□ 袁逸文 YUAN Yi-wen 楊雪松 YANG Xue-song 袁曉寧 YUAN Xiao-ning 張文麗 ZHANG Wen-li*

銳器傷是一種皮膚深部的足以使受害者出血的意外傷害，而醫(yī)院銳器傷通常是指醫(yī)務(wù)人員在工作中被針頭、手術(shù)器械、玻璃制品、醫(yī)療廢棄物等銳利物品刺傷或割傷，從而導(dǎo)致被病原微生物感染的風(fēng)險[1]，尤其是血源性感染疾病[2-3]，HBV、HCV、HIV等20多種病原體都可通過銳器傷接觸傳播[4]，嚴(yán)重威脅著醫(yī)務(wù)人員的健康和安全。為加強(qiáng)我院職業(yè)安全管理，自2006年10月起，我院規(guī)定醫(yī)務(wù)人員銳器傷須填寫《醫(yī)療銳器傷登記表》[5]并報醫(yī)院感染管理科備案，旨在監(jiān)測我院銳器傷發(fā)生的情況，及時采取必要的防護(hù)措施。本研究擬通過對2006年10月至2013年12月期間填報的《醫(yī)療銳器傷登記表》進(jìn)行分析，持續(xù)改進(jìn)我院醫(yī)療銳器傷安全管理工作。

對象和方法

選取2006年10月至2013年12月期間我院醫(yī)務(wù)人員銳器傷后填報的《醫(yī)療銳器傷登記表》進(jìn)行分析，采用SPSS16.0對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析。

結(jié)果

1.基本情況。2006－2013年共上報429例銳器傷，基本情況見表1，護(hù)士和醫(yī)生是銳器傷發(fā)生的重點人群，尤其是工齡5年及以下者，發(fā)生科室主要為外科，其次為內(nèi)科，發(fā)生地點以病房和手術(shù)室最多見，致傷物主要為注射器針頭、頭皮針輸液器針頭以及縫合針。

表1 銳器傷基本情況表

2.重點人群、操作環(huán)節(jié)分析。分析護(hù)士和醫(yī)生發(fā)生銳器傷的具體操作環(huán)節(jié)，根據(jù)構(gòu)成比進(jìn)行排序，見表2。

3.銳器被經(jīng)血液傳染病原污染情況。429例銳器傷中，被血液污染的有338例，未污染的有46例，不能確定的有45例；被血液污染的338例中，有172例銳器被經(jīng)血液傳染病原污染，污染病原主要為乙肝。見表3、表4。

表2 護(hù)士和醫(yī)生銳器傷操作環(huán)節(jié)構(gòu)成情況前五排序

表3 銳器被經(jīng)血液傳染病原污染情況

表4 污染病原構(gòu)成情況

4.銳器傷后處理情況。發(fā)生銳器傷的傷害程度主要為中度（皮膚刺傷，有流血），占53.1%，其次為輕度（表皮刺傷，未出血或滴出血），占43.1%；重度（深層刺傷，大量流血）占3.8%。受傷后采取“擠出血，肥皂流動水清洗并消毒”措施的僅為21.4%。具體見表5。

表5 銳器傷后處理情況

5.暴露后預(yù)防及隨訪。我院自2008年開始針對血源性疾病暴露醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隨訪，期間共有128例血源性疾病暴露，對其中120例進(jìn)行了隨訪并登記，隨訪率達(dá)93.8%。128例血源性疾病暴露中，有107例為乙肝暴露，其中100例進(jìn)行了化驗檢查，有15例表面抗體小于10IU，除1例拒絕外，其他14例均采取了預(yù)防措施，其中，11例注射了乙肝免疫球蛋白400IU和乙肝疫苗3針，2例注射了乙肝疫苗3針，1例注射了乙肝免疫球蛋白200IU；丙肝暴露20例，其中19例進(jìn)行了化驗檢查，并于3個月后進(jìn)行了復(fù)查；艾滋病暴露1例，為感染疾病科護(hù)士在病房進(jìn)行靜脈輸液拔針時被針頭刺傷，上報后立即將其轉(zhuǎn)往地壇醫(yī)院皮膚科，給予HIV藥物四聯(lián)預(yù)防治療1個月，并于3個月及6個月后復(fù)查。128例血源性疾病暴露無一例發(fā)生相關(guān)感染。

討論

1.銳器傷報告情況分析。銳器傷是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染的重要途徑，銳器傷的報告及管理是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)及醫(yī)院感染管理的重要內(nèi)容。我院自2006年10月以來規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記報告及隨訪制度，年均報告例數(shù)為51例，從報告例數(shù)看遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實際銳器傷發(fā)生狀況，2012年北京市31所二級以上醫(yī)院銳器傷調(diào)查結(jié)果顯示[6]，醫(yī)務(wù)人員銳器傷的月發(fā)生率為3.37%，醫(yī)務(wù)人員銳器傷上報意識存在較大不足，很多非血源性疾病暴露的醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生銳器傷后未進(jìn)行上報。

2.重點人群及高危環(huán)節(jié)分析。本研究結(jié)果顯示，我院銳器傷發(fā)生的最主要人群為護(hù)士，其次為醫(yī)生，這與臨床工作中銳器暴露的條件和時間有關(guān)。從工齡與銳器傷發(fā)生之間的關(guān)系來看，工齡5年及以下者發(fā)生銳器傷的比率遠(yuǎn)高于工作5年以上的人群，提示低年資醫(yī)務(wù)人員在業(yè)務(wù)水平、工作經(jīng)驗、心理素質(zhì)等方面均相對不足，因此，也相對更容易發(fā)生銳器傷。護(hù)士銳器傷主要發(fā)生在整理處置銳器環(huán)節(jié)及拔針時，可能與業(yè)務(wù)熟練程度有關(guān)，提示應(yīng)特別針對這些高危環(huán)節(jié)加強(qiáng)對年輕護(hù)士的培訓(xùn)。醫(yī)生銳器傷主要發(fā)生在手術(shù)中的縫合操作環(huán)節(jié)，原因可能是縫合操作的年輕醫(yī)師較多，操作及與助手配合不夠熟練有關(guān)。

3.銳器傷管理模式。2004年衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》[7]，針對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理及防護(hù)逐漸規(guī)范。本研究結(jié)果顯示，銳器傷的管理應(yīng)著重抓以下幾個環(huán)節(jié)。

3.1 針對重點人群的高危環(huán)節(jié)加強(qiáng)教育培訓(xùn)。大多數(shù)的銳器傷是可以通過教育、管理等干預(yù)措施有效預(yù)防的[8]，因此，應(yīng)將職業(yè)暴露防護(hù)教育納入職工崗前培訓(xùn)內(nèi)容，使全體職工了解銳器傷的危害、防護(hù)、報告制度、暴露后處理等知識，提高大家的安全防護(hù)意識和上報意識。同時，對工齡5年及以下的護(hù)士和醫(yī)生發(fā)生銳器傷的高危環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)方法可采用知識講授、技能操作、模擬演練等綜合方法，通過模塊化培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的知識、技能，改變他們的態(tài)度、行為，實現(xiàn)規(guī)范化操作，減少銳器傷的發(fā)生。

3.2 完善銳器傷相關(guān)管理制度。醫(yī)院感染管理科應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有登記報告制度的基礎(chǔ)上，定期總結(jié)，開展風(fēng)險評估。同時，要求各科備好《醫(yī)療銳器傷登記表》，特別是在銳器傷高發(fā)的地點和部門，以方便醫(yī)務(wù)人員及時填寫。醫(yī)院應(yīng)有明確的銳器傷處理流程，對于暴露后感染風(fēng)險評估、血液檢測、暴露后預(yù)防注射及應(yīng)急免疫接種、隨訪項目及時間、檢查結(jié)果記錄及反饋管理制定詳細(xì)可操作手冊，醫(yī)院還應(yīng)特別針對節(jié)假日、夜間可能發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員銳器傷情況，加強(qiáng)總值班培訓(xùn)，以保證醫(yī)務(wù)人員及管理者能隨時、隨地遵循標(biāo)準(zhǔn)程序處理。

3.3 加強(qiáng)高危人群管理。醫(yī)院是各種疾病聚集的場所，醫(yī)務(wù)人員系血源性病原體職業(yè)暴露的高危人群。針對醫(yī)務(wù)人員銳器傷職業(yè)暴露的風(fēng)險，建議對醫(yī)務(wù)人員建立健康檔案，記錄醫(yī)務(wù)人員的乙肝抗體檢測結(jié)果，以備乙肝血液暴露后評估參考。對于新入職的職工，建議檢查乙肝五項，對抗體滴度不足的職工建議接種乙肝疫苗，同時在感染管理科備案。一旦發(fā)生銳器傷，可以迅速了解醫(yī)務(wù)人員的抗體情況，有利于減少醫(yī)務(wù)人員受傷后的恐慌心理，也為采取下一步措施節(jié)約了時間。此外，考慮到保潔人員經(jīng)常接觸廢棄銳器，暴露源通常不明，且保潔人員普遍安全防護(hù)知識和意識較低，因此，也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對這部分人群的管理。

綜上，醫(yī)務(wù)人員銳器傷的管理還有待進(jìn)一步加強(qiáng)，針對銳器傷的報告、高發(fā)人群及高危環(huán)節(jié)的培訓(xùn)應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化并落到實處。

1 吳俊琪，馬擁軍，徐瑞龍.臨床實驗室銳器傷的危害性與控制對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(3):376-377

2 謝懿，何緒屏.68例銳器傷和職業(yè)暴露調(diào)查分析與對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2007,7(11):112-114

3 彭凌，林燕，鄭舟軍，等.醫(yī)務(wù)人員銳器傷相關(guān)因素調(diào)查及規(guī)范化管理模式探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009,19(18):2465-2467

4 林煥新，余紅梅，梁衛(wèi)萍.2005-2009年醫(yī)務(wù)人員銳器傷調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(17):2612-2613

5 毛秀英，吳欣娟，于荔梅，等.關(guān)于在臨床推薦應(yīng)用《醫(yī)療銳器傷登記表》的建議[J].中國醫(yī)院，2003,7(2):61-62

6 陳惠清，武迎宏，劉坤，等.北京市醫(yī)務(wù)人員銳器傷的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,23(20):4976-4978

7 衛(wèi)生部.醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）[S].2004

8 謝紅珍，聶軍，潘紹山，等.廣州市護(hù)士注射銳器傷相關(guān)危險因素的流行病學(xué)研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2003,24(3):172-175