陳桂玲 艾毅龍 余興華 孫德文

[摘要]目的：通過采用CT或CBCT評估硬組織如牙槽骨厚度、骨深度、骨密度的參數(shù)，系統(tǒng)評價正畸種植釘在前牙區(qū)的植入位點。方法：檢索CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, 和CNKI共4個數(shù)據(jù)庫。檢索日期截止2013年3月1日。檢索主題詞為“CT”、“種植釘”。篩選符合納入條件的植入?yún)^(qū)域“上頜前牙頰側區(qū)域、上頜前牙腭側區(qū)域、下頜前牙頰側區(qū)域”。不同文章中的計量資料將用評分系統(tǒng)來定性。結果：檢索到的831篇文獻中，8篇符合筆者的納入標準。正畸微種植釘在前牙的最適合植入位點是尖牙與第一前磨牙之間；最適替代區(qū)域是側切牙與尖牙之間，在上頜腭側區(qū)域則是中切牙間或側切牙與尖牙之間。結論：雖然不同研究間異質(zhì)性較大，但對于采用CT或是CBCT來評估前牙區(qū)理想植入位點，其不同的解剖學參數(shù)卻共性很高。側切牙與第一前磨牙間的區(qū)域是最適的前牙區(qū)植入位點，但根間距這一關鍵因素作為影響種植釘植入因素仍需學界進一步研究及評估。

[關鍵詞]CT；種植釘；植入位點

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）05-0389-06

The systematic review to the insertion site of the mini-implant in the anterior alveolar region

CHEN Gui-ling1,AI Yi-Long1,YU Xing-hua1,SUN De-wen2

（1.Department of Orthodontics,Affiliated Stomatological Hospital,Foshan University,Foshan 528000,Guangdong,China;2.Collegeofmedicine,Foshan University）

Abstract: ObjectiveTo perform a systematic review regard the adequacy of potential sites for insertion of orthodontic mini-implants (OMIs) in the anterior alveolar region which used CT or CBCT toinvestigate the anatomical hard tissue parameters, such as available space, bone thickness and bone density. MethodsCENTRAL, MEDLINE, EMBASE, and CNKI were searched to identify all relevant papers published between 1980 and March 2013. An extensive search strategy was performed that included the key words "computerized (computed) tomography" and "mini-implants." Information was extracted from the eligible articles for three anatomical areas: maxillary anterior buccal, maxillary anterior palatal, and mandibular anterior buccal. Quantitative data obtained for each anatomical variable under study were evaluated qualitatively with a scoring system. ResultsEight studies met our inclusion criteria of the 831 articles identified by the search. The most favorable area for OMI insertion in the anterior maxilla (buccally and palatally) and mandible was between the canine and the first premolar.The best alternative area in the maxilla (buccally) and the mandible was between the lateral incisor and the canine, while in the maxillary palatal area it was between the central incisors or between the lateral incisor and the canine. ConclusionThere is a good level of agreement regarding the optimal site for OMI placement in the anterior region among investigations of anatomical hard tissue parameters based on CT or CBCT scans although considerable heterogeneity among studies exist. In this context,the area between the lateral incisor and the first premolar is the most favorable.However,interroot distance seems to be a critical factor that should be evaluated carefully.

Key words:computed tomography;mini-implants;sites for insertion正畸中的支抗控制可以說是治療的關鍵，傳統(tǒng)加強支抗的辦法常需要患者要有較好的依從性，而且要花費額外時間制作裝置；隨著不同種類的骨支抗裝置特別是正畸微種植釘?shù)某霈F(xiàn)及應用，克服了以往的不足，它能在三維方向上起到絕對支抗的效果[1]， 給正畸理念帶了巨大的革命。

微種植釘?shù)闹踩胧芏喾N因素影響：植入位點幾何方向的選擇、植入位點的物理化學因素以及患者自身牙槽骨的情況。其中患者自身的牙槽骨的一些參數(shù)（如牙槽骨的厚薄、根尖的距離以及牙槽骨密度）對微種植釘?shù)闹踩胗绊懜骩2-3]。較傳統(tǒng)的頭顱側位片及全景片，通過CT或是CBCT來評估這些參數(shù)更為合適，因為它們能夠提供三維方向上的數(shù)據(jù)[4]。本篇系統(tǒng)評價也是為了從這些參數(shù)中探討植入微種植釘?shù)陌踩院陀行浴?/p>

之前有很多學者提出了最理想的和最適合替代的植入位點，但缺乏用于指導臨床操作的系統(tǒng)評價。AlSamak S等學者制作的系統(tǒng)評價5指出在上下頜最適植入?yún)^(qū)域是第二前磨牙到第二磨牙區(qū)的頰腭側，該植入?yún)^(qū)域是從前后牙整體上討論而沒有細致劃分為前牙區(qū)或是后牙區(qū)，因此得出的結論也是偏向于后牙區(qū)為最佳位點，而對前牙區(qū)缺乏進一步的關注。下頜前牙很少有微種植釘種植，一方面是因為根間距，另一方面是容易對下頜舌側造成過多的刺激和干擾，因此很多病例的植入位點常選在上頜前牙區(qū)域。因此我們的目標就是制作一個關于前牙區(qū)最適種植位點的系統(tǒng)評價，以方便臨床操作。

1材料和方法

1.1文獻來源：檢索方式采用計算機檢索，檢索資料庫包括：Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE及 CNKI（中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫）4個數(shù)據(jù)庫。檢索無語言限制，檢索1980年～2013年3月間的文獻。中文檢索詞包括：主題詞為“CT”、“種植釘”。英文主題詞：“mini-implants”、“CT”，根據(jù)不同資料庫的特征分別進行主題詞聯(lián)合自由詞、關鍵詞，篇名聯(lián)合全文進行綜合檢索。病例及個案報道、綜述、及動物實驗的文章將被排除在外。

1.2 數(shù)據(jù)提?。悍霞{入標準文獻的信息根據(jù)以下3個解剖學區(qū)域分類：①上頜前牙頰側牙槽骨區(qū)；②上頜前牙腭側牙槽骨區(qū)；③下頜前牙頰側牙槽骨區(qū)。通讀所有的文章后，獲取不同的解剖學參數(shù)等信息，將不同文章中涉及到最適位點和最適替代位點的數(shù)據(jù)分別提取出來并各自匯總。有最高得分和第二高得分的分別被認定為最適位點和最適替代位點。

1.3關于方法學的考慮：關于頰舌側骨深度的測量是對頰腭側牙槽骨評估后打分得到的，而且必須對兩側（頰側和舌、腭側）進行評估，如果只進行單側測量會引起較大偏差，例如有些多根的第一前磨牙只測量一側數(shù)值是不夠，納入此篇系統(tǒng)評價的文獻均是從雙側進行測量的。

因為方法學的差異性（見討論部分），進行定量的Meta分析合并并不實際，因此放棄Meta分析而進行定性描述。評估出每組參數(shù)得分最高和第二高，而后進行歸類描述。

2結果

2.1 文獻的納入：在MEDLINE上檢索到的407篇文獻中，通過閱讀標題排除了320篇，通過閱讀摘要又排除了55篇，有24篇文章通過閱讀全文后排除因為它們都只評估了一個植入?yún)^(qū)域或者是與我們需要的前牙區(qū)不相關（腭部n=9；后牙牙槽區(qū)域n=7；顴骨下區(qū)域n=2；上頜第二前磨牙到第一磨牙區(qū)域n=2；尖牙到第二磨牙區(qū)域n=3；側切牙到尖牙以及第二前磨牙到第一磨牙n=1），其余8篇文獻符合納入標準。

在EMBASE數(shù)據(jù)庫檢索到436篇文獻。117篇因為與MEDLINE檢索到的文獻重復而排出掉，剩余319篇文獻中通過閱讀題目和摘要排除309篇，其余10篇通過閱讀全文被排除掉（顴骨下方區(qū)域n=1，不相關區(qū)域n=9）。Cochran系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫共檢索到24篇文獻，均因題目不相關被排除。CNKI數(shù)據(jù)庫檢索到10篇文獻，均因與題目不相關被排除。納入此篇系統(tǒng)評價的文獻[6-13]以及對具體數(shù)據(jù)的評估分別羅列在表1和表2中。所有納入的研究均無嚴重咬合問題。

2.2參數(shù)測量及組間一致性：硬組織參數(shù)選用最多的是根間距，接下來是皮質(zhì)骨厚度、骨深度和骨密度。

上下頜頰側皮質(zhì)骨厚度的測量及下頜頰側區(qū)域的骨深度、根間距測量的一致性較好；上頜根間距獲得了中度一致性；上頜骨深度在最適植入?yún)^(qū)域測量的一致性也是較好；而骨密度沒有出現(xiàn)在任何一篇文獻中。干枯頭顱上的數(shù)據(jù)與活體研究在數(shù)據(jù)上的一致性較高（見表3）。

2.3正畸微種植釘前牙區(qū)理想植入位點：在上、下頜頰側的最適植入?yún)^(qū)域是尖牙與第一前磨牙間的區(qū)域；最適替代區(qū)域是側切牙與尖牙之間，而上頜腭側最適替代區(qū)域是中切牙之間或側切牙與尖牙之間，但因為中切牙在解剖學上的局限，也可考慮為上頜腭側最佳替代區(qū)域為側切牙與尖牙之間（見表3～4）。

3討論

3.1 材料的選擇：CT和CBCT在評估硬組織參數(shù)如骨深度、皮質(zhì)骨厚度、根間距和骨密度上有高度的準確性和可靠性，特別是與傳統(tǒng)二維的測量方法比較[14]。CT在軟組織成像上較CBCT有優(yōu)勢，但CBCT放射劑量低、價廉并可在三維方向上提供硬組織參數(shù)且不會引起較大的影像扭曲和失真。

多數(shù)納入的文獻都在垂直方向上進行多層次的測量。目前測量垂直方向的參照有兩個：牙槽嵴和釉牙骨質(zhì)界。通常釉牙骨質(zhì)界在牙槽嵴牙合方1.0mm，這并不會給我們的結果造成影響，因為我們將原始計量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為定性資料。

采用干枯頭顱研究的這篇文獻被納入系統(tǒng)評價，并給與了其與活體研究相同的權重，是因為之前有研究評估過正畸微種植釘在整個牙槽區(qū)域植入時，干枯頭顱上的研究與活體研究并無任何統(tǒng)計學差異，和我們的研究結果一致。性別和年齡的不示，下頜平均骨皮質(zhì)厚度在最適植入?yún)^(qū)域和最佳替代區(qū)域的跨度分別為1.1～2.7mm及1.0～2.4mm；在上頜頰側，平均骨皮質(zhì)厚度在最適植入?yún)^(qū)域和最佳替代區(qū)域的跨度分別為1.1～2.6mm及0.9～2.6mm；在上頜腭側，平均骨皮質(zhì)厚度在最適植入?yún)^(qū)域和最佳替代區(qū)域的跨度均為1.7mm。 因此多數(shù)情況下這個條件在前牙區(qū)都能得到滿足。

4結論

盡管不同研究間存在較大異質(zhì)性，在正畸微種植釘前牙區(qū)最適植入?yún)^(qū)域和最佳替代區(qū)域的選擇上各個研究的一致性較高。

在前牙區(qū)植入正畸微種植釘需要多參考解剖學參數(shù)如皮質(zhì)骨厚度、骨深度、骨密度及根尖距，尤其是根尖距在前牙區(qū)種植支抗設計時需要慎重。我們的系統(tǒng)評價也得出根尖距在納入的所有文獻中一致性只達到中等水平，而其他幾項數(shù)據(jù)不同研究間的一致性卻很高。

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[收稿日期]2013-12-25[修回日期]2014-02-08

編輯/何志斌