陳富祺 郭祖安

糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎是因由于長期反復(fù)不當?shù)耐庥眉に匾鸬钠ぱ?。近年來，由于外用激素制劑和含有激素的不合格化妝品的廣泛使用，面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的發(fā)病日益增多，已成為繼濕疹、銀屑病、痤瘡、蕁麻疹之后的第五大門診皮膚病 [1]，嚴重影響了患者的身心健康。臨床上對本病的治療手段很多，但比較棘手，本文查閱了近幾年的文獻，對面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的西醫(yī)治療綜述如下。

1局部治療

1.1 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：鈣調(diào)磷酸酶抑制劑是一種免疫抑制劑,通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的磷酸酯酶活性, 具有抑制抗原特異性T 細胞的活化和增殖、抑制免疫和炎性細胞中的細胞因子轉(zhuǎn)錄作用,具有局部免疫調(diào)節(jié)、抗炎和止癢作用,且其作用具有一定的選擇性,即主要作用于炎癥相關(guān)細胞,同時可促進皮膚膠原的合成和皮膚屏障的恢復(fù),在一定程度上改善因長期外用激素所致的皮膚屏障破壞。外用不會出現(xiàn)外用糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的副作用, 短期內(nèi)也沒有全身性免疫抑制現(xiàn)象,同時可以促進皮膚膠原的合成和皮膚屏障的修復(fù),在一定程度上改善因長期外用糖皮質(zhì)激素所致的皮膚屏障破壞[2]。常見的有他克莫司、吡美莫司。王進[3]用他克莫司軟膏每日2次，共4周治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎，有效率達94.4%，安全有效。殷延芳[4]采用脫敏止癢膜濕敷，持續(xù)冷噴20min，1 次/天，聯(lián)合外用吡美莫司軟膏每天2 次，同時口服咪唑斯汀10mg /天，療程共2周，有效率達88.4%。

1.2 非甾體類藥物：常見的非甾體類藥物有氟芬那酸丁酯、乙氧苯柳胺、丁苯羥酸等，具有較好的抗炎效果, 通過影響花生四烯酸代謝物中的環(huán)氧化酶的活性,抑制多種炎癥介質(zhì)的合成和釋放, 如：前列腺素、白三烯B 等,還可以穩(wěn)定細胞膜, 并具有抗過敏作用, 能夠抑制急性皮膚炎癥[5]。王乖娟等[5]將藍科膚寧脫敏止癢膜浸濕后敷在患處,之后外搽氟芬那酸丁酯軟膏,2次/天,療程均為4 周,有效率95%。瞿艷華[6]采用乙氧苯柳胺軟膏治療40例面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎,取得了較好療效，有效率達87.5%。陽娟[7]用藍科膚寧浸濕后敷在患處15～30min,1～2次/天，在治療中、后期,當兩組患者皮膚出現(xiàn)干燥、脫屑、瘙癢時,配合使用丁苯羥酸軟膏，1～2次/天，共28天，有效率80%。

1.3肝素鈉軟膏：肝素鈉軟膏是由肝素類物質(zhì)配以天然保濕劑玻璃酸鈉角質(zhì)軟化劑及透皮吸收劑等精制而成的外用制劑，其中肝素類藥物對血管內(nèi)皮細胞具有保護作用，具有抗凝抗血栓中和氧自由基改善微循環(huán)等作用,因此止癢效果好,還具有抗炎、抗補體活性,滅活組胺、5-羥色胺等介質(zhì),對過敏反應(yīng)速發(fā)相與遲發(fā)相均起到一定作用，玻璃酸鈉、月桂、氮酮具有保濕、潤膚、促進藥物滲透,促進傷口愈合作用,該軟膏對皮膚無刺激和不良反應(yīng)，長期使用可以預(yù)防復(fù)發(fā)[8]。肖吾開特等[8]采用復(fù)方甘草酸苷注射液60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注,1次/天,并外用肝素鈉軟膏,3次/天,連續(xù)2周，有效率85%。

1.4 其他：藍科膚寧具有抗氧化及營養(yǎng)支持、改善皮膚自身抵抗能力的作用，同時營養(yǎng)生化組合因子的介入，可補充皮膚病需要的瓜氨酸、氨基葡萄糖、透明質(zhì)酸等營養(yǎng)物質(zhì)，使皮膚能夠迅速恢復(fù)健康[9]。趙曉芳等[9]用藍科膚寧濕敷，每次20 min，再外用0.03%他克莫司軟膏涂于患處，早晚各1次，治療面部激素依賴性皮炎，療程1個月，有效率達95%，高于單獨使用。趙東利等[10]用涼水潔面后離子噴霧器冷噴，海藻面膜加適量涼水調(diào)成糊狀，均勻敷于面部，15min后揭起，外用氧化鋅軟膏，1次∕天，療程1個月，有效率95.65%。裴寶林[11]外用膚癢霜 2次/天，治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎4周，有效率90%。蔡磊等[12]選擇遞減替代法，給予患者外用丁酸氫化可的松乳膏，隔日1次，其余時間均使用青鵬軟膏，2次/天，治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎，有效率77.8%。膠原貼敷料中的膠原蛋白液含有豐富的氨基酸，能針對皮膚受損情況修復(fù)面部表皮的屏障功能，鎖住水分減少流失，減輕血管的通透性。王明志[13]在患者每天清潔面部皮膚后，將膠原貼敷料緊貼于面部病灶處，每次30min，每天1次，同時給予口服西替利嗪 10mg，每天1次，共8周，有效率高達91.07%。李 明[14]用4℃3%硼酸溶液濕敷，敷后予維生素B6軟膏外用，同時給予H1抗組織胺等藥物治療20天后，有效率84%。彭才智等[15]先用0.9%氯化鈉溶液冷噴30min，再用10倍稀釋的復(fù)方黃柏液濕敷面部30min，后外用吡美莫司乳膏2次/天，共4周，有效率86.67%。

2系統(tǒng)治療

臨床也有不少系統(tǒng)治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的報道，董淑通等[19]予甘草酸二銨100～150mg,加入5%葡萄糖注射液250～500ml,1次/天，靜脈滴注，清開靈注射液20～50ml加入5%葡萄糖注射液250ml, 1次/天，靜脈滴注,療程3周，治療面部激素依賴性皮炎，有效率達91.67%。甘草酸二銨是中藥甘草中的有效單體成分,可明顯抑制肥大細胞釋放組胺等炎癥遞質(zhì),抑制花生四烯酸游離等,具有顯著的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。清開靈注射液具有清熱解毒鎮(zhèn)靜安神等功能, 本品具有抗炎、抗過敏、抗感染、抗增生等多種功效。復(fù)方甘草酸苷的主要成分是甘草甜素，其化學(xué)結(jié)構(gòu)類似糖皮質(zhì)激素，有抗炎、抗過敏、免疫調(diào)節(jié)等作用[17]，但沒有糖皮質(zhì)激素的副作用。謝曉莉等[18]予口服復(fù)方甘草酸苷片75mg，3次/天，外用0.1%他克莫司軟膏2次/天，治療4周后有效率達92%，不良反應(yīng)小。趙婧等[19]序貫使用復(fù)方甘草甜素、他克莫司軟膏、雅漾修護保濕霜配合雅漾活泉水冷噴治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎，能夠很快改善患者對激素的戒斷反應(yīng)，短時間達到很好的治療效果，第4周有效率為97.5%，同時提高患者皮膚的長期穩(wěn)定性，第24周有效率85.0%。周凡蓉等[20]運用復(fù)方甘草酸苷注射液2支加入生理鹽水靜脈滴注，1天/次，藍科膚寧濕敷面部皮損,20min/次,2次/天,治療面部激素依賴性皮炎共4 周有效率達89.6%。治療中有3例在用藥1～2天出現(xiàn)瘙癢和灼熱感,經(jīng)繼續(xù)治療1～2天后癥狀減輕或消失。瞿焱[21]外用吡美莫司乳膏2次/天,口服依巴斯汀片10mg, 1次/天，連用4周，有效率82.22%。王鳳娥[22]常規(guī)給予鹽酸左西替利嗪片5mg/天，服復(fù)方甘草酸苷25 mg/次，3次/天，同時每日早上清水潔面后，將膠原貼敷料貼在面部病患處，1次/天，0.5～1h/次，連續(xù)治療6周為1個療程，共治療4個療程，有效率達97.7%，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.3%，但隨后能自行消退。熊心猜等[23]予左西替利嗪5mg，每日1次，復(fù)方甘草酸苷50mg，3次/天，同時給予膠原貼敷料每晚1次，連用4 周，然后改為隔日1次，療程共16周，有效率為9.74%。

康體多注射液是以甘草胺鹽L-半胱氨酸等配制的中西藥復(fù)方制劑，其生物活性的三萜皂甙的甙元部分與促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)結(jié)構(gòu)相似，具有激素樣作用而沒有激素樣副作用，從而具有消炎、抗過敏的作用，而且康體多注射液內(nèi)含多種氨基酸，可提高機體巨噬細胞系統(tǒng)的吞噬功能，可誘生干擾素起到調(diào)節(jié)機體免疫的功效[24]。陳怡等[25]用康體多4ml肌注每日1次，同時給予口服左西替利嗪抗過敏，外用3%硼酸粉20%爐甘石洗劑及或濕疹軟膏對癥治療4周，有效率95.25%。

3光療

IPL治療是近年來的一項新技術(shù)，可通過光熱效應(yīng)使血紅蛋白變性凝固，血管閉塞，減少毛細血管擴張，可激活成纖維細胞，刺激膠原蛋白合成。范飛翔等[26]應(yīng)用依匹斯汀口服，1次/天，強脈沖光照射患處，每3周1次，共4次，前2周同時給予膠原貼敷料外敷面部，每晚1次，繼而隔天使用1次，共治療12周，有效率達83.87%。于騰陽[27]在患者急性炎癥基本消退后，對面部尚存的紅斑、丘疹、毛細血管擴張進行光子嫩膚治療，每隔3周治療1次，5次為1個療程，有效率達到97.1%。徐薇等[28]以強脈沖光聯(lián)合紅光治療，即強脈沖光治療后，以紅光(波長633nm，能量密度 126J/cm2) 照射20min，兩組均在術(shù)后給予冰袋進行冷敷10～30min，每4周治療1次，治療1～5次,有效率90%，痊愈率40%。張海清等[29]采用美國科醫(yī)人公司的LumenisTM強脈沖光治療儀治療,波長為560～1200nm, 選擇兩脈沖,脈寬1為3.6ms, 脈寬2為5.8ms, 脈沖延遲時間為20ms。參數(shù)選擇從低能量開始, 一般20～25J/cm2, 根據(jù)患者對治療的反應(yīng)調(diào)節(jié)能量,每次增加1～2J/cm2，每3周治療1次,5次為1個療程,最多用2個療程。主觀癥狀有效率78.38%,客觀體征有效率為86.49%。

4醫(yī)學(xué)護膚品

醫(yī)學(xué)護膚用品是采用天然原料制成的護膚品（不含有任何色素、香料、防腐劑等易引起皮膚敏感的添加劑），它是化妝品不是藥品，其主要目的是增加皮膚的水合作用，具有修復(fù)表皮，重建皮膚屏障以及抗刺激、抗炎癥等作用，常見的有薇諾娜、雅漾、理膚泉等。楊挺等[30]給予他克莫司軟膏外用2次/天，特潤霜外用2次/天，錯時使用，待皮疹痊愈后他克莫司軟膏改為1次/天，連用3天后停藥，特潤霜2次/天維持治療，第28天有效率為89.6%，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)刺痛感。劉兆林[31]用藍科膚寧濕敷面部,每次20min,之后外搽薇諾娜舒敏保濕修復(fù)霜,2次/天,療程4周，有效率達90%。周秀梅[32]采用藍科膚寧濕敷，15 min/次，3 次/天，療程4 周，配合使用雅漾修護保濕霜外搽,有效率為81.08%。

5 小結(jié)

面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的發(fā)病機制十分復(fù)雜，包括變態(tài)和非變態(tài)反應(yīng)兩個方面。由于長期外用激素，一方面，激素發(fā)揮抗炎、抗過敏和免疫抑制作用的同時，進一步加重因其他疾病導(dǎo)致的皮膚屏障破壞；另一方面，激素本身可以誘導(dǎo)某些炎癥因子的表達，特別是停藥后2周內(nèi)更為明顯，導(dǎo)致皮膚炎癥的反復(fù)并逐漸加重，從而產(chǎn)生對外用激素的依賴。因此，首先應(yīng)減輕以至消除患者對外用激素的依賴，同時應(yīng)有針對性地修復(fù)受損的皮膚屏障。糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎常發(fā)生在面部，且多見于中青年女性，不僅發(fā)病癥狀較難忍受，而且嚴重影響容貌，給患者身心帶來極大傷害，在治療的同時應(yīng)注意對患者的心理進行輔導(dǎo)，以便增強患者對治療的依從性，有長期治療的思想準備，以取得其信任和合作，配合醫(yī)生堅持治療[33]。臨床上對面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的治療很多，主要還是堅持停用激素、修復(fù)皮膚屏障功能、心理輔導(dǎo)、抗組胺等綜合治療原則?？筛鶕?jù)患者具體情況以及醫(yī)院的自身醫(yī)療條件予以治療，以探索出一種經(jīng)濟有效的治療方法。

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[收稿日期]2014-02-13 [修回日期]2014-03-14

編輯/李陽利