朱山成

(焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000)

牙齒在萌出過程中，由于周圍的軟組織、骨組織或相鄰牙齒的阻擋作用而不能到達(dá)正常位置稱為阻生。輕微者可能萌出延遲或者錯(cuò)位，嚴(yán)重者可能埋伏在骨內(nèi)，成為埋伏牙[1]。上頜尖牙由于萌出順序的緣故，或者在頜骨骨量較小的時(shí)候，往往導(dǎo)致上頜尖牙的阻生。尖牙阻生的結(jié)果常使鄰牙錯(cuò)位或中線偏斜。由于尖牙在美觀和功能方面的重要作用，因此保留阻生尖牙并將其排列到正常的牙弓內(nèi)，是正畸臨床疑難病例中較常見的治療。本文通過對(duì)25 例患者中的25 顆上頜埋伏尖牙進(jìn)行正畸和外科聯(lián)合治療，對(duì)上頜尖牙埋伏阻生的病因、術(shù)前定位、外科手術(shù)暴露方式及正畸牽引導(dǎo)萌等進(jìn)行了討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

25 例患者中男9 例，女16 例；最大年齡19 歲，最小15 歲，平均年齡16.6 歲。在25 顆上頜埋伏阻生尖牙中，高位埋伏阻生4 例，中高位埋伏阻生21 例。臨床表現(xiàn)為乳尖牙滯留或相鄰乳牙滯留，或鄰牙向缺隙傾斜移位致萌出位置嚴(yán)重不足。

1.2 方法

1.2.1 定位埋伏尖牙位置

對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)頜面部檢查，取模型，照相。拍全景片、頭顱側(cè)位定位片確定埋伏尖牙的存在，對(duì)復(fù)雜病例加拍口腔CT，進(jìn)一步確定埋伏阻生尖牙的位置、形態(tài)及與相鄰牙齒的關(guān)系。

1.2.2 牙齒初步排齊并間隙擴(kuò)展

用滑動(dòng)直絲弓矯治器對(duì)上頜牙齒進(jìn)行初步排齊，局部選取合適長(zhǎng)度的彈簧進(jìn)行埋伏阻生尖牙萌出所需間隙(以下簡(jiǎn)稱間隙)擴(kuò)展。當(dāng)間隙大小擴(kuò)展到所需時(shí)，用0.018×0.025不銹鋼方絲維持。

1.2.3 外科手術(shù)暴露埋伏尖牙牙冠

用阿替卡因腎上腺素注射液行黏膜下局部浸潤(rùn)麻醉，采用開窗術(shù)，將阻生尖牙頂部的軟硬組織去除，充分暴露牙冠，經(jīng)嚴(yán)格止血后，即可在暴露的牙面上粘接舌側(cè)扣。等待1 周后，開始對(duì)埋伏尖牙施加正畸力，引導(dǎo)其向正常位置萌出。

1.2.4 正畸治療及保持

根據(jù)上頜埋伏尖牙的阻生情況，在維持弓形的前提下，利用輔弓絲和橡皮圈相結(jié)合形成的復(fù)合力，使阻生尖牙引導(dǎo)萌出直至到達(dá)正常位置。然后關(guān)閉間隙，調(diào)整咬合關(guān)系，最后用壓模保持器保持。

1.3 結(jié)果

25顆上頜埋伏尖牙均成功牽入正常位置，其牙髓活力、牙周情況均良好，牙無(wú)松動(dòng)，牙根無(wú)明顯吸收。所有患者療程均在1～3 年，助萌時(shí)間最短3個(gè)月，最長(zhǎng)12個(gè)月，平均8.5個(gè)月。

2 典型病例

圖1 治療前全景片

3 討 論

3.1 上頜尖牙埋伏阻生的病因

引起上頜尖牙埋伏阻生的機(jī)制尚不清楚，可能是多因素所致，如遺傳病史、外傷史、乳牙病變史、恒牙列擁擠、乳牙滯留、乳牙過早脫落及多生牙等。目前多數(shù)人認(rèn)為尖牙萌出順序較晚，而尖牙萌出道最長(zhǎng)，同時(shí)上前牙擁擠是造成尖牙埋伏阻生的主要病因[2]。另外發(fā)現(xiàn)，伴埋伏阻生的上頜尖牙中，其相鄰的側(cè)切牙形態(tài)往往發(fā)育異?；蛘呷笔?，其發(fā)生原因有待進(jìn)一步研究。

圖2 治療9個(gè)月后全景片

圖3 治療15個(gè)月后根尖片

圖4 治療18個(gè)月后全景片

3.2 上頜埋伏尖牙的定位

阻生尖牙的精準(zhǔn)定位是矯正成功的必要前提，也是選擇外科手術(shù)路徑的根本依據(jù)。臨床上往往采取視覺觀察、手摸觸診并結(jié)合影像學(xué)進(jìn)行判斷。影像學(xué)檢查包括根尖片、全景片、螺旋CT等[3]。CT影像技術(shù)可以從各個(gè)方位立體直觀地顯示埋伏尖牙的情況，使診斷定位更直觀。但是，CT價(jià)格較昂貴，在實(shí)際操作中并不是首選。反之，根尖片和全景片價(jià)格適中，可以隨時(shí)拍攝，記錄矯正埋伏阻生尖牙的連續(xù)過程。而對(duì)于復(fù)雜的埋伏阻生尖牙，預(yù)測(cè)其是否有萌出的可能及所需要的萌出路徑，還是需要CT影像技術(shù)提供協(xié)助。

3.3 外科手術(shù)暴露方式

臨床上常用的手術(shù)暴露方式有開窗術(shù)、翻瓣術(shù)和改良翻瓣術(shù)等[4]。本文所有病例均采用開窗術(shù)，即把阻生牙頂部的軟組織與硬組織去除，充分暴露牙冠表面，以利于矯正器械的粘接。因開窗術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，無(wú)需拆線縫合，因此，對(duì)阻生牙的暴露可作為首選方式。但在操作過程中應(yīng)注意幾點(diǎn)：第一，麻醉要到位，使整個(gè)操作過程在無(wú)痛中進(jìn)行。第二，手術(shù)范圍要精確，去除阻礙牙齒萌出的軟硬組織，盡量暴露牙冠表面。第三，止血要徹底，為正畸托槽的粘接提供理想條件。

3.4 上頜埋伏尖牙的正畸牽引

上頜埋伏尖牙的正畸牽引相對(duì)困難，主要在于埋伏阻生尖牙正畸牽引軌道的設(shè)計(jì)。因?yàn)槁穹庋赖奈恢猛軓?fù)雜，同時(shí)，同側(cè)的側(cè)切牙牙根是埋伏尖牙正畸牽引軌道上的重要障礙，為此，在牽引埋伏尖牙時(shí)要設(shè)計(jì)一個(gè)切實(shí)可行的方案，如尖牙埋伏的位置，傾斜角度等均要考慮，并要隨時(shí)進(jìn)行根尖片、全景片的跟蹤拍攝，以便了解埋伏尖牙的位置改變和周圍組織關(guān)系的變化。其牽引力為持續(xù)性輕力，建議力量控制在60 g之內(nèi)為宜[5]。另外，在阻生尖牙正畸牽引的過程中，一定注意弓形形態(tài)的維持，因?yàn)樽枭庋勒麪恳M(jìn)入正常牙列后，需要對(duì)其咬合關(guān)系進(jìn)行適量調(diào)整，以便患者適應(yīng)新建立的咬合關(guān)系。