高歌　鄭華森　王立等

[摘要]目的：觀察表皮移植治療創(chuàng)傷后色素脫失的療效及總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)。方法：我院門診表皮移植治療外傷性色素脫失的患者40例，按照隨機(jī)原則分為治療組和對(duì)照組各20例。每組使用皮膚磨削機(jī)磨掉外傷引起的色素脫失區(qū)瘢痕上皮，使用表皮移植儀獲取自體表皮，將獲得的表皮移植于瘢痕色素脫失區(qū)創(chuàng)面。總結(jié)圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，通過提高護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)一步獲得更好的療效。治療組表皮移植時(shí)創(chuàng)面使用生長(zhǎng)因子，對(duì)照組使用生理鹽水。結(jié)果：治療組色素脫失治愈率為98%，高于對(duì)照組82%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：生長(zhǎng)因子能夠顯著提高表皮移植治療創(chuàng)傷后瘢痕性色素脫失的療效，提升圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量能夠進(jìn)一步穩(wěn)定療效。

[關(guān)鍵詞]外傷性色素脫失；表皮移植；護(hù)理體會(huì)

[中圖分類號(hào)]R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）18-1569-03

Abstract： Objective To observe the effects of autologous epidermal grafting treating traumatic epidermal depigmentation and to summarize the nursing experience. Methods 40 patients with traumatic epidermal depigmentation were randomly divided into the growth factor treatment group and control group with 20 cases in each group. All patients were under going autologous epidermal grafting. Results 98% of the patients in the growth factor treatment group were cured. It was 82% higher than those in the control group.The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Growth factor could significantly improve the efficacy of autologous epidermal grafting in treating traumatic epidermal depigmentation. Improved nursing quality during peri operation period can obtain better effect.

Key words： traumatic epidermal depigmentation； autologous epidermal grafting； nursing experience

色素脫失是整形美容外科一種常見的疾病，外傷性色素脫失表現(xiàn)為創(chuàng)面瘢痕上皮愈合，瘢痕增生不明顯，質(zhì)地柔軟，色素脫失。在面頸部和四肢暴露端等易于顯露的部位，尤其是女性患者，需要解決色素脫失的問題[1]。以往采用刃厚皮片移植、薄中厚皮片移植和擴(kuò)張器置入等方法進(jìn)行治療[2]。這些治療方法的主要問題是增加了供皮區(qū)和瘢痕色素脫失區(qū)的創(chuàng)面，以及進(jìn)一步瘢痕增生的可能。自2011年6月～2013年5月，我科借鑒表皮移植治療白癜風(fēng)的方法[3]，將其用于治療燒傷后瘢痕色素脫失，取得了一定的效果[4]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共40例。均為外傷引起的瘢痕上皮自行愈合，色素完全脫失，呈現(xiàn)蒼白色，質(zhì)地柔軟，未有增生表現(xiàn)，無功能障礙。病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)9年。需治療的面積最大為12cm×18cm，最小為2cm×3cm。表皮供皮區(qū)源于患者下腹部和大腿內(nèi)側(cè)。所有患者均為門診治療，未住院?；颊甙凑针S機(jī)原則分為治療組和對(duì)照組，每組20例。其中，治療組男性2例，女性18例；年齡18～52歲。面頸部11例，手部3例，前臂4例，小腿2例。對(duì)照組男性2例，女性18例；年齡16～49歲。面頸部12例，手部2例，前臂5例，小腿1例。兩組患者的性別、年齡、病程和皮損分布無顯著差異。

2 治療方法

2.1 表皮制備及護(hù)理要點(diǎn)：患者均采用BY-Ⅱ型表皮移植治療儀獲取表皮。表皮獲取可在術(shù)前給予適量的鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)瘢痕色素脫失區(qū)的面積確定使用吸盤的數(shù)量和次數(shù)。75%酒精消毒皮膚，將吸盤吸緊皮膚，負(fù)壓調(diào)整至50Pa，溫度維持在43℃左右。護(hù)理人員重點(diǎn)觀察水皰形成的大小和透明程度，進(jìn)而判斷水皰形成的完整度，從而調(diào)整負(fù)壓作用時(shí)間，一般為1.5h左右。

2.2 術(shù)前治療區(qū)的處置與護(hù)理要點(diǎn)：在表皮預(yù)制備前，護(hù)理人員協(xié)助患者對(duì)治療區(qū)進(jìn)行清洗；外涂復(fù)方利多卡因乳膏，持續(xù)作用時(shí)間達(dá)1h，等待醫(yī)生處置。磨削時(shí)幫助醫(yī)生用生理鹽水沖洗機(jī)頭位置，防止灼傷。磨削深度以出現(xiàn)彌漫性滲血為止。治療組噴灑艾夫吉夫生長(zhǎng)因子，對(duì)照組噴灑生理鹽水。然后用1：10萬腎上腺素鹽水紗布濕敷，等待表皮移植。

2.3 表皮獲取及護(hù)理要點(diǎn)：終止負(fù)壓吸引，取下吸盤，吸盤立即用氧化還原液浸泡，等待進(jìn)一步處理。協(xié)助醫(yī)生剪下水皰皮備用。治療組表皮噴灑艾夫吉夫生長(zhǎng)因子，對(duì)照組噴灑生理鹽水。巡視護(hù)理人員注意觀察，防止獲取的表皮干燥。

2.4 表皮移植術(shù)后及護(hù)理宣教：去掉治療區(qū)的腎上腺素鹽水紗布。將水皰壁真皮面向下，通過翻轉(zhuǎn)的方式移植到準(zhǔn)備好的治療區(qū)創(chuàng)面。表皮全部移植完畢后，外敷一層凡士林紗布加多層無菌紗布，適度加壓包扎。12天后去掉外層紗布和內(nèi)層凡士林紗布。要向患者進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理宣教，要求其等待水皰皮自行分離、脫落。個(gè)別情況下，部分區(qū)域內(nèi)層凡士林紗布與創(chuàng)面有粘連，一般延遲幾天后自行脫落。在脫落前不能主動(dòng)揭除紗布或觸水。

2.5 療效的判斷：痊愈：治療區(qū)色素恢復(fù)90%以上；顯效：治療區(qū)色素恢復(fù)50%以上；有效：治療區(qū)色素恢復(fù)20%以上；無效：治療區(qū)色素恢復(fù)少于20%。由于本組患者的痊愈率很高，故兩組僅進(jìn)行痊愈率的對(duì)比。

2.6 統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間痊愈率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異顯著。

3 結(jié)果

3.1 愈合過程：手術(shù)12天后去掉外層棉墊和內(nèi)層凡士林紗布時(shí)，治療區(qū)創(chuàng)面呈現(xiàn)干燥粉紅色。表皮（水泡皮）移植后并不直接愈合在創(chuàng)面上，完成黑色素細(xì)胞種植后自動(dòng)脫落。2周后治療區(qū)的顏色逐漸加深，并逐漸接近甚至超過周圍皮膚的顏色，部分患者早期留有色沉，3個(gè)月后膚色接近正常，6個(gè)月療效穩(wěn)定。

3.2 治療效果：術(shù)后3個(gè)月，治療組痊愈率為88%，對(duì)照組痊愈率為73%，治療組痊愈率高于對(duì)照組（χ2=15.3，P<0.01）。術(shù)后6個(gè)月治療組痊愈率為100%，對(duì)照組痊愈率為91%（χ2=13.8，P<0.05）。全部病例中8例患者隨訪5年，效果穩(wěn)定，未出現(xiàn)色素進(jìn)一步加深或再次脫失現(xiàn)象。

3.3 護(hù)理效果：表皮移植技術(shù)本身并不復(fù)雜，容易掌握。細(xì)致、全面的圍手術(shù)護(hù)理對(duì)表皮移植術(shù)后的效果卻有著重要的影響。在臨床實(shí)踐中，我科不斷總結(jié)完善表皮移植術(shù)圍手術(shù)期的規(guī)范護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)穩(wěn)定療效起到了重要作用。

4 討論

4.1 治療體會(huì)：刃厚或薄中厚皮片移植和擴(kuò)張器置入等方法進(jìn)行治療，會(huì)給患者增加手術(shù)痛苦和瘢痕增生的風(fēng)險(xiǎn)。表皮移植治療燒傷后的瘢痕色素脫失可以完全取代其它的治療方式[5-7]。

4.2 護(hù)理體會(huì)

4.2.1 心理護(hù)理：外傷性色素脫失往往發(fā)生于面、四肢、軀干等易受外傷并暴露的部位，雖對(duì)患者的機(jī)體沒有功能性損害，但影響美觀，患者多有自卑及焦慮心理。對(duì)表皮移植的療效缺乏信心的同時(shí)，患者的期望值也很高。因此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)術(shù)前的心理護(hù)理，消除患者的負(fù)面情緒，讓其對(duì)表皮移植有正確的認(rèn)識(shí)和良好的心態(tài)。表皮移植治療外傷性色素脫失的手術(shù)并不復(fù)雜，但是在門診治療的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。一般發(fā)皰時(shí)間大約1.5h，移植時(shí)間1.5h。盡管手術(shù)過程中患者的疼痛感不強(qiáng)，但長(zhǎng)達(dá)3.0h的臥床時(shí)間可能給患者造成煩躁等心理不適。為此，門診護(hù)理組給表皮移植的患者增添了ipad設(shè)備，里面有科室業(yè)務(wù)介紹、音樂和電影。利用現(xiàn)代科技技術(shù)，既宣傳了科室，有解決了患者長(zhǎng)時(shí)間的治療過程。通過臨床觀察，取得了良好的效果。

4.2.2術(shù)中護(hù)理：吸皰的溫度、負(fù)壓、時(shí)間均應(yīng)掌握好，避免出現(xiàn)瘀血、血皰、吸頭位置不佳、水皰形成不佳、吸皰時(shí)間過長(zhǎng)等。表皮移植的手術(shù)過程中保持受區(qū)創(chuàng)面和取下來的表皮濕潤(rùn)的環(huán)境對(duì)提高手術(shù)的痊愈率至關(guān)重要。為此，臺(tái)下的巡回護(hù)理人員要密切觀察上述情況，并每隔30min左右噴灑艾夫吉夫一次。

4.2.3 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教，告知患者術(shù)后在日常生活中的注意事項(xiàng)及術(shù)區(qū)護(hù)理。囑患者保持術(shù)區(qū)清潔、干燥；保持包扎可靠，無松脫；穿寬松衣物；避免大幅度活動(dòng)，減少出汗；四肢可局部制動(dòng)；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食富含蛋白質(zhì)的食物，避免食用富含維生素C的食物等。護(hù)理人員會(huì)在術(shù)后的3、7天進(jìn)行電話回訪，必要時(shí)囑托患者來院復(fù)查。術(shù)后12天打開包扎，打開包扎前無需特殊處理。打開包扎后大部分內(nèi)層油紗和移植表皮自行脫落。少部分油砂粘連較緊的地方用剪刀將外周的紗布減掉，待粘連處自行脫落。時(shí)間較久的粘連也可以外涂抗生素軟膏促進(jìn)脫落。但一定要囑咐患者不能揭除，或不小心穿戴衣服時(shí)被帶下來。

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[收稿日期]2014-07-14 [修回日期]2014-09-04

編輯/賀艷梅