吳仁毅 霍 楓 詹世林 蒲淼水 郝辰珺

廣州軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科，廣東廣州 530000

肝外膽管的結(jié)石可原發(fā)于膽管系統(tǒng)，也可從膽囊排出至膽管。目前傳統(tǒng)的治療模式是采用膽囊切除、膽總管切開取石聯(lián)合T管引流，此法雖然療效確切，但給患者造成創(chuàng)傷大，且術(shù)后恢復(fù)起來慢、并發(fā)癥多。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)（LCBDE）已在膽道外科的應(yīng)用越來越廣泛[1]?，F(xiàn)對(duì)廣州軍區(qū)總醫(yī)院 （以下簡(jiǎn)稱 “我院”）158例采用LCBDE并一期縫合治療肝外膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并選取同樣例數(shù)采用傳統(tǒng)治療模式的患者資料作對(duì)照，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料選取為我院2008年9月～2012年7月采用LCBDE治療肝外膽管結(jié)石的患者158例作為觀察組，其中男 77例，女 81例，年齡 21～73歲，平均（47.5±25.5）歲；同時(shí)選擇同期 158例行開腹手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的患者作為對(duì)照組，其中男72例，女86 例，年齡 23～70 歲，平均（45.5±24.5）歲。 兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者經(jīng)臨床診斷顯示均存在上腹部疼痛史與黃疸病史，且經(jīng)CT、超聲檢查最終確定膽道內(nèi)及膽總管存在結(jié)石。見表1。

表1 兩組肝外膽管結(jié)石患者診斷情況[n（%）]

1.3 手術(shù)方法

觀察組158例患者均按照確診結(jié)果采用個(gè)性化的手術(shù)方案，其中單純膽總管結(jié)石10例患者，3例患者膽總管結(jié)石直徑＞8 mm，采用腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)，再用膽道鏡通過膽總管下端進(jìn)入十二指腸，行膽總管一期縫合[2]，7例結(jié)石直徑≤8 mm的患者行膽囊管途徑膽道鏡取石術(shù)；另外的134例膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石與膽囊結(jié)石合并左、右肝管結(jié)石的患者行LCBDE聯(lián)合T管引流術(shù)。對(duì)照組158例患者采用傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)加膽總管切開取石后放置T管引流。

1.4 觀察指標(biāo)

計(jì)算比較對(duì)照組和觀察組兩組患者的治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①無效：臨床癥狀及術(shù)后結(jié)石未取出、體征無緩解；②好轉(zhuǎn)：經(jīng)影像檢查顯示大部分結(jié)石取出，且有少量結(jié)石殘留，黃疸減輕，臨床癥狀及體征均明顯好轉(zhuǎn)；③治愈：超聲及CT檢查顯示結(jié)石無殘留，黃疸消退，臨床體征、癥狀完全消失。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

對(duì)比兩組治療效果，結(jié)果顯示：對(duì)照組及觀察組治愈率分別為 77.85%（123/158）、93.67%（148/158）；對(duì)照組治愈率明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組肝外膽管結(jié)石治療效果對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組結(jié)石殘留7例（4.43%），明顯低于對(duì)照組的37例（23.42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肝外膽管結(jié)石治療后并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

3 討論

肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。其中原發(fā)性占大多數(shù)，是指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石；繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)的，多數(shù)為膽固醇結(jié)石。臨床上一般平時(shí)無癥狀或僅有上腹不適，但當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)可出現(xiàn)肝外膽管結(jié)石的典型癥狀表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱之為夏科（Charcot）三聯(lián)征[3]。目前膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石作為一種常見的肝膽外科疾病，主要依靠經(jīng)典的外科手術(shù)（開腹膽囊切除、膽管切開取石+T管引流術(shù)）治療，并且其手術(shù)安全性和臨床有效已被證明。術(shù)后膽總管內(nèi)放置T管的目的主要包括[4]：①有效降低膽道壓力，緩解膽管縫合處張力，預(yù)防膽漏；②支撐膽管，預(yù)防膽道狹窄；③便于術(shù)后經(jīng)T管竇道去除膽管內(nèi)殘留結(jié)石。盡管這種傳統(tǒng)手術(shù)方法有很多優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)也很明顯：①手術(shù)創(chuàng)傷切口大且切口易感染，術(shù)后患者疼痛感顯著；②不利于患者術(shù)后下床活動(dòng)和早期腸道功能恢復(fù)；③T管引流易導(dǎo)致消化液如胰液、膽汁的流失，繼而并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，影響患者的營(yíng)養(yǎng)吸收；④T管長(zhǎng)時(shí)間引流易導(dǎo)致膽道感染、膽管炎癥狹窄等術(shù)后并發(fā)癥。另外拔T管時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)膽漏、竇道破裂等進(jìn)而造成繼發(fā)性膽汁腹膜炎。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，雙鏡聯(lián)合行膽總管探查術(shù)與膽囊切除術(shù)進(jìn)入了臨床且其操作簡(jiǎn)單，只需掌握腹腔鏡技術(shù)即可完成操作，不受膽總管結(jié)石的大小限制。所以說應(yīng)用LCBDE聯(lián)合一期縫合來治療肝外膽管結(jié)石適應(yīng)了現(xiàn)代外科發(fā)展的要求，其不僅具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)化手術(shù)操作等優(yōu)點(diǎn)，而且患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少且可以避免膽道放置T管引流而引起的各種并發(fā)癥[5]。所以目前把LCBDE聯(lián)合一期縫合作為治療肝外膽管結(jié)石的首選方法。有關(guān)研究表明使用該手術(shù)的結(jié)石有效清除率達(dá)90.7%～100.0%[6]，且優(yōu)于開腹手術(shù)，但和同樣作為微創(chuàng)手術(shù)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）相比，能夠顯著地節(jié)約患者醫(yī)療成本。隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)及現(xiàn)代微創(chuàng)外科觀念的發(fā)展，臨床上應(yīng)用LCBDE來治療肝外膽管結(jié)石經(jīng)過不斷探索實(shí)踐顯得日漸成熟[7]。關(guān)于采用LCBDE聯(lián)合一期膽管縫合的基礎(chǔ)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床已均有研究，研究結(jié)果最終證實(shí)本手術(shù)是安全可行的。所以目前也有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)作為膽囊合并膽管外結(jié)石治療的首選。通過本次回顧性臨床資料分析結(jié)果可以看到，治療組治愈率明顯高于對(duì)照組，同時(shí)觀察組結(jié)石殘留率明顯低于對(duì)照組，且差異比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果顯示觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組結(jié)石清除更徹底并且能夠降低再手術(shù)的概率。但是與此同時(shí)因腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腹腔探查鏡下操作空間及術(shù)野相對(duì)較小，所以就增加了手術(shù)操作的難度。觀察組158例肝外膽管結(jié)石患者根據(jù)診斷結(jié)果分別采取不同的手術(shù)方式，不僅有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，還極大地提高了治愈率。

任何一種手術(shù)都不是完美無缺的，都不能解決所有問題。同樣對(duì)于LCBDE聯(lián)合一期縫合來手術(shù)治療膽管外結(jié)石也不例外，如果運(yùn)用不當(dāng)也會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)并非所有患者都適用于一期縫合，仍然有一些患者需要術(shù)后T管引流來取凈殘余結(jié)石和預(yù)防膽管狹窄。那么如何防止結(jié)石殘留和膽漏就成為了一期縫合治療是否成功的關(guān)鍵。故術(shù)前運(yùn)用各種醫(yī)療儀器以及結(jié)合豐富的外科經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確診斷顯得非常重要，這對(duì)選擇合適的手術(shù)方式及預(yù)防不必要的并發(fā)癥有著很大的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道和本次臨床資料研究的158例病例資料分析結(jié)果，LCBDE并一期縫合本研究認(rèn)為可適用于以下疾病情況[10-11]：①膽管壁黏膜無損傷，乳頭開閉良好，遠(yuǎn)端通暢無狹窄；②肝外膽管存在原發(fā)或繼發(fā)性結(jié)石，通過手術(shù)能夠一次性取凈結(jié)石；③膽總管內(nèi)徑>8 mm以便于膽道鏡的操作且可以避免術(shù)后出現(xiàn)膽管狹窄；④患者無梗阻性黃疸、胰腺炎急性發(fā)作和膽道腫瘤性等病變。同樣本研究認(rèn)為下列情況應(yīng)視為L(zhǎng)CBDE的禁忌證：①膽管殘余結(jié)石多而且細(xì)碎，一次性難以取盡者；②膽總管狹窄且＜8 mm，需T管支撐者；③對(duì)于患者膽囊管雖增粗但扭曲、閉塞以及膽囊管匯入膽總管處解剖變異 （如交匯處在肝總管后方、左側(cè)等）；④肝內(nèi)有原發(fā)腫瘤需行肝葉切除或伴發(fā)膽道腫瘤；⑤化膿性膽管炎急性發(fā)作或膽源性胰腺炎，或者伴隨梗阻性黃疽，需行膽道減壓引流者；⑥肝功能損害嚴(yán)重，合并低蛋白血癥等[12-13]。

綜上所述，LCBDE并一期縫合作為一種治療方法有著其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是其在實(shí)際應(yīng)用中也存在一定安全性風(fēng)險(xiǎn)，比如手術(shù)本身就是對(duì)外科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)操作的很大考驗(yàn)。另外需要強(qiáng)調(diào)針對(duì)不同患者的病情，靈活應(yīng)用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡（三鏡）治療膽管結(jié)石[14-15]，充分發(fā)揮軟硬鏡聯(lián)合的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合階梯性性治療膽管結(jié)石?？傊仨氁曰颊叩牟∏闉榛A(chǔ)，以健康利益為核心，采取合適的手術(shù)方式。

[1]Wu X，Yang Y，Dong P，et al.Primary closure versus T-tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration：a meta-analysis of randomized clinical trials [J].Langenbecks Arch Surg，2012，397（6）：909-916.

[2]章虓峰.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石70例臨床觀察[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)進(jìn)展，2013，34（2）：96-98.

[3]田駒，鄭樹國(guó)，李建偉，等.腹腔鏡手術(shù)治療區(qū)域型肝膽管結(jié)石病的療效[J].中華消化外科雜志，2012，11（3）：256-259.

[4]周群，王克成，吳寧，等.經(jīng)皮膽總管探查內(nèi)置管內(nèi)引流術(shù)治療膽道多發(fā)結(jié)石[J].中華消化外科雜志，2011，10（3）：182-184.

[5]Yin Z，Xu K，Sun J，et al.Is the end of the T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones is coming?A systematic review and meta-analysis[J].Ann Surg，2013，257（1）：54-66.

[6]Hemli JM，Amot RS，Ashworth JJ，et al.Feasibility of laparoscopic common bile duct exploration in a rural center[J].ANZ J Surg，2004，74（11）：979-982.

[7]Lo HC，Wang YC，Huang JC，et al.Laparoscopic common bile duct exploration in patients with complicated chole cystitis：a safety and feasibility study[J].World J Surg，2012，36（10）：2455-2460.

[8]于聰慧，梅建民，余昌中，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療繼發(fā)性膽道結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（9）：732-734.

[9]俞富祥，張啟瑜.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石并一期縫合318例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（6）：649-650.

[10]鄭志海，暨玲，阮小蛟，等.LCBDE與 EST治療膽總管結(jié)石療效分析[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（6）：463-465.

[11]王達(dá)仁，奚春華，孫躍明，等.腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的價(jià)值[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（24）：2972-2974.

[12]杜銳鋒，和紅春，張冰，等.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)36 例臨床體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（4）：435-436.

[13]范應(yīng)方，方馳華，陳建新，等.三維可視化技術(shù)在精準(zhǔn)肝膽管結(jié)石診治中的應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（6）：949-954.

[14]黃玉斌，盧榜裕.3鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的探討[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（12）：1241-1243，1247.

[15]Lu J，Cheng Y，Xiong XZ，et al.Two-stage vs singlestage management for concomitant gallstones and common bile duct stones[J].World J Gastroenterol，2012，18（24）：3156-3166.