朱?，?張 迪 馮麗芝 夏文芳 鄒捍東 周青山

武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北武漢 430060

入住ICU的神經(jīng)外科急重癥及術(shù)后患者經(jīng)常伴有譫妄、躁動等精神癥狀，產(chǎn)生原因復(fù)雜，包括疾病本身特點(diǎn)、不良刺激（如疼痛等）、內(nèi)外環(huán)境變化及藥物影響等。其中疼痛是神經(jīng)外科危重癥及術(shù)后患者產(chǎn)生躁動的主要原因之一[1]。有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對神經(jīng)外科術(shù)后及危重患者非常重要，采取適當(dāng)程度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療以穩(wěn)定情緒、降低氧耗、保護(hù)腦細(xì)胞及降低顱內(nèi)壓，避免多種并發(fā)癥發(fā)生，有效降低病死率，減低后遺癥，提高患者的生存質(zhì)量。在ICU中常用的鎮(zhèn)靜劑有丙泊酚和右美托咪定等，本文分別將右美托咪定與丙泊酚用于神經(jīng)外科躁動患者的鎮(zhèn)靜，通過對患者的平均動脈壓、心率、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度監(jiān)測以及對鎮(zhèn)靜效果的評估，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2011年3月入住武漢大學(xué)人民醫(yī)院ICU中的神經(jīng)外科急重癥及術(shù)后躁動患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①GCS評分8～13分；②雙側(cè)瞳孔光反應(yīng)存在；③Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 5～7分；④Ramsay評分1分；⑤排除其他神經(jīng)病變引起躁動的因素（如繼發(fā)性顱內(nèi)出血、缺氧等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦、青少年（＜18歲）及高齡患者（＞65歲）；②患者肝腎功能、血脂水平存在異常，有糖尿病病史；③有心臟傳導(dǎo)阻滯及其他心臟疾病史，合并低血容量或使用血管活性藥物；④有聽覺障礙或精神病史；⑤有藥物過敏史。入選60例患者隨機(jī)分為兩組，右美托咪定組（D組）和丙泊酚組（P 組）。

1.2 方法

D組：在超過10 min內(nèi)，緩慢給予負(fù)荷量1.0 μg/kg，之后微量注射泵以 0.2～0.7 μg/（kg·h） 速度輸注，根據(jù)Ramsay分級，調(diào)整藥物輸注速度使鎮(zhèn)靜分級維持在 2～4級。P組：先靜注丙泊酚予負(fù)荷量 1 mg/kg，然后改用微量注射泵持續(xù)靜注丙泊酚0.3～4.8 mg/（kg·h），控制鎮(zhèn)靜水平于 Ramsay分級 2～4級的滿意深度。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測給藥前（T1）及給藥后 10 min（T2）、1 h（T3）、2 h（T4）、6 h（T5）和次日清晨 7∶00（T6）的平均動脈壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度，記錄藥物起效時間、達(dá)到Ramsay鎮(zhèn)靜評分2～4級時藥物平均輸注速度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=30）

2.2 兩組藥物達(dá)標(biāo)時間、Ramsay 2～4級時間藥量比較

兩組藥物在達(dá)標(biāo)時間及達(dá)到Ramsay 2～4級時間用藥量比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組藥物鎮(zhèn)靜效果比較（±s，n=30）

表2 兩組藥物鎮(zhèn)靜效果比較（±s，n=30）

注：與P組比較，△P＜0.01

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2.3 兩組藥物對呼吸循環(huán)的影響

右美托咪定組：鎮(zhèn)靜治療后大多數(shù)患者伴隨血壓及心率下降，T1與T2～6的血壓、心率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；用藥后各點(diǎn)的呼吸頻率與T1相比均有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。丙泊酚組：鎮(zhèn)靜治療后大多數(shù)患者開始血壓下降，T1與T2～6的血壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與 T1比較，T2～4的心率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），T1與T5～6的心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后10 min內(nèi)即觀察到呼吸頻率下降，T2與T1相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間比較，各點(diǎn)的平均動脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T4～6時，右美托咪定組心率低于丙泊酚組（P＜0.05）；T2時，兩組呼吸頻率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組用藥前后呼吸循環(huán)參數(shù)的變化見表3。

表3 兩組藥物對呼吸循環(huán)的影響（±s，n=30）

表3 兩組藥物對呼吸循環(huán)的影響（±s，n=30）

注：與 T1比較，*P ＜ 0.05；與 P組比較，△P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

監(jiān)測指標(biāo) T1 T2 T3 T4 T5 T6平均動脈壓（mm Hg）D組100.53±13.2689.63±14.46*86.17±12.50*85.73±10.32*86.80±11.91*89.90±10.24*P組100.57±15.8890.93±14.32*89.57±11.40*87.63±9.58*90.83±6.82*95.67±10.27*心率（次/min）D組91.57±18.1083.80±13.35*80.40±11.40*76.30±10.30*△76.27±11.09*△76.60±9.67*△P組90.90±19.6385.17±15.54*85.47±12.95*85.60±11.02*87.47±10.9989.50±11.94呼吸頻率（次/min）D組19.53±2.1619.40±2.01△19.33±1.8519.33±1.7719.27±1.8019.33±1.95 P組19.57±2.6718.07±2.43*19.23±2.0519.10±1.8819.00±1.5119.00±1.44脈搏血氧飽和度（%）D組98.17±1.3998.63±1.00*99.07±0.74*99.17±0.83*△99.33±0.72*△99.40±0.73*△P組98.10±1.2498.60±0.93*98.70±0.92*98.67±0.96*98.70±0.88*98.67±0.84*

3 討論

神經(jīng)外科患者躁動是臨床上一個常見的問題，并且給患者帶來各種危險，后果嚴(yán)重。其中疼痛是神經(jīng)外科危重癥及術(shù)后患者產(chǎn)生躁動的主要原因之一。疼痛引發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和應(yīng)激反應(yīng)，可使患者出現(xiàn)焦慮、惡心嘔吐、心率加快、血壓升高、氧耗增加，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)再出血、顱高壓危象需再次手術(shù)，后果嚴(yán)重。法國學(xué)者Bruder等[2]研究顯示，顱腦手術(shù)后有 13%～27%的患者出現(xiàn)循環(huán)動力學(xué)的改變，血壓升高、腦血流量增多而使腦氧耗增加，可致顱內(nèi)壓升高，增加術(shù)后并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、腦水腫的發(fā)病率。

丙泊酚具有起效迅速和快速蘇醒的優(yōu)點(diǎn)，鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，用于神經(jīng)外科危重患者的鎮(zhèn)靜可在短時間內(nèi)喚醒患者配合神經(jīng)系統(tǒng)檢查，而且丙泊酚具有明顯減少腦血流，降低顱內(nèi)壓、腦氧代謝率的作用[3]。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可以產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用[4]。Yahya等[5]證實(shí)右美托咪定對內(nèi)科、外科等各種疾病的重癥患者都具有有效的鎮(zhèn)靜作用，不抑制呼吸功能，血流動力學(xué)穩(wěn)定。右美托咪定產(chǎn)生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)或稱為“合作”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，尤其適用于需不斷進(jìn)行神經(jīng)功能評估的患者[6]。

本臨床研究結(jié)果表明，右美托咪定組及丙泊酚組在給藥后均能達(dá)到Ramsay分級2～4級的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，鎮(zhèn)靜效果滿意，右美托咪定用藥量極少，但起效時間為5.8～11.2 min，相對于丙泊酚起效慢，故需要快速鎮(zhèn)靜的躁動患者應(yīng)首選丙泊酚。右美托咪定鎮(zhèn)靜深度較淺，喚醒度較丙泊酚組好。丙泊酚和右美托咪定均對循環(huán)具有抑制作用，可以降低平均動脈壓，使心率減慢。應(yīng)用右美托咪定后，心率呈劑量依賴性下降，在減量后緩解，右美托咪定組平均心率和最低心率均低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均可引起低血壓，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且經(jīng)加快輸液速度、抬高下肢后血壓很快回升至正常水平。停止輸注該藥后未見有高血壓和心動過速等反跳現(xiàn)象。該藥造成的血壓下降很容易通過液體治療和應(yīng)用短效的升壓藥糾正。有文獻(xiàn)指出，為避免給予右美托咪定負(fù)荷量時出現(xiàn)一過性高血壓，可以通過減少右美托咪定負(fù)荷量至0.25 μg/kg，或延長推注時間大于10 min，甚至不使用負(fù)荷量[7]。右美托咪定對于血容量不足、心動過緩或心輸出量低的患者可能易于發(fā)生不良反應(yīng)，故患者的選擇極為重要[8]。丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關(guān)，老年人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素[9]。丙泊酚給予負(fù)荷量后可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制，與右美托咪定組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，丙泊酚引起的呼吸抑制表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率減慢，負(fù)荷劑量還可能導(dǎo)致呼吸暫停，通常與速度及劑量直接相關(guān)。

本研究認(rèn)為對可能的原因去除后其躁動仍持續(xù)或原因不明的患者，若呼吸與循環(huán)系統(tǒng)無異常者，在確保呼吸穩(wěn)定的情況下可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，采取適當(dāng)程度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療對避免多種并發(fā)癥發(fā)生，有效降低病死率，減低后遺癥，提高患者生存質(zhì)量是非常必要的。丙泊酚可應(yīng)用于躁動患者的快速鎮(zhèn)靜。右美托咪定具有獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”的特點(diǎn)，對神經(jīng)外科躁動患者通常能達(dá)到合適的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜過程中無明顯呼吸抑制發(fā)生，但要注意防范血壓下降和心率減慢的不良反應(yīng)。

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