曹江北 時文珠 米衛(wèi)東 張 宏

解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，北京 100853

全身麻醉使用喉罩等聲門上裝置進行氣道管理時，相比氣管內(nèi)插管麻醉誘導(dǎo)更平穩(wěn)，同時可以避免氣管插管對患者的應(yīng)激反應(yīng)以及圍術(shù)期氣管插管相關(guān)的并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[1-2]。目前，喉罩通氣在多種手術(shù)的麻醉管理中顯示出了其獨特優(yōu)勢。有報道，俯臥位喉罩通氣還可作為急救及其他一些特殊情況下緊急氣道建立的有效方式[3-4]。但目前國內(nèi)關(guān)于俯臥位手術(shù)應(yīng)用喉罩進行全身麻醉氣道管理的研究報道并不多見。本研究選擇一組手術(shù)時間＜4 h的單間隙腰椎間盤突出癥或椎管狹窄癥手術(shù)患者，患者于仰臥位置入喉罩后翻身成為俯臥位進行手術(shù)，觀察俯臥位手術(shù)過程中利用喉罩進行氣道管理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2011年 2～9月解放軍總醫(yī)院單間隙椎間盤突出或腰椎滑脫患者40例（預(yù)計手術(shù)時間＜4 h），男女各 20例，均為美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，年齡 20～60 歲，體重 50～80 kg，體重指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2?；颊咝摹⒎?、肝和腎功能無異常，無神經(jīng)、精神疾病史，無胃酸分泌過高病史及嚴(yán)重返流性食管炎病史?；颊唠S機分成Proseal喉罩組（4號，laryngeal Mask公司，新加坡，P組）20例，和加強型氣管插管組（男性選擇 7.5號管，女性 7號管，Tyco Safety-Flex，Ireland，T組）20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)同意，所有患者均簽屬麻醉知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（例， 年齡（歲） 體重（kg） 手術(shù)時間 麻醉時間男/女） （min） （min）T組2010/1051.4±13.864.0±8.0150±41162±22 P組2010/1049.7±11.860.8±9.6169±46173±27

1.2 麻醉方法

所有患者入手術(shù)室前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后，常規(guī)行心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定2 mg，芬太尼 2～3 μg/kg，異丙酚 1～2 mg/kg，愛可松 0.6 mg/kg，待下頜松弛后進行加強管氣管內(nèi)插管或置入喉罩。ProSeal喉罩置入前用專用工具輔助將其套囊內(nèi)氣體吸盡塑型。P組喉罩置入成功后，套囊充氣使套囊內(nèi)壓在35～60 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。P組和 T組確定喉罩位置及氣管插管位置正確后，行機械通氣。兩組患者機械通氣參數(shù)均為新鮮氣流量（FG）2 L/min，潮氣量（VT）8 mL/kg，呼吸頻率（RR）10 次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，并依據(jù)呼氣末二氧化碳（PetCO2）調(diào)整 VT 及 RR使之維持在 30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 進一步確認(rèn)喉罩及氣管插管位置后，調(diào)整患者體位為俯臥位。俯臥位時患者頭偏向一側(cè)，頸部空出，枕頭高度以使頭頸肩基本水平為準(zhǔn)。體位調(diào)整完成后，再一次確認(rèn)喉罩和氣管插管位置并繼續(xù)機械通氣。以上氣管插管或喉罩置入工作以及協(xié)助翻身均由同一名喉罩應(yīng)用的熟練高年資麻醉醫(yī)生完成。

術(shù)中麻醉維持采用靜吸復(fù)合全身麻醉，依據(jù)血壓心率變化調(diào)整七氟烷吸入濃度（0.5～1.0 MAC）或異丙酚泵注濃度（10～30 mL/h），同時間斷追加芬太尼 1～2 μg/kg鎮(zhèn)痛及肌肉松馳劑羅庫溴銨 0.1～0.2 mg/kg維持肌松。

1.3 觀察指標(biāo)

患者手術(shù)及麻醉時間，患者翻身前氣道壓峰值及翻身后氣道壓峰值（drager Tiro麻醉機）；翻身后手術(shù)開始前及手術(shù)縫皮前 PetCO2（Philips MP50，監(jiān)護儀）及二氧化碳分壓（PaCO2）（橈動脈血氣）；記錄圍術(shù)期喉罩/氣管導(dǎo)管置入相關(guān)的不良反應(yīng)（如漏氣、蘇醒期躁動、返流、誤吸、聲嘶、喉痛等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較采用配對或成組t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者俯臥位氣道管理效果

兩組患者喉罩置入或氣管插管均100%成功。與仰臥位相比，患者俯臥位氣道壓均有輕度升高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。P組氣道壓平均升高約2.4 mm Hg，T組氣道壓升高約2.3 mm Hg。術(shù)中依據(jù)PetCO2調(diào)整 RR 及 VT，并維持 PetCO2在 30～40 mm Hg。兩組患者SpO2均維持在98%～100%，未發(fā)生缺氧現(xiàn)象。俯臥位手術(shù)開始時，P組動脈血PaCO2為 （41.9±4.8）mm Hg，明顯高于 PetCO2[（31.0±2.3）mm Hg]，但分別與T組相比無明顯差異。手術(shù)結(jié)束前兩組PetCO2以及動脈血PaCO2與手術(shù)開始時相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者不同時間氣道壓值變化及PetCO2、PaCO2的變化（mm Hg，±s）

表2 兩組患者不同時間氣道壓值變化及PetCO2、PaCO2的變化（mm Hg，±s）

注：與組內(nèi)仰臥位比較，▲P＜0.01；與同組同一時間點PetCO2相比，*P ＜ 0.01；P 組：Proseal喉罩組；PetCO2：呼氣末二氧化碳；PaCO2：二氧化碳分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別例數(shù) 氣道壓峰值 手術(shù)開始時 手術(shù)結(jié)束前仰臥位 俯臥位PetCO2 PaCO2PetCO2 PaCO2 T組2016.5±3.618.9±4.5▲30.5±1.439.3±4.2*31.7±2.539.7±4.5*P組2015.0±2.017.3±2.2▲31.0±2.341.9±4.8*32.2±3.542.2±4.5*

2.2 喉罩置入或氣管插管相應(yīng)并發(fā)癥

P組有3例患者翻身后機械通氣出現(xiàn)輕度漏氣，經(jīng)位置及麻醉深度調(diào)整后機械通氣恢復(fù)正常。術(shù)中P組有3例患者出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，表現(xiàn)為氣道壓升高，頸部可聞及高調(diào)喘鳴音，給予羅庫溴銨10 mg后喘鳴音逐漸消失，氣道壓恢復(fù)正常。氣管插管組術(shù)中無漏氣及脫管現(xiàn)象發(fā)生。所有患者術(shù)后恢復(fù)過程順利，P組有3例發(fā)生蘇醒期躁動，而T組有7例發(fā)生蘇醒期躁動。術(shù)后咽痛P組發(fā)生2例，而T組有4例發(fā)生。兩組患者均無反流誤吸現(xiàn)象發(fā)生。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

本組研究選擇骨科單間隙椎間盤突出癥或腰椎滑脫癥等患者，觀察俯臥位手術(shù)期間利用喉罩進行氣道管理時機械通氣的效果?；颊哂谘雠P位插入喉罩，然后翻身成為俯臥位。結(jié)果顯示少部分患者在翻身后及術(shù)中存在輕度漏氣，需重新調(diào)整位置或加深麻醉深度，其余機械通氣效果佳。術(shù)中無喉罩脫出現(xiàn)象。與氣管內(nèi)插管相似，所有喉罩置入患者在俯臥位手術(shù)過程中無缺氧現(xiàn)象及二氧化碳蓄積現(xiàn)象發(fā)生。喉罩通氣患者術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，術(shù)后咽喉部并發(fā)癥相對較少。

由于喉罩置入避免了喉鏡輔助暴露聲門及氣管插管對對氣道的刺激，多項臨床研究顯示喉罩作為聲門上氣道管理工具可以明顯減輕麻醉誘導(dǎo)期的循環(huán)波動、應(yīng)激反應(yīng)及氣管插管相關(guān)的并發(fā)癥[1-2]。目前，喉罩已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多種手術(shù)麻醉的氣道管理。筆者以往的研究中同樣證實了在麻醉誘導(dǎo)插管期間，使用喉罩插管組患者血流動力學(xué)變化更加平穩(wěn)，插管相關(guān)咽喉部并發(fā)癥少[5-6]。

俯臥位患者使用喉罩可采用兩種方法，一為患者仰臥位行麻醉誘導(dǎo)置入喉罩，然后翻身為俯臥位完成手術(shù)；二為患者處于俯臥位直接進行麻醉誘導(dǎo)并插入喉罩。目前，國內(nèi)外關(guān)于喉罩應(yīng)用于俯臥位手術(shù)的臨床研究報道仍不多見。國內(nèi)徐懋等[7]2007年報道了30例于仰臥位置入喉罩后，再將患者改為俯臥位并順利完成頸椎手術(shù)的臨床研究結(jié)果。López等[8]報道了120例在俯臥位條件下置入ProSeal和Supreme喉罩的一次成功率分別為100%及98%，且兩組患者術(shù)中通氣效果良好。本研究選擇一組單間隙腰椎盤突出或腰椎滑脫等短小時間手術(shù)患者，這些手術(shù)在我院的預(yù)計手術(shù)時間為4 h以內(nèi)?；颊咴谘雠P位進行麻醉誘導(dǎo)并置入喉罩，然后翻身成俯臥位手術(shù)。除少部分患者在翻身后及術(shù)中出現(xiàn)輕度漏氣（可通過調(diào)整喉罩位置或加深麻醉深度解決），所有患者術(shù)中均能獲得良好的通氣效果。

ProSeal喉罩為第3代喉罩，具有獨特的雙氣囊結(jié)構(gòu)及吸引管結(jié)構(gòu)。該喉罩氣道密閉性高；同時吸引管結(jié)構(gòu)可將胃內(nèi)液體或氣體引出，從而減少胃脹氣及反流誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，與氣管內(nèi)插管相似，ProSeal喉罩組患者翻身成俯臥位通氣后氣道壓峰值平均僅升高約2 mm Hg。在相同的呼吸參數(shù)下，與氣管插管組相似，喉罩通氣組雖然動脈血氣中的PaCO2明顯高于PetCO2，但兩者在手術(shù)前后并無明顯變化。而且喉罩通氣組呼末及動脈血PaCO2與氣管插管組相比無明顯差異。本研究結(jié)果提示，在短小手術(shù)中（本組病例手術(shù)時間為4 h以內(nèi)）術(shù)中通過調(diào)整呼吸參數(shù)將PetCO2維持在正常范圍內(nèi)，患者幾乎不會發(fā)生缺氧及二氧化碳蓄積事件，PetCO2可以比較準(zhǔn)確反映PaCO2。相關(guān)研究結(jié)果[8-9]也同樣證實了俯臥位手術(shù)使用ProSeal及Supreme喉罩進行氣道管理的可行性，其結(jié)果認(rèn)為，與Supreme喉罩相比，ProSeal喉罩可以提供更佳的通氣效果。

俯臥位應(yīng)用喉罩在一段時間內(nèi)被認(rèn)為是禁忌癥。主要是俯臥位手術(shù)時喉罩位置易移動，氣道密封性不佳時喉罩位置調(diào)整困難，而且一旦喉罩通氣不佳，不容易進行明視下氣管插管。因此喉罩應(yīng)用于俯臥位手術(shù)的氣道管理，需要有仰臥位喉罩使用經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生與手法熟練的手術(shù)醫(yī)生相互配合完成。術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注喉罩移位和漏氣的發(fā)生，并能及時做出調(diào)整[10]。

綜上所述，對于一般患者，ProSeal喉罩可安全應(yīng)用于短時間俯臥位手術(shù)患者的氣道管理。與氣管內(nèi)插管相比，使用ProSeal喉罩進行俯臥位氣道管理并不增加缺氧及二氧化碳蓄積的風(fēng)險，但可有效減少與氣管插管相關(guān)的咽喉部并發(fā)癥。

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