吳仁毅 霍 楓 詹世林 蒲淼水 郝辰珺

廣州軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科，廣東廣州 530000

肝外膽管的結(jié)石可原發(fā)于膽管系統(tǒng)，也可從膽囊排出至膽管。目前傳統(tǒng)的治療模式是采用膽囊切除、膽總管切開取石聯(lián)合T管引流，此法雖然療效確切，但給患者造成創(chuàng)傷大，且術(shù)后恢復起來慢、并發(fā)癥多。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)（LCBDE）已在膽道外科的應用越來越廣泛[1]?，F(xiàn)對廣州軍區(qū)總醫(yī)院 （以下簡稱 “我院”）158例采用LCBDE并一期縫合治療肝外膽管結(jié)石患者的臨床資料進行回顧性分析，并選取同樣例數(shù)采用傳統(tǒng)治療模式的患者資料作對照，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料選取為我院2008年9月～2012年7月采用LCBDE治療肝外膽管結(jié)石的患者158例作為觀察組，其中男 77例，女 81例，年齡 21～73歲，平均（47.5±25.5）歲；同時選擇同期 158例行開腹手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的患者作為對照組，其中男72例，女86 例，年齡 23～70 歲，平均（45.5±24.5）歲。 兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者經(jīng)臨床診斷顯示均存在上腹部疼痛史與黃疸病史，且經(jīng)CT、超聲檢查最終確定膽道內(nèi)及膽總管存在結(jié)石。見表1。

表1 兩組肝外膽管結(jié)石患者診斷情況[n（%）]

1.3 手術(shù)方法

觀察組158例患者均按照確診結(jié)果采用個性化的手術(shù)方案，其中單純膽總管結(jié)石10例患者，3例患者膽總管結(jié)石直徑＞8 mm，采用腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)，再用膽道鏡通過膽總管下端進入十二指腸，行膽總管一期縫合[2]，7例結(jié)石直徑≤8 mm的患者行膽囊管途徑膽道鏡取石術(shù)；另外的134例膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石與膽囊結(jié)石合并左、右肝管結(jié)石的患者行LCBDE聯(lián)合T管引流術(shù)。對照組158例患者采用傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)加膽總管切開取石后放置T管引流。

1.4 觀察指標

計算比較對照組和觀察組兩組患者的治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 療效判定標準

①無效：臨床癥狀及術(shù)后結(jié)石未取出、體征無緩解；②好轉(zhuǎn)：經(jīng)影像檢查顯示大部分結(jié)石取出，且有少量結(jié)石殘留，黃疸減輕，臨床癥狀及體征均明顯好轉(zhuǎn)；③治愈：超聲及CT檢查顯示結(jié)石無殘留，黃疸消退，臨床體征、癥狀完全消失。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用 χ2檢驗，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

對比兩組治療效果，結(jié)果顯示：對照組及觀察組治愈率分別為 77.85%（123/158）、93.67%（148/158）；對照組治愈率明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組肝外膽管結(jié)石治療效果對比[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組結(jié)石殘留7例（4.43%），明顯低于對照組的37例（23.42%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肝外膽管結(jié)石治療后并發(fā)癥對比[n（%）]

3 討論

肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。其中原發(fā)性占大多數(shù)，是指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石；繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)的，多數(shù)為膽固醇結(jié)石。臨床上一般平時無癥狀或僅有上腹不適，但當結(jié)石造成膽管梗阻時可出現(xiàn)肝外膽管結(jié)石的典型癥狀表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱之為夏科（Charcot）三聯(lián)征[3]。目前膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石作為一種常見的肝膽外科疾病，主要依靠經(jīng)典的外科手術(shù)（開腹膽囊切除、膽管切開取石+T管引流術(shù)）治療，并且其手術(shù)安全性和臨床有效已被證明。術(shù)后膽總管內(nèi)放置T管的目的主要包括[4]：①有效降低膽道壓力，緩解膽管縫合處張力，預防膽漏；②支撐膽管，預防膽道狹窄；③便于術(shù)后經(jīng)T管竇道去除膽管內(nèi)殘留結(jié)石。盡管這種傳統(tǒng)手術(shù)方法有很多優(yōu)點，但其缺點也很明顯：①手術(shù)創(chuàng)傷切口大且切口易感染，術(shù)后患者疼痛感顯著；②不利于患者術(shù)后下床活動和早期腸道功能恢復；③T管引流易導致消化液如胰液、膽汁的流失，繼而并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，影響患者的營養(yǎng)吸收；④T管長時間引流易導致膽道感染、膽管炎癥狹窄等術(shù)后并發(fā)癥。另外拔T管時可能會出現(xiàn)膽漏、竇道破裂等進而造成繼發(fā)性膽汁腹膜炎。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，雙鏡聯(lián)合行膽總管探查術(shù)與膽囊切除術(shù)進入了臨床且其操作簡單，只需掌握腹腔鏡技術(shù)即可完成操作，不受膽總管結(jié)石的大小限制。所以說應用LCBDE聯(lián)合一期縫合來治療肝外膽管結(jié)石適應了現(xiàn)代外科發(fā)展的要求，其不僅具有微創(chuàng)、簡化手術(shù)操作等優(yōu)點，而且患者術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少且可以避免膽道放置T管引流而引起的各種并發(fā)癥[5]。所以目前把LCBDE聯(lián)合一期縫合作為治療肝外膽管結(jié)石的首選方法。有關(guān)研究表明使用該手術(shù)的結(jié)石有效清除率達90.7%～100.0%[6]，且優(yōu)于開腹手術(shù)，但和同樣作為微創(chuàng)手術(shù)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）相比，能夠顯著地節(jié)約患者醫(yī)療成本。隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)及現(xiàn)代微創(chuàng)外科觀念的發(fā)展，臨床上應用LCBDE來治療肝外膽管結(jié)石經(jīng)過不斷探索實踐顯得日漸成熟[7]。關(guān)于采用LCBDE聯(lián)合一期膽管縫合的基礎(chǔ)動物實驗及臨床已均有研究，研究結(jié)果最終證實本手術(shù)是安全可行的。所以目前也有文獻報道認為此項技術(shù)應作為膽囊合并膽管外結(jié)石治療的首選。通過本次回顧性臨床資料分析結(jié)果可以看到，治療組治愈率明顯高于對照組，同時觀察組結(jié)石殘留率明顯低于對照組，且差異比較具有顯著統(tǒng)計學意義，結(jié)果顯示觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，且觀察組結(jié)石清除更徹底并且能夠降低再手術(shù)的概率。但是與此同時因腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腹腔探查鏡下操作空間及術(shù)野相對較小，所以就增加了手術(shù)操作的難度。觀察組158例肝外膽管結(jié)石患者根據(jù)診斷結(jié)果分別采取不同的手術(shù)方式，不僅有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，還極大地提高了治愈率。

任何一種手術(shù)都不是完美無缺的，都不能解決所有問題。同樣對于LCBDE聯(lián)合一期縫合來手術(shù)治療膽管外結(jié)石也不例外，如果運用不當也會造成嚴重的并發(fā)癥[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)并非所有患者都適用于一期縫合，仍然有一些患者需要術(shù)后T管引流來取凈殘余結(jié)石和預防膽管狹窄。那么如何防止結(jié)石殘留和膽漏就成為了一期縫合治療是否成功的關(guān)鍵。故術(shù)前運用各種醫(yī)療儀器以及結(jié)合豐富的外科經(jīng)驗對患者病情進行準確診斷顯得非常重要，這對選擇合適的手術(shù)方式及預防不必要的并發(fā)癥有著很大的實際應用價值。結(jié)合以往文獻報道和本次臨床資料研究的158例病例資料分析結(jié)果，LCBDE并一期縫合本研究認為可適用于以下疾病情況[10-11]：①膽管壁黏膜無損傷，乳頭開閉良好，遠端通暢無狹窄；②肝外膽管存在原發(fā)或繼發(fā)性結(jié)石，通過手術(shù)能夠一次性取凈結(jié)石；③膽總管內(nèi)徑>8 mm以便于膽道鏡的操作且可以避免術(shù)后出現(xiàn)膽管狹窄；④患者無梗阻性黃疸、胰腺炎急性發(fā)作和膽道腫瘤性等病變。同樣本研究認為下列情況應視為LCBDE的禁忌證：①膽管殘余結(jié)石多而且細碎，一次性難以取盡者；②膽總管狹窄且＜8 mm，需T管支撐者；③對于患者膽囊管雖增粗但扭曲、閉塞以及膽囊管匯入膽總管處解剖變異 （如交匯處在肝總管后方、左側(cè)等）；④肝內(nèi)有原發(fā)腫瘤需行肝葉切除或伴發(fā)膽道腫瘤；⑤化膿性膽管炎急性發(fā)作或膽源性胰腺炎，或者伴隨梗阻性黃疽，需行膽道減壓引流者；⑥肝功能損害嚴重，合并低蛋白血癥等[12-13]。

綜上所述，LCBDE并一期縫合作為一種治療方法有著其獨特的優(yōu)勢，但是其在實際應用中也存在一定安全性風險，比如手術(shù)本身就是對外科醫(yī)師臨床經(jīng)驗及手術(shù)操作的很大考驗。另外需要強調(diào)針對不同患者的病情，靈活應用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡（三鏡）治療膽管結(jié)石[14-15]，充分發(fā)揮軟硬鏡聯(lián)合的優(yōu)勢，聯(lián)合階梯性性治療膽管結(jié)石。總之必須以患者的病情為基礎(chǔ)，以健康利益為核心，采取合適的手術(shù)方式。

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