趙素霞

【摘要】 現(xiàn)在隨著翼狀胬肉手術(shù)方式的不斷進(jìn)步，手術(shù)細(xì)節(jié)處理的不斷完善，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生率已大大降低，但仍可見諸報道的有：角膜炎（潰瘍），干眼癥，鞏膜病變，胬肉復(fù)發(fā)，內(nèi)直肌損傷致外斜視，誘發(fā)閉角型青光眼急性發(fā)作，等。其中角膜炎（潰瘍）文獻(xiàn)報道的病因有真菌、細(xì)菌或病毒感染，或神經(jīng)麻痹，而術(shù)后由于全身免疫異常導(dǎo)致的角膜炎（潰瘍）則罕見文獻(xiàn)報道。本文作者最近發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報道如下。

【關(guān)鍵詞】 翼狀胬肉；術(shù)后并發(fā)癥；自身免疫；角膜潰瘍

文章編號：1004-7484（2014）-06-3132-01

1 臨床資料

患者男，58歲，因發(fā)現(xiàn)雙眼鼻側(cè)肉樣物10年、生長迅速2個月，以雙眼翼狀胬肉入住我院。既往體健，查：BP122/67mmHg，Vod4.8+，Vos4.7，雙眼鼻側(cè)瞼裂區(qū)均可見纖維血管組織增生，體部充血、肥厚，頭部隆起，均呈三角形自鼻側(cè)長入角膜約4mm，達(dá)鼻側(cè)瞳孔緣，余角膜清亮。于2013.12.6局麻下行雙眼翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，術(shù)后右眼恢復(fù)良好；左眼移植片成活，植床、植片對合良好，但術(shù)區(qū)角膜上皮缺損面遲遲不能全部愈合，應(yīng)用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼液、重組人表皮生長因子眼液等促進(jìn)角膜上皮愈合，并妥布霉素、左氧氟沙星眼液預(yù)防感染，口服維生素C等藥物治療，病情未能控制，上皮缺損區(qū)在術(shù)后20天發(fā)展為角膜潰瘍，且炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，顳側(cè)原透明角膜區(qū)也明顯水腫，出現(xiàn)大量灰白色K.P，前房出現(xiàn)多量纖維素性滲出。取潰瘍區(qū)壞死組織和分泌物行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，之后加用氟康唑眼液1小時1次頻點(diǎn)左眼，并0.3ml隔日一次結(jié)膜下注射。培養(yǎng)結(jié)果48小時后回報：無菌生長。繼前治療無效，角膜潰瘍加重、擴(kuò)大為5×4.5mm大小，邊界不清。

再次追問病史，訴最近1年多發(fā)性口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)正患上3下1共四個口腔潰瘍，查口腔潰瘍與角膜潰瘍表現(xiàn)相似，均為活動性進(jìn)展期潰瘍表現(xiàn)，結(jié)合角膜潰瘍最先發(fā)生于角膜周邊部，考慮患者角膜潰瘍應(yīng)為自身免疫反應(yīng)所致，加用環(huán)孢霉素A滴眼液日六次點(diǎn)左眼，病情迅速得到了控制，潰瘍不再進(jìn)展，原透明角膜和潰瘍灶邊緣的水腫消退，潰瘍底部變清潔，前房滲出也很快吸收，之后潰瘍開始逐漸向心性修復(fù)，同時淺層新生血管自鼻側(cè)球結(jié)膜向潰瘍面生長，長至潰瘍鼻側(cè)緣時，潰瘍已收縮為約2×1.5mm大小，病情得到有效控制，患者帶藥回農(nóng)村老家過年。20天后患者回院復(fù)查，左眼角膜潰瘍?nèi)?，上有新的纖維血管組織長入覆蓋，達(dá)瞳孔鼻側(cè)緣，表現(xiàn)為胬肉復(fù)發(fā)。

2 討 論

翼狀胬肉手術(shù)屬外眼手術(shù)，風(fēng)險較小，但因手術(shù)方式、術(shù)中操作缺陷、術(shù)后處理不當(dāng)或患者依從性差、患者個人衛(wèi)生習(xí)慣不良等原因，術(shù)后仍可發(fā)生各種并發(fā)癥和后遺癥，見諸報道的有：角膜炎（潰瘍），角膜膿腫，干眼癥，鞏膜病變，角鞏膜溶解，胬肉復(fù)發(fā)，內(nèi)直肌損傷致外斜視，誘發(fā)閉角型青光眼急性發(fā)作，干細(xì)胞移植片不成活或脫落，等[1-5]。其中角膜炎（潰瘍）文獻(xiàn)報道的病因有真菌、細(xì)菌或病毒感染，或神經(jīng)麻痹[1]，而術(shù)后由于全身免疫異常導(dǎo)致的角膜炎（潰瘍）則罕見文獻(xiàn)報道。本例患者最初也首先考慮局部感染因素致病，先后加用抗細(xì)菌和抗真菌藥物，但病情繼續(xù)進(jìn)展，后微生物培養(yǎng)結(jié)果不支持上述感染因素致病。轉(zhuǎn)而尋找非感染因素時發(fā)現(xiàn)了全身免疫異常，眼部應(yīng)用免疫抑制劑-環(huán)孢霉素A滴眼液后療效顯著，用藥10天病情即得到有效控制，潰瘍面修復(fù)、明顯縮小，用藥1個月后復(fù)查，潰瘍完全愈合，但胬肉同時復(fù)發(fā)。此病例提示我們，進(jìn)行胬肉手術(shù)前一定要重視全身情況的問診和查體，術(shù)后出現(xiàn)問題時除了考慮到常見的致病原因-感染因素外，還要重視少見致病原因的排查，尤其針對常見病因治療無效時。

翼狀胬肉手術(shù)治療已從過去肉眼下單純的胬肉切除術(shù)，發(fā)展到今天顯微鏡下的聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)/聯(lián)合自體帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)/聯(lián)合羊膜移植術(shù)[1-4]，復(fù)發(fā)胬肉還術(shù)中同時聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素C[6]。手術(shù)操作日益精細(xì)，細(xì)節(jié)處理不斷完善，術(shù)后的并發(fā)癥或后遺癥已大為降低，尤其胬肉復(fù)發(fā)的發(fā)生率大大降低。但由于前述醫(yī)、患單方或雙方的原因，不良反應(yīng)仍難以完全避免。這就提示我們在這種小手術(shù)的處理上要更用心，盡可能杜絕醫(yī)療技術(shù)缺陷，如誤傷內(nèi)直肌、如鞏膜面過度燒灼，同時手術(shù)前后重視患者的全身情況，并向患者耐心講清術(shù)后用藥和隨診問題。醫(yī)者在每一個細(xì)節(jié)上都力爭處理完美，盡量不讓小手術(shù)變成困擾患者的大痛苦。

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