陳為+曾忠友

[摘要] 目的 比較后路椎弓根釘不同節(jié)段固定術(shù)式對重度胸腰段脊柱骨折療效的影響。 方法 選擇2009年1月～2012年12月浙江省永康市第一人民醫(yī)院與武警浙江總隊醫(yī)院96例重度胸腰段脊柱骨折患者，分別采用短節(jié)段固定（A組，59例）、長節(jié)段固定（B組，23例）、經(jīng)傷椎短節(jié)段固定（C組，14例）三種術(shù)式，術(shù)后均隨訪半年以上，比較三組手術(shù)情況、傷椎前緣壓縮比、Cobb角以及Oswestry評分。 結(jié)果 三組手術(shù)時間比較，A組 0.05）。術(shù)后6個月三組Oswestry功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 短節(jié)段固定手術(shù)簡便，手術(shù)時間短，出血量少；長節(jié)段固定和經(jīng)傷椎短節(jié)段固定在保持椎體高度和復(fù)位方面效果更好；三種術(shù)式短期神經(jīng)功能恢復(fù)無顯著差異。

[關(guān)鍵詞] 重度胸腰段脊柱骨折；長節(jié)段；短節(jié)段；內(nèi)固定

[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）02（c）-0041-03

Comparison of clinical effect of pedicle fixation in different segments for severe thoracolumbar spine fractures

CHEN Wei1 ZENG Zhongyou2

1.The First People's Hospital of Yongkang City， Zhejiang Province， Yongkang 321300， China； 2.Armed Police Corps Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of pedicle fixation in different segments for treatment of serious thoracolumbar spine fracture. Methods 96 patients in the First People's Hospital of Yongkang City and Armed Police Corps Hospital in Zhejiang Province from January 2009 to December 2012 were selected. 59 cases with short segment fixation were divided into group A， 23 cases with long segment fixation were divided into group B， and 14 cases with short segment fixation at the level of the fracture were divided into group C. All patients were followed up for 6 months， the operation situation， injured vertebral frontal compression ratio， Cobb angle and Oswestry function scores were compared. Results The operating time comparison， group A < group C < group B， there were significant differences （P < 0.05）； blood loss comparison， group A < group C< group B ， there were significant differences （P < 0.05）. The injured vertebral frontal compression ratio of group B and group C were better than group A （P < 0.01）， the Cobb angle of group B and group C were better than group A （P < 0.05）， but the injured vertebral frontal compression ratio and Cobb angle between group B and group C had no statistically significant difference （P > 0.05）. 6 months after operation， the Oswestry function score among the three groups had no statistically significant differece （P > 0.05） Conclusion Short segment fixation is simple and easy in operation， has less blood loss； long segment fixation and short segment fixation at the level of the fracture are superior to keep the vertebral body height and restoration. There is no difference in neural function recovery among these three groups.

[Key words] Serious thoracolumbar fracture； Long segment； Short segment； Internal fixation

多數(shù)脊柱胸腰段骨折是由暴力的沖擊作用所致，常出現(xiàn)椎管對位破壞、移位，同時伴有神經(jīng)組織的損傷[1-2]。嚴(yán)重的胸腰段脊柱骨折由于損傷機制復(fù)雜，常需進行手術(shù)治療，以便盡可能對骨折部位進行復(fù)位、固定，恢復(fù)脊椎的解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，解除脊髓神經(jīng)組織所受的壓迫，保護和恢復(fù)殘余的脊髓功能。目前，治療重度胸腰脊柱骨折的椎弓根釘技術(shù)已相當(dāng)成熟，發(fā)展出多種內(nèi)固定方法，不同術(shù)式的選擇與骨折部位的穩(wěn)定、畸形程度以及累及椎管的情況有關(guān)，但也存在相互交叉的適應(yīng)證。對于不同節(jié)段內(nèi)固定的療效，學(xué)界一直存在爭議。本研究考察了浙江省永康市第一人民醫(yī)院與武警浙江總隊醫(yī)院胸腰段脊柱骨折患者96例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2012年12月浙江省永康市第一人民醫(yī)院與武警浙江總隊醫(yī)院重度胸腰段脊柱骨折患者96例，將其分為三組。A組共59例，男36例，女23例；年齡20～57歲，平均（42.3±7.3）歲；部位：T10 13例，T12 17例，L1 28例，L3 2例；脊髓神經(jīng)功能Frankel分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級6例，Ⅲ級12例，Ⅳ級21例，Ⅴ級13例。B組共23例，男19例，女4例；年齡23～56歲，平均（43.2±5.7）歲；部位：T10 5例，T12 7例，L1 11例；Frankel 分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級6例，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例。C組共14例，男8例，女6例；年齡21～58歲，平均（41.4±7.8）歲；部位：T12 6例，L1 8例；Frankel 分級：Ⅰ級4例，Ⅲ級5例，Ⅳ級5例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

三組均采用常規(guī)后路手術(shù)。患者采取俯臥位，以患椎為中心，做大小合適的后正中切口，逐層切開，充分顯露椎板，在X線引導(dǎo)下，患椎定位后，置入定位針，待透視定位準(zhǔn)確后，置入椎弓根釘，隨后進行椎管減壓，探查硬脊膜和神經(jīng)根，徹底解除壓迫，然后進行脊柱序列的重建，撐開復(fù)位。術(shù)后留置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉。A組（短節(jié)段固定組）：以受傷椎體為中心，確定其上下各一個節(jié)段椎弓根釘固定。B組（長節(jié)段固定組）：傷椎上下6～8組椎弓根釘固定。C組（經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組）：在短節(jié)段固定的基礎(chǔ)上利用短釘固定傷椎，并進行椎體內(nèi)植骨。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者記錄手術(shù)指標(biāo)，術(shù)后隨訪半年以上；在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周以及術(shù)后6個月均行X線、CT及MRI檢查，觀察椎體復(fù)位、植骨融合情況，檢查是否發(fā)生內(nèi)固定松動或斷釘，比較：①手術(shù)時間、出血量；②傷椎前緣壓縮比、Cobb角；③Oswestry神經(jīng)功能障礙評分：包括疼痛、單項功能、綜合功能3個方面，0～5分表示從無障礙到最嚴(yán)重障礙，滿分為45 分，最后評分=量表實際得分/45×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)指標(biāo)比較

三組手術(shù)時間比較，A組

表1 三組胸腰段脊柱骨折手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（x±s）

注：與A組比較，aP < 0.05；aaP < 0.01；與B組比較，bP < 0.05；bbP < 0.01

2.2 三組傷椎前緣壓縮比和Cobb角比較

B組、C組術(shù)后傷椎前緣壓縮比優(yōu)于A組（P < 0.01），B組、C組術(shù)后Cobb角恢復(fù)優(yōu)于A組（P < 0.05），但B組、C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2、3。

表2 三組患者手術(shù)前后傷椎前緣壓縮比比較（%，x±s）

注：與A組比較，aaP < 0.01

表3 三組患者手術(shù)前后矢狀面Cobb角比較（°，x±s）

注：與A組比較，aP < 0.05

2.3 三組Oswestry功能障礙指數(shù)比較

所有患者最后均取出內(nèi)固定，其中除A組出現(xiàn)1例失效，其余均恢復(fù)良好，無內(nèi)固定松動、斷裂或受傷椎體高度降低。術(shù)后6個月三組Oswestry功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

表4 三組術(shù)后6個月Oswestry功能障礙比較（分，x±s）

3 討論

治療胸腰段骨折的關(guān)鍵是重建穩(wěn)定無痛的脊柱，提供有利于受傷組織愈合的內(nèi)環(huán)境，加快神經(jīng)功能和運動功能的恢復(fù)。目前對于不同固定節(jié)段的療效，研究結(jié)論還存在分歧。后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定手術(shù)簡便，療效良好，但考察長期效應(yīng)的研究指出，短節(jié)段固定容易發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥，從長期來看，部分短節(jié)段固定患者術(shù)后恢復(fù)的椎體高度會逐漸丟失，重新發(fā)生后凸畸形，嚴(yán)重者還發(fā)作遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷，而長節(jié)段固定影像學(xué)療效和患者滿意度更佳[3-4]。也有研究者提出，經(jīng)傷椎的三節(jié)段固定與長節(jié)段固定療效相當(dāng)甚至更好[5]；該方法能夠恢復(fù)椎體高度，防止后凸畸形，在重建脊柱穩(wěn)定性的同時保留運動節(jié)段，而且較少發(fā)生并發(fā)癥[6-7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于手術(shù)操作的簡便性而言，短節(jié)段固定具有明顯優(yōu)勢，其手術(shù)時間最短，出血量最少；而長節(jié)段固定、經(jīng)傷椎短節(jié)段固定在恢復(fù)脊柱高度和良好復(fù)位方面更具優(yōu)勢，與上述研究結(jié)論基本一致。由于長節(jié)段固定增加更多固定螺釘，因而避免應(yīng)力集中，降低了內(nèi)固定物松動、斷裂的風(fēng)險。經(jīng)傷椎固定增加了附加在傷椎上的螺釘，有利于保持傷椎椎弓根與關(guān)節(jié)突和橫突的連接，加強內(nèi)固定系統(tǒng)的強度，并且將傷椎的受力分散到相鄰的椎體結(jié)構(gòu)上，避免應(yīng)力過度集中；同樣能避免有效斷釘及椎體高度丟失[8]。另外，經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定僅僅提供骨傷愈合早期的穩(wěn)定性。脊柱要恢復(fù)長期的穩(wěn)定性，還必須建立椎體自身的生物力學(xué)穩(wěn)定，即骨性穩(wěn)定[9]。因此，采用經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)式，必須同時聯(lián)合進行植骨。應(yīng)用經(jīng)椎管椎體內(nèi)植骨的方式，由于能夠植入大量松質(zhì)骨，可以有效填充傷椎撐開后椎形成的骨缺損的空隙，從而使以后的愈合更加接近骨性愈合，能防止移除內(nèi)固定后繼發(fā)性的椎體高度丟失[10-11]。老年患者可能存在骨質(zhì)疏松問題，因此植骨更為重要[12-13]。

綜上所述，三組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，短節(jié)段組有較突出優(yōu)勢；B組和C組則在恢復(fù)椎體高度及矯正Cobb角方面明顯優(yōu)于短節(jié)段組，說明三種術(shù)式各有優(yōu)劣之處。臨床中如何選擇短節(jié)段、長節(jié)段及經(jīng)傷椎短節(jié)段固定，本研究認(rèn)為首先應(yīng)考慮短節(jié)段固定，以免增加手術(shù)創(chuàng)傷和降低脊柱活動度；對于骨折大于2°的矢狀位移位性骨折，經(jīng)檢查如果縱韌帶完整，可以選用經(jīng)傷椎短節(jié)段固定，但必須同時進行損傷節(jié)段的植骨，以分散載荷力及增強前柱的穩(wěn)定性，這一點至關(guān)重要；對于爆裂性骨折，特別是伴有旋轉(zhuǎn)或側(cè)方移位的患者，則應(yīng)采用多節(jié)段固定的方法。另外，本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后半年三組的神經(jīng)功能恢復(fù)程度沒有差異，至于是否會出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷，還需要以后進一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃象望.經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折脫位[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（3）：233-234.

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[13] 楊春，朱裕成 王冰，等.相鄰雙椎聯(lián)合固定結(jié)合傷椎植骨治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（11）：1012-1013.

（收稿日期：2013-10-28 本文編輯：程 銘）

綜上所述，三組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，短節(jié)段組有較突出優(yōu)勢；B組和C組則在恢復(fù)椎體高度及矯正Cobb角方面明顯優(yōu)于短節(jié)段組，說明三種術(shù)式各有優(yōu)劣之處。臨床中如何選擇短節(jié)段、長節(jié)段及經(jīng)傷椎短節(jié)段固定，本研究認(rèn)為首先應(yīng)考慮短節(jié)段固定，以免增加手術(shù)創(chuàng)傷和降低脊柱活動度；對于骨折大于2°的矢狀位移位性骨折，經(jīng)檢查如果縱韌帶完整，可以選用經(jīng)傷椎短節(jié)段固定，但必須同時進行損傷節(jié)段的植骨，以分散載荷力及增強前柱的穩(wěn)定性，這一點至關(guān)重要；對于爆裂性骨折，特別是伴有旋轉(zhuǎn)或側(cè)方移位的患者，則應(yīng)采用多節(jié)段固定的方法。另外，本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后半年三組的神經(jīng)功能恢復(fù)程度沒有差異，至于是否會出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷，還需要以后進一步研究。

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[8] 遲曉飛，姜泳，趙鋼.胸腰椎爆裂骨折三種后路術(shù)式的臨床療效[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（1）：40-41.

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[10] Wang JG. Treatment of thoracolumbar vertebrate fracture by transpedicular morselized bone grafting in vertebrae for spinal fusion and pedicle screw fixation [J]. Journal of Huazhong University of Science and Technology-Medical Sciences，2008，28（3）：322-326.

[11] Van HB，Leirs G，Van LJ. Transpedicular bone grafting as supplement to posterior predical screw instrumentation in tharamlunnlbar burst fracture [J]. Acta Orthop Belg，2009，75（6）：815.

[12] 蘇志勇，杜巖松.股骨近端空心鎖定板治療股骨頸骨折臨床分析[J].臨床誤診誤治，2013，26（2）：99-101.

[13] 楊春，朱裕成 王冰，等.相鄰雙椎聯(lián)合固定結(jié)合傷椎植骨治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（11）：1012-1013.

（收稿日期：2013-10-28 本文編輯：程 銘）

綜上所述，三組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，短節(jié)段組有較突出優(yōu)勢；B組和C組則在恢復(fù)椎體高度及矯正Cobb角方面明顯優(yōu)于短節(jié)段組，說明三種術(shù)式各有優(yōu)劣之處。臨床中如何選擇短節(jié)段、長節(jié)段及經(jīng)傷椎短節(jié)段固定，本研究認(rèn)為首先應(yīng)考慮短節(jié)段固定，以免增加手術(shù)創(chuàng)傷和降低脊柱活動度；對于骨折大于2°的矢狀位移位性骨折，經(jīng)檢查如果縱韌帶完整，可以選用經(jīng)傷椎短節(jié)段固定，但必須同時進行損傷節(jié)段的植骨，以分散載荷力及增強前柱的穩(wěn)定性，這一點至關(guān)重要；對于爆裂性骨折，特別是伴有旋轉(zhuǎn)或側(cè)方移位的患者，則應(yīng)采用多節(jié)段固定的方法。另外，本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后半年三組的神經(jīng)功能恢復(fù)程度沒有差異，至于是否會出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷，還需要以后進一步研究。

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[5] Kim HS，Lee SY，Nanda A，et al. Comparison of surgical outcomes in thoracolumbar fractures operated with posterior constructs having varying fixation length with selective anterior fusion [J]. Yonsei Med J，2009，50（4）：546-554.

[6] Modi H，Chung K，Seo I，et al. Two levels above and one level below pedicle screw fixation for the treatment of unstable thoracolumbar fracture with partial or intact neurology [J]. Journal of Orthopaedic Surgery and Research，2009，4（28）：1-6.

[7] Gelb D，Ludwig S，Karp JE，et al. Successful treatment of thoracolumbar fractures with short- segment pedicle instrumentation [J]. J Spinal Disord Tech，2010，5：293-301.

[8] 遲曉飛，姜泳，趙鋼.胸腰椎爆裂骨折三種后路術(shù)式的臨床療效[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（1）：40-41.

[9] 關(guān)玉成，賈勇，騰勇，等.PLIG 技術(shù)在治療中老年多節(jié)段腰椎不穩(wěn)中的臨床應(yīng)用[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2008，29（6） ：422-424.

[10] Wang JG. Treatment of thoracolumbar vertebrate fracture by transpedicular morselized bone grafting in vertebrae for spinal fusion and pedicle screw fixation [J]. Journal of Huazhong University of Science and Technology-Medical Sciences，2008，28（3）：322-326.

[11] Van HB，Leirs G，Van LJ. Transpedicular bone grafting as supplement to posterior predical screw instrumentation in tharamlunnlbar burst fracture [J]. Acta Orthop Belg，2009，75（6）：815.

[12] 蘇志勇，杜巖松.股骨近端空心鎖定板治療股骨頸骨折臨床分析[J].臨床誤診誤治，2013，26（2）：99-101.

[13] 楊春，朱裕成 王冰，等.相鄰雙椎聯(lián)合固定結(jié)合傷椎植骨治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（11）：1012-1013.

（收稿日期：2013-10-28 本文編輯：程 銘）