(shí)進(jìn)行，用5%聚維酮碘溶液消毒引流管周圍皮膚，在無菌操作下拔出胸腔引流管，然后用無菌剪刀將胸引管前端2厘米剪下放入細(xì)菌培養(yǎng)皿中，及時(shí)將各培養(yǎng)標(biāo)本送至細(xì)菌室進(jìn)行培養(yǎng)，有細(xì)菌生長(zhǎng)為陽性。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。樣本數(shù)或率的比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一次性水封瓶?jī)?nèi)液體培養(yǎng)結(jié)果。各觀察組中一次性水封瓶?jī)?nèi)生理鹽水的細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，4組水封瓶中胸腔引流液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性共14例，共檢出細(xì)菌8種，其中粘質(zhì)沙雷菌2例，克雷伯桿菌1例，痰塔特姆菌3例，屎腸球菌2例，陰溝腸桿菌2例，表面葡萄球菌1例，洛菲不動(dòng)桿菌1例，金黃色葡萄球菌2例。引流液細(xì)菌培養(yǎng)中細(xì)菌出現(xiàn)最早的為A組第3次(即第3天)更換，出現(xiàn)最遲的為C組中第2次(即第14天)更換。見表2。

表2 水封瓶?jī)?nèi)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

2.各組胸腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，差異均無顯著性(P＞0.05)，但4組中C組的陽性率最低，說明在一次性水封瓶中C組細(xì)菌定植較少，由此可以推斷，一次性水封瓶頻繁更換并不合適，應(yīng)以1周為宜，見表3。

表3 四組胸腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 (例)

3.胸管內(nèi)積液及胸腔引流管的培養(yǎng)結(jié)果。對(duì)404例胸腔內(nèi)積液或胸腔引流管前端2厘米同時(shí)進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果402例無細(xì)菌生長(zhǎng)，A組和B組各檢出細(xì)菌1例，A組1例為金黃色葡萄球菌，與一次性水封瓶?jī)?nèi)胸腔引流液一致，B組1例為肺炎鏈球菌，與一次性水封瓶?jī)?nèi)胸腔引流液不一致，（一次性水封瓶?jī)?nèi)胸腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為粘質(zhì)沙雷菌、克雷伯桿菌），4組比較差異無顯著性(P＞0.05)。

討論

由表2可見，4組中有14例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，C組中的陽性率最低，監(jiān)測(cè)結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此推斷：每日更換一次性水封瓶不會(huì)減少引流瓶?jī)?nèi)細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)，每周更換一次或不更換也不會(huì)增加胸腔感染的危險(xiǎn)性。

此次試驗(yàn)中，一次性水封瓶的更換時(shí)間與水封瓶?jī)?nèi)的細(xì)菌定植和胸腔感染無直接相關(guān)性，而在更換一次性水封瓶時(shí)，需要分離引流管和水封瓶，破壞引流系統(tǒng)的密閉性，增加感染的機(jī)會(huì)。在日常工作中，頻繁更換一次性水封瓶也增加了病人的心理負(fù)擔(dān)、住院費(fèi)用以及日常護(hù)理工作量。

陸以佳[3]主編的《外科護(hù)理學(xué)》中提到胸腔閉式引流應(yīng)每日更換引流液，但未說明更換方法。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)發(fā)表的胸腔閉式引流指南[4]主張鼓勵(lì)病人對(duì)胸腔引流管及引流系統(tǒng)負(fù)責(zé)，告知他們保持水封瓶在其胸腔水平以下并告知可能發(fā)生的問題，教育材料應(yīng)放在病房護(hù)士和病人容易取到的地方。在2例胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)為陽性的病例中，A組1例自發(fā)性氣胸曾在胸腔內(nèi)注入50%葡萄糖，其細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與水封瓶?jī)?nèi)引流液一致；B組1例外傷性閉合性血?dú)庑卦?.9%氯化鈉行胸腔內(nèi)沖洗，其細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與水封瓶?jī)?nèi)胸腔引流液不一致，所以使用一次性水封瓶的病人，必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，同時(shí)在病人行胸腔閉式引流的任何一個(gè)環(huán)節(jié)中，我們都應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

結(jié)論

如果嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并保持整個(gè)引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換水封瓶而引起的污染機(jī)會(huì)，可以減少因細(xì)菌定植而導(dǎo)致的胸腔逆行感染的機(jī)會(huì)，對(duì)于胸腔引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)的病人，每周更換1次水封瓶不會(huì)增加胸腔內(nèi)感染及水封瓶?jī)?nèi)細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)，同時(shí)減輕了病人的心理負(fù)擔(dān)、住院費(fèi)用及日常護(hù)理工作量。因此我們建議，對(duì)于胸腔引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)的病人，水封瓶可以每周更換1次。

1 李清，朱解琳，蔣金芬.胸腔閉式引流一次性水封瓶更換時(shí)間的臨床研究[J].中華護(hù)理雜志，2005,40(4):255-257

2 Davies CWH，Gleeson FV，Davies RJO.BTSguidelinesforthemanage2men tofpleuralinfection.Thorax，2003,58(Suppl2):18-28

3 陸以佳.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:350-351

4 LawsD，NevilleE，DuffyJ.BritishThoracicSocietyguidelinesforthein 2sertionofachestdrain.Thorax，2003,58(suppl2):53-59