許陸萍

【摘要】通過對在職職工人均醫(yī)療費(fèi)用增長率、年平均工資增長率、人口負(fù)擔(dān)比、基金投資率等參數(shù)做出假定，分別推斷出了基金不平衡的年度及整個基金入不敷出的年度。通過對醫(yī)療保險基金使用情況的描述，對醫(yī)療保險實施的現(xiàn)狀、不足及基金的平穩(wěn)運(yùn)行進(jìn)行了分析，并提出了相應(yīng)的政策建議。

【關(guān)鍵詞】退休人員；醫(yī)療費(fèi)用；支付風(fēng)險；應(yīng)對措施

一、引言

鑒于養(yǎng)老保險基金的特殊性與重要性，如何控制支付風(fēng)險成為我國養(yǎng)老保險基金支付的核心問題。并且，養(yǎng)老保險基金的支付能力也將關(guān)系著廣大人民群眾切身利益與社會穩(wěn)定。因此，系統(tǒng)研究我國養(yǎng)老保險基金支付風(fēng)險控制問題，對于保證基金安全、維護(hù)廣大人民群眾利益、完善社會保險制度以及保障社會穩(wěn)定都具有十分重大的理論價值和現(xiàn)實意義。

二、中國現(xiàn)行的養(yǎng)老保險制度現(xiàn)狀

我國現(xiàn)行的由三個不同層次的養(yǎng)老保險組成，即基本養(yǎng)老保險計劃、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險計劃和個人儲蓄型保險計劃。

第一個層次的基本養(yǎng)老保險計劃在養(yǎng)老保險體系中占主要地位。我國對城鎮(zhèn)企業(yè)職工強(qiáng)制實行統(tǒng)賬結(jié)合、部分積累的基本養(yǎng)老保險制度，其覆蓋面較廣。

第二個層次是企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險計劃（現(xiàn)稱企業(yè)年金）。它由政府政策鼓勵，企業(yè)自愿建立，企業(yè)或企業(yè)和職工個人共同繳費(fèi)為職工建立個人賬戶，通過商業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)營，給付水平由繳費(fèi)和投資收益率決定。目前我國只有極少數(shù)效益比較好的企業(yè)為職工辦理了補(bǔ)充養(yǎng)老保險，尚處于零星發(fā)展的狀態(tài)。

第三個層次的養(yǎng)老保險計劃是個人儲蓄型保險計劃，由勞動者個人通過購買商業(yè)保險公司的養(yǎng)老保險產(chǎn)品等方式實現(xiàn)。目前我國商業(yè)養(yǎng)老保險的發(fā)展仍處于起步階段和附屬地位。

我國實行的是“社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合”的社會保險籌資制度， 基本養(yǎng)老保險基金收入由社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金構(gòu)成。其來源主要有國家投入、企業(yè)和個人繳納的養(yǎng)老保險費(fèi)及其基金的運(yùn)營收入。即我國企業(yè)職工基本社會養(yǎng)老保險費(fèi)的投入主體是職工、企業(yè)和國家三方?？梢钥闯鑫覈B(yǎng)老保險基金支付風(fēng)險主要存在于基本養(yǎng)老保險計劃中。

三、醫(yī)療費(fèi)用占比高的原因分析

退休人員醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于在職人員，既有共性原因，也有退休人員自身的特殊原因和政策原因。共性原因，即醫(yī)藥新技術(shù)的應(yīng)用帶來的醫(yī)療成本抬高和價格上漲，醫(yī)療行為失范直接導(dǎo)致的過度檢查、過度醫(yī)療和不合理用藥等，在退休群體身上表現(xiàn)得尤為突出。因為誰看病多，誰受醫(yī)療價格上漲的影響就大。

特殊原因，即退休人員自身的原因主要有兩個方面：一是退休人員比在職人員更注重保健，其醫(yī)療需求毫無保留地釋放出來。在有了基本醫(yī)療保障特別是保障范圍逐步擴(kuò)大、待遇水平不斷提高的情況下，退休群體的就醫(yī)人次數(shù)也大幅提升。有資料顯示，退休人員年人均門診就醫(yī)9次，而在職人員僅為2.8次。二是退休群體因年齡大、免疫功能弱而導(dǎo)致慢性病患者較多。慢性病對生命的危害引起社會各界特別是老年群體的高度重視，連續(xù)頻繁就

醫(yī)者持續(xù)增多。調(diào)查顯示，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腎病等慢性病患者，雖然呈年輕化趨勢，但6o__70歲的老年人仍然是主要患者和多發(fā)人群。據(jù)衛(wèi)生部7月上旬發(fā)布的信息，我國已進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，確診的慢性病患者超過2.6億，因慢性病死亡占居民總死亡的構(gòu)成已上升至85%。腦血管病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病位列城鄉(xiāng)死因的前四位，45%的患者死于70歲以前。

四、對策建議

近年來，業(yè)界和學(xué)界對如何應(yīng)對老齡化與醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險的關(guān)系高度關(guān)注，多有理論研究和實踐探索。筆者以為，老齡化的進(jìn)程是不可抗拒的，老年人群比青壯年人群多病的生命運(yùn)動規(guī)律也是難以改變的，某些政策如退休人員不繳醫(yī)療保險費(fèi)的規(guī)定也是不宜更改的。

因為這一政策已經(jīng)載入實施不久的社會保險法，作為一部基本法律，不可能也不宜朝令夕改。那么，出路在哪里呢？關(guān)鍵在于從不變中尋找應(yīng)變之道和應(yīng)對之策。

（1）擴(kuò)大覆蓋面，改善參保人員的年齡結(jié)構(gòu)。從上述分析不難看出，2013年退休人員在參?？?cè)藬?shù)中所占比例降低了0.7個百分點(diǎn)，其原因是通過擴(kuò)大覆蓋面，2013年參?？?cè)藬?shù)比2012年增加了13019人，其中退休人員僅增加995人，在職人員增加了12024人，在職人員比退休人員增加l0倍以上。在新增加的在職參保人員中，多為靈活就業(yè)的青壯年、新進(jìn)入職工隊伍的大中專畢業(yè)生和農(nóng)民工，這就拉大了在職退休比，無疑將減輕基金支付壓

力。還應(yīng)該看到，擴(kuò)面的潛力年年都有，如隨著企業(yè)改革的深化，總有一部分職工轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)人員，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該及時做好這部分人的參保鞏固工作，引導(dǎo)他們繼續(xù)參加職工醫(yī)保；隨著職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的統(tǒng)一管理，也為參保人員在三項制度間轉(zhuǎn)換開辟了

通道，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該引導(dǎo)那些參加居民醫(yī)保的高收入人群加入職工醫(yī)保制度；每年大中專畢業(yè)生就業(yè)后，總有相當(dāng)一部分人沒有及時參加職工醫(yī)保，無論從維護(hù)他們的權(quán)益還是改善參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，都應(yīng)該做好畢業(yè)生的參保工作。總之，擴(kuò)面既有持續(xù)的潛力，又是一項改善參保人員年齡結(jié)構(gòu)的治本之道。

（2）加強(qiáng)基金管理，確保應(yīng)收盡收。提到基金風(fēng)險，人們往往想到退休人員不繳費(fèi)的政策。其實，我們更需要先從法律規(guī)定的應(yīng)該繳費(fèi)的參保人員方面做足文章。因為現(xiàn)在應(yīng)繳未繳的現(xiàn)象嚴(yán)重存在。據(jù)全國社會保險局長會議透露，去年通過社會保險稽查，追回欠繳的社會保險費(fèi)33.5億元，真是一個怵目驚心的數(shù)字，且還并非逐戶稽查。實際上，欠繳醫(yī)

療保險費(fèi)問題在一些企業(yè)、事業(yè)單位和政府機(jī)關(guān)都存在。有些縣級政府長期拖欠本應(yīng)給機(jī)關(guān)和事業(yè)單位參保人員繳納的醫(yī)保費(fèi)，乃至成為推進(jìn)市級統(tǒng)籌的一個難題。既然該收的錢都沒有足額收上來，我們何不在這個薄弱問題上多下一些功夫呢？

（3）建立合理有序的就醫(yī)導(dǎo)向。社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療，是一個科學(xué)合理的就醫(yī)與診療體系。如今，這個體系被弄得顛倒了，變成了大醫(yī)院首診、小醫(yī)院少診、社區(qū)無診（只賣藥）。新醫(yī)改以來，這種現(xiàn)象有所改變，但遠(yuǎn)未達(dá)到合理有序的狀態(tài)，且推進(jìn)的阻力較大。究其原因，一是社區(qū)基本服務(wù)能力總體較差，全科醫(yī)生和必要的設(shè)備普遍缺乏，慢性病較多的退休人員和其他老年人不敢去。二是政策傾斜缺乏力度。醫(yī)保支付政策要有正確的傾斜導(dǎo)向，即向社區(qū)傾斜，還要有足夠的傾斜度，即退休人員感到去社區(qū)就醫(yī)既能看好病，又能多報銷醫(yī)療費(fèi)。如果向三級醫(yī)院傾斜，醫(yī)療費(fèi)用肯定上漲，也不合理。如果不徹底改變“大醫(yī)院首診”的現(xiàn)狀，那才是基金支付的最大風(fēng)險之一。上海市敢為人先，決定“十二五”

末關(guān)閉三級醫(yī)院的普通門診。筆者以為，這是對“大醫(yī)院首診”的根治之道，但愿此舉能成為一個范例在更大范圍效仿。

總之，人類社會發(fā)展不可避免的趨勢，中國是一個未富先老的發(fā)展中國家，同時我國的養(yǎng)老保障制度處在轉(zhuǎn)軌時期，各項制度還不成熟完善。這些因素導(dǎo)致我國的養(yǎng)老保險基金支付面臨各方面的風(fēng)險。我們應(yīng)該未雨綢繆，及早做出規(guī)劃以應(yīng)對各種挑戰(zhàn)；要轉(zhuǎn)變觀念，建立不同于西方國家的養(yǎng)老機(jī)制，即國家、社會、家庭共同承擔(dān)養(yǎng)護(hù)老人的制度，完善我國養(yǎng)老制度中的不成熟的制度，充分開發(fā)、利用老年人力資源，我們是可以防范養(yǎng)老金支付風(fēng)險的。

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