施 巍 陳志峰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海 200011

小兒腭裂修復(fù)手術(shù)是治療小兒先天性腭裂畸形有效的方法，麻醉及麻醉后生命體征的平穩(wěn)一定程度上影響到手術(shù)的效果。小兒麻醉常采用七氟醚吸入維持。七氟醚具有對氣道刺激小、血?dú)夥峙湎禂?shù)低、蘇醒快、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)，是小兒全麻手術(shù)的常用麻醉藥物。然而七氟醚全身麻醉可導(dǎo)致患兒蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)。相關(guān)研究指出[1]，七氟醚麻醉誘導(dǎo)麻醉后可導(dǎo)致18%～80%的患兒出現(xiàn)麻醉蘇醒其躁動(dòng)，腭裂修復(fù)手術(shù)手術(shù)部位在口咽部，患兒術(shù)后躁動(dòng)可增加手術(shù)部位出血的風(fēng)險(xiǎn)，引起呼吸道梗阻，甚至造成窒息，不利于患兒預(yù)后。右旋美托咪定屬于腎上腺α2受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且不會(huì)抑制呼吸，目前已被證實(shí)其能減少小兒七氟醚麻醉后期躁動(dòng)。本文研究對氯胺酮麻醉誘導(dǎo)復(fù)合七氟醚吸入麻醉維持的腭裂修復(fù)術(shù)患兒應(yīng)用右旋美托咪定的臨床效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院2013年1月～2013年6月收治的行擇期腭裂修復(fù)手術(shù)治療的患兒60例為研究對象，研究獲得醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)，且患兒家屬均簽署知情同意書，同時(shí)排除近2周內(nèi)出現(xiàn)呼吸道感染及對右旋美托咪定不耐受患者。隨機(jī)將患兒分為觀察組30例及對照組30例。觀察組：男 16例，女 14例；年齡 1～3歲，平均（1.72±0.63）歲；體重 8～16 kg，平均（11.37±2.41）kg；不完全性腭裂10例，單側(cè)完全性腭裂12例，雙側(cè)完全性腭裂5例，軟腭裂 3例。對照組：男17例，女13例；年齡1～3 歲，平均（1.74±0.62）歲；體重 7～16 kg，平均（12.40±2.42）kg；不完全性腭裂9例，單側(cè)完全性腭裂11例，雙側(cè)完全性腭裂5例，軟腭裂5例。兩組患兒性別、年齡、平均體重、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒術(shù)前6 h禁食，術(shù)前30 min所有患兒均肌內(nèi)注射阿托品，同時(shí)應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組患兒圍術(shù)期心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（PaCO2）等指標(biāo)。對兩組患者行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)用藥：8 mg/kg氯胺酮肌注、靜脈推注0.6 mg/kg羅庫溴銨、1.5 mg/kg丙泊酚，待兩組患者肌肉松弛后進(jìn)行氣管插管，同時(shí)對患者進(jìn)行正壓通氣，調(diào)整患者呼吸頻率及潮氣量，PaCO2維持在35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術(shù)中采用七氟醚維持麻醉，七氟醚呼出氣末濃度調(diào)整為 1 MAC。觀察組患者同時(shí)應(yīng)用 1 μg/（kg·h）右旋美托咪定持續(xù)泵入維持麻醉，對照組僅給予同等容積的生理鹽水持續(xù)泵入維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組麻醉前 10 min（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、使用右旋美托咪定后（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）以及氣管導(dǎo)管拔管后（T4）HR以及MAP變化，并測定兩組患者血脈血?dú)鈖H值以及PaCO2。記錄兩組麻醉時(shí)間、躁動(dòng)評分、術(shù)后疼痛評分、躁動(dòng)評分：根據(jù)童麻醉蘇醒期躁動(dòng)評分（PAED）評定模式對患兒術(shù)后躁動(dòng)進(jìn)行評估，最高分為20分，分值越高患者躁動(dòng)越厲害。疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，總分為10分，分值越高疼痛感越強(qiáng)烈。記錄兩組術(shù)后縫合口出血的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用成組設(shè)計(jì) t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流指標(biāo)比較

在T1～2階段兩組患者M(jìn)AP均低于T0階段，在T3～4時(shí)觀察組患者低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在T3～4階段對照組患者 HR明顯快于 T0階段及觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流指標(biāo)比較（±s，n=30）

表1 兩組血流指標(biāo)比較（±s，n=30）

注：與對照組比較，χ2=4.666 67，*P=0.030 75；MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組MAP（mm Hg）74.8±5.367.8±4.767.2±4.473.4±6.374.6±4.4 HR（次/min）112.2±8.2101.4±7.298.9±7.1105.6±7.8104.2±8.3*對照組MAP（mm Hg）74.9±4.368.2±5.868.3±4.678.4±3.979.8±4.8 HR（次/min）111.4±8.6102.6±7.4100.4±7.2116.2±9.2118.8±8.1

2.2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

對照組患者在T4階段pH顯著高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T4階段觀察組患者pH與T0差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且低于對照組（P＜0.05）；T4階段觀察組患者PaCO2與T0差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），且低于對照組（P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，n=30）

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，n=30）

注：與對照組比較，χ2=6.349 21，*P=0.011 74；PaCO2：二氧化碳分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組PaCO2（mm Hg）35.42±3.6438.23±3.7839.56±4.4138.23±4.6636.63±5.44*pH7.405±0.1337.384±0.1327.388±0.1437.344±0.1467.422±0.162對照組PaCO2（mm Hg）35.56±4.5037.50±5.5239.65±5.2138.67±5.3630.62±6.22 pH7.401±0.1257.381±0.1337.391±0.1587.338±0.1497.524±0.151

2.3 兩組麻醉蘇醒躁動(dòng)分析

兩組患兒麻醉時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組躁動(dòng)評分、術(shù)后疼痛評分、縫合口出血發(fā)生率與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)是小兒麻醉過程中常見的臨床現(xiàn)象，目前其發(fā)生機(jī)制尚不明確。研究指出，學(xué)齡前兒童、手術(shù)疼痛、七氟醚或地氟醚的使用是引起麻醉蘇醒期躁動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。麻醉術(shù)后躁動(dòng)病因復(fù)雜，在以往的研究中相關(guān)學(xué)者試圖采用異丙酚、咪唑安定、阿片類藥物及氯胺酮進(jìn)行控制，但效果并不理想。斯妍娜等[2]對七氟醚麻醉蘇醒躁動(dòng)患兒應(yīng)用可樂定復(fù)合麻醉，研究表明可樂定能有效抑制患兒麻醉躁動(dòng)。周紅梅等[3]曾對麻醉蘇醒躁動(dòng)患兒應(yīng)用2 μg/kg的可樂定進(jìn)行麻醉，研究發(fā)現(xiàn)可樂定組患兒躁動(dòng)評分顯著低于對照組。

表3 兩組麻醉蘇醒躁動(dòng)分析（±s）

表3 兩組麻醉蘇醒躁動(dòng)分析（±s）

組別 例數(shù) 麻醉時(shí)間 術(shù)后疼痛評分 躁動(dòng)評分 縫合口出血（min） （分） （分） 發(fā)生率（%）觀察組3035.32±4.142.25±0.476.39±1.783.3對照組3037.32±5.784.21±0.6910.16±2.5810.0 t/χ2值2.122 244.367 205.882 357.714 29 P值0.145 170.036 640.015 290.005 48

右旋美托咪定屬于咪唑類衍生物，是腎上腺受體激動(dòng)劑，可激活中樞神經(jīng)突觸受體上的G蛋白，因此能有效抑制腎上腺素釋放，并可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而起到抗焦慮、躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。胥亮等[4]研究指出，對七氟醚誘導(dǎo)麻醉的行腹腔手術(shù)的患兒應(yīng)用0.15 μg/kg右旋美托咪治療能有效減少患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，但其臨床效果與2 μg/可樂定相比較差。黃毅等[5]研究認(rèn)為將右旋美托咪使用劑量由0.15 μg/kg增加至0.5 μg/kg能提高其抑制躁動(dòng)的能力，同時(shí)患者對該劑量下的右旋美托咪均表現(xiàn)為耐受。關(guān)于右旋美托咪定應(yīng)用的安全性一直存在著爭議。王萍等[6]認(rèn)為左旋美托咪定可增加患兒產(chǎn)生劑量性依賴的血壓上升及心率下降，而Slingsby等[7]則認(rèn)為左旋美托咪定并不會(huì)對患兒血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，同時(shí)其研究指出，左旋美托咪定劑量在1 μg/kg的濃度中能有效維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。由于腭裂修復(fù)手術(shù)的手術(shù)部位在口咽部，手術(shù)對咽部的損傷，以及口腔內(nèi)分泌物未及時(shí)排出導(dǎo)致誤吸都可引起嚴(yán)重下呼吸道梗阻，造成呼吸困難，甚至發(fā)生窒息?；純盒g(shù)后躁動(dòng)也可增加手術(shù)部位出血的風(fēng)險(xiǎn)，造成氣道梗阻，影響呼吸。此外，麻醉蘇醒期疼痛及躁動(dòng)易引起患兒哭鬧，發(fā)生過度通氣，影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。動(dòng)脈血?dú)鈖H、PaCO2可作為了解患兒呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，通過測定pH、PaCO2水平可了解患兒有無過度通氣，從而避免患兒術(shù)后內(nèi)環(huán)境紊亂。

本研究發(fā)現(xiàn)，在T1～2階段兩組患者M(jìn)AP均低于T0階段，在T3～4時(shí)觀察組患者低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在T3～4階段對照組患者HR明顯快于T0階段及觀察組，表明右旋美托咪定能有效控制患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且術(shù)后血壓波動(dòng)小，減少了術(shù)后縫合口出血的可能性。本研究還發(fā)現(xiàn)患兒躁動(dòng)評分、術(shù)后疼痛評分、與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而說明右旋美托咪定能有效緩解改善患兒躁動(dòng)情況，減輕患兒疼痛感。此外，T4對照組患者pH顯著高于T0及觀察組且蘇醒期疼痛及躁動(dòng)評分較高，從而說明疼痛及躁動(dòng)導(dǎo)致患兒過度通氣不利于患兒預(yù)后。

綜上所述，對腭裂修復(fù)術(shù)患兒全麻術(shù)中應(yīng)用右旋美托咪定可維持術(shù)后蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少術(shù)后疼痛及蘇醒期躁動(dòng)，從而減少術(shù)后縫合口出血的可能性，對患兒的預(yù)后具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]王萍，徐韶怡，胡明品.右旋美托咪定在小兒腹股溝疝術(shù)后骶管鎮(zhèn)痛中的觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，4（5）：269-270.

[2]斯妍娜，施韜，鮑紅光.全麻誘導(dǎo)中右旋美托咪定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及對丙泊酚用量的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，12（7）：79.

[3]周紅梅，肖旺頻，趙慧琴.右旋美托咪定輸注對瓣膜置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2011，12（6）：178.

[4]胥亮，龍豐云，葛亞麗.右旋美托咪定對神經(jīng)外科介入手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，34（8）：113.

[5]黃毅，吳秀國.右旋美托咪定復(fù)合異丙酚在無痛人流中的應(yīng)用[J].海峽藥學(xué)，2012，5（4）：665.

[6]王萍，叢海濤，徐韶怡.右旋美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，2（2）：469.

[7]Slingsby LS，Murrell JC，Taylor PM.Combination of dexmedetomidine with buprenorphine enhances the antinociceptive effect to a thermal stimulus in the cat compared with either agent alone[J].Veterinary，2010，2（2）：563.