馬振友 張廣中 丁侃 鄧丙戌

皮膚覆蓋于人體表面，是人體的天然外衣。健康的皮膚不僅能完成復(fù)雜的生理功能，還能直接體現(xiàn)人體美感，使人榮光煥發(fā)，富有健康活力。隨著物質(zhì)生活水平的改善，人們的精神生活水平也逐步提高，審美觀念深入人心，因此皮膚的保健與美容、皮膚病的治療也越來越受到重視。治病求源，本文通過查閱我國各代典籍，對中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、西醫(yī)關(guān)于“皮膚”的源流進(jìn)行了探析，現(xiàn)總結(jié)如下，供大家參考討論。

1皮膚溯源

1.1膚源流:甲骨文、，是膚的初文，其義有二：義一釋為飯器，從皿，讀盧（lú）；義二釋為膚之初文，從肉[1]。籀文膚為、、、、 ，有臚、膚兩種寫法?！墩f文解字》：“臚，皮也，從肉，盧聲。[2]”王筠《說文解字句讀》：“人曰臚，獸曰皮?！奔磩游餅槠?，人為臚。《正字通》：“《說文》臚，從肉，盧聲。孫氏力居切，籀文作膚，義同音別，二文宜竝存。臚音盧，膚音趺，皮膚通作皮臚，臚傳必不可言膚傳，鴻臚必不可稱鴻膚，各從其類，則音義兩無殽互。”[3]段玉裁《說文解字注》：“今字皮膚從籒文作膚，膚行而臚廢矣?！盵4]臚與膚分開，人則專用膚（膚）字?！盾髯印s辱》：“鼻辨芬芳腥臊，骨體膚理辨寒暑疾養(yǎng)”。[5]《墨子·修身》：“暢之四肢，接之肌膚，華發(fā)隳顛……。[6]”提到膚、發(fā)名詞。

目前發(fā)現(xiàn)最早的醫(yī)書《五十二病方》，記載在帛書上，約公元前500年成書，可見到用“膚”字?！啊蹶@者方”第十五治方：“□□者，靡□□以□，以汁傅，產(chǎn)膚?！钡谑畏剑骸鞍阏?，□□令灰，以□，□如故膚?！盵7]兩方缺字太多，兩處出現(xiàn)“膚”字，從殘存字中可理解為磨擦法治療瘢，使皮膚生長，磨后用藥汁包敷，經(jīng)治療后瘢消退，皮膚像原來一樣，恢復(fù)如正常。

1.2 皮源流：皮可見于金文、和石鼓文 ，表示用手剝皮，系指動物之皮，有毛的為皮，去毛的為革，為后世皮膚病學(xué)皮字的起源?！段迨》健つc穨》記述：“穨，先上卵，引下其皮……[7]”是對穨（腹股溝疝）施治的描述，“引下其皮”是待疝體復(fù)原后，將上移皮膚向下牽引。說明不晚于《五十二病方》，“皮”已作為人體的醫(yī)學(xué)名詞在使用。“皮”字大規(guī)模使用見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。

1.3皽源流：皽（zhāo，zhan）是古代皮膚專用名詞之一?！抖Y記·內(nèi)則》：“濯手以摩之，去其皽?！编嵭ⅲ骸鞍?，謂皮肉上之魄莫也[8]?！保ㄗⅲ耗?，即膜也）皽為皮肉上的薄膜，位于最外層。聶會東1897年的《皮膚證治》在英譯中沿續(xù)為西醫(yī)學(xué)名詞使用，記述解剖時稱：“皮分為皽及腠，腠又名真皮……”。[9]但據(jù)查1897年前中醫(yī)古籍文獻(xiàn)，并未見使用“皽”字。

1.4腠源流：腠是古代皮膚常用名詞之一?！秲x理·鄉(xiāng)飲酒禮》：“其牲，狗也……肺皆離，皆右體，進(jìn)腠?！盵8]鄭玄注：“腠，理也。” 《五十二病方·白處》：“白，白者，白毋奏”，是對白處（白癜風(fēng)）臨床特征的描述。嚴(yán)健民考證：奏，即腠理，指皮膚的紋理[7]。腠為皮膚或肌肉的紋理，腠理為人體肌膚之間及臟腑中的空隙紋理。外連皮膚，為衛(wèi)氣津液和汗液等滲泄的通路，亦是氣血津液流通灌注之處?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·陰陽應(yīng)象大論》：“清陽發(fā)腠理”王冰注：“腠理謂滲泄之門。”[10]《金匱要略方論·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》：“腠者，是三焦通會元貞之處，為血?dú)馑ⅲ焕碚?，是皮膚臟腑之紋理也?！盵11]司馬遷在《史記·扁鵲倉公列傳》中記載扁鵲為齊桓侯診?。骸氨怡o過齊，齊桓侯客之。入朝見，曰：‘君有疾在腠理，不治將深?！盵12]扁鵲看到齊桓侯內(nèi)臟疾病在皮膚上的病理變化?！镀つw證治》：“腠又名真皮”，將真皮譯作“腠”。

2皮膚源流及其生理與病理

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是奠定中醫(yī)學(xué)同時也是奠定中醫(yī)皮膚病學(xué)理論基礎(chǔ)的典籍，書中有65篇涉及皮、腠、皮膚、玄府、毛發(fā)、眉、毫毛、須、髭、爪甲等皮膚及附屬器官生理病理的記述。記述皮膚與臟腑的關(guān)系，《靈樞經(jīng)·本臟》曰：“肺合大腸，大腸者，皮其應(yīng)?！暺渫鈶?yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣。”[13]《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·六節(jié)藏象論》也曰：“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮?！盵10]司外揣內(nèi)，臟腑的病變會在皮膚上有所顯現(xiàn)?！鹅`樞經(jīng)·本臟》曰：“皮厚者大腸厚，皮薄者大腸薄……疏腠理者三焦膀胱緩，皮急而無毫毛者三焦膀胱急?！盵13]指出皮之厚薄與臟腑關(guān)系十分密切。

記述皮膚的生理功能，《靈樞經(jīng)·歲露論》指出皮膚與氣候的關(guān)系：“寒則皮膚急而腠理閉，暑則皮膚緩而腠理開?！盵13]即是皮膚有防御外邪和調(diào)節(jié)體溫功能。大凡人身的精氣得以外達(dá)，主要是靠腠理，人體毫毛和孔竅均屬腠理，表現(xiàn)為人身形殼只有皮易死，亦易復(fù)生，如汗不透則皮死，故病后則皮退，甚則毛脫，又甚則換爪甲，肉落骨痿，皆是大病所為的緣故。腠主司津液滲泄，即為皮膚吸收和排泄功能。汗孔又稱氣門，皮膚有輔助呼吸的功能[14]。

記述皮膚的病理變化，有汗、潤澤、燥、皺、面焦、發(fā)墜、爪枯、毛瘁、不澤、顏黑等。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·湯液醪醴論》曰：“夫病之始生也，極微極精，必先入結(jié)于皮膚。”[10]百病之生最先出現(xiàn)皮膚癥狀，說明是皮膚病或內(nèi)臟病的皮膚表現(xiàn)，即便是最輕微的小病也是如此。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·風(fēng)論》：“癘者，有榮氣熱胕，其氣不清，故使其鼻柱壞而色敗，皮膚瘍潰。”[10]說明傳染?。ㄈ缏轱L(fēng)）可以引起鼻柱塌陷、瘡瘍潰爛。將汗腺及其開口稱為“玄府”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·水熱穴論》指出浮腫是由于體內(nèi)的水“上下溢于皮膚”所致，又說“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傅為胕腫”[10]?！鹅`樞經(jīng)·刺節(jié)真邪》認(rèn)為：“虛邪之中人也……搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢?！盵13]記述皮膚與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·皮部論》專篇論述了十二皮部，即十二經(jīng)脈在體表的分布。指出：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開……。邪之始入于皮也，溯然起毫毛，開腠理?！鉅q□破，毛直而敗?！庇衷唬骸捌ふ呙}之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入，客于絡(luò)脈?！盵10]這一理論與臨床的結(jié)合集中體現(xiàn)在《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》關(guān)于皮膚病的辨證論治體系中。

3皮膚解剖

“表皮”一詞見于唐代孫思邈所著《千金翼方》（公元682年）卷第十七：“治暴風(fēng)氣在上，表皮作癮疹瘡方：煮槐枝葉以洗之，灸瘡，火瘡亦愈?！盵15]我國第一部西醫(yī)皮膚病學(xué)教材，系美國傳教醫(yī)師嘉約翰1873年編譯的《皮膚新編》，該書僅敘述皮膚分三層，未做具體說明。第二部皮膚病學(xué)教材為美國傳教醫(yī)師聶會東1897年編譯的《皮膚證治》，是齊魯醫(yī)學(xué)院校長兼齊魯大學(xué)校長聶會東口譯，尚寶臣筆述的[7]，該書譯自美國《Schamberg's Disases of the Skin》教材，1924年出版7版，是當(dāng)時中國博醫(yī)會和中華醫(yī)學(xué)會通用教材，記述皮膚解剖：“皮分為皽及腠，腠又名真皮，于此論皮之處，宜兼論甲、毛、脂腺、汗腺等(見圖1)?！盵9]海貝殖和楊傳柄1928年編訂《皮膚病匯編》全國通用教材，將皽及腠改為表皮和真皮，表皮成自外胚葉，真皮成自中胚葉，皮膚組織學(xué)包括表皮、真皮和皮下組織三層[16]。后來皮膚細(xì)胞當(dāng)時為月罔，纖維為筋月罔，后分為膠原纖維、彈力纖維、網(wǎng)狀纖維。記述的皮膚附屬器延伸到現(xiàn)在有毛發(fā)、毛囊、皮脂腺、外泌汗腺、頂泌汗腺、甲。

筆者廣泛檢索了皮膚病學(xué)教材、大型參考書、工具書，總結(jié)見表1。

對皮膚有兩種學(xué)說：其一皮膚由表皮、真皮構(gòu)成；其二皮膚由表皮、真皮、皮下組織構(gòu)成。從胚胎學(xué)而論，外胚層發(fā)育成表皮，中胚層淺層發(fā)育成真皮、深層發(fā)育成皮下組織，成就了三層學(xué)說。皮膚多數(shù)厚度為0.5～4mm，因部位不同有所差別，指表皮和真皮而言，而皮下組織可達(dá)十幾厘米，從分離人和動物皮膚可看到，不管皮下組織有多厚，分離的只是表皮和真皮，因此筆者認(rèn)為兩層學(xué)說較科學(xué)，考慮歷史及現(xiàn)狀和國際分類，可分為狹義皮膚為兩層、廣義皮膚為三層。

4皮膚生理

1897年的《皮膚證治》開始記述皮膚生理，認(rèn)為皮膚有保護(hù)、感覺、調(diào)節(jié)體溫、呼吸、吸收、分泌功能[9]。其認(rèn)識不斷得到完善，海貝殖認(rèn)為皮膚體現(xiàn)人的心理功能，蘇聯(lián)皮膚科教材受巴甫洛夫影響，稱有精神作用。王光超認(rèn)為皮膚促使酪氨酸氧化黑色素，合成維生素D3，其他還有認(rèn)為皮膚有貯蓄、化學(xué)物質(zhì)合成、血液循環(huán)等作用。1953年胡傳揆記載皮膚與免疫有關(guān)，現(xiàn)已得到公認(rèn)，并應(yīng)用于皮膚病的診療。認(rèn)知經(jīng)不斷地發(fā)現(xiàn)和整合，現(xiàn)公認(rèn)皮膚有保護(hù)、感覺、分泌、排泄、吸收、代謝、免疫、調(diào)節(jié)體溫作用。1956年前教材普遍認(rèn)為有呼吸作用。早在1851年已被證實(shí)，皮膚與外界環(huán)境間存在氧氣的交換，通過皮膚發(fā)生的呼吸占人體整個呼吸量的比例存在不同評價，氧的吸收低于1%～1.9%，二氧化碳排出為2.7%[16]?，F(xiàn)《辭?！穂17]、張學(xué)軍等主編的《現(xiàn)代皮膚病學(xué)基礎(chǔ)》[18]仍堅(jiān)持皮膚有呼吸功能。

中醫(yī)稱汗毛孔為汗空、玄府、氣門等，如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·水熱穴論》：“所謂玄府者，汗空也。”[10] 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·生氣通天論》：“故陽氣者，一日而主外，……日西而陽氣已虛，氣門乃閉[10]”。有中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，皮膚有輔助呼吸的功能[14]。

筆者認(rèn)為，皮膚呼吸作用經(jīng)科學(xué)驗(yàn)證確實(shí)存在，尤其是當(dāng)皮膚大面積受損或受壓時表現(xiàn)尤為突出，可致人異常痛苦，甚至死亡，建議應(yīng)該繼續(xù)將皮膚呼吸作用納入皮膚功能之中。

5皮膚定義

綜上所述，隨著科學(xué)的發(fā)展及進(jìn)步，人們對皮膚的認(rèn)識經(jīng)歷了由簡單到復(fù)雜、由低級到高級、由顯微到超微的過程，其功能也不斷有新發(fā)現(xiàn)和整合。試定義與釋義如下：皮膚（skin, cutis）簡稱皮，體表的被覆組織。公元前500年前用膚，《五十二病方》始用膚，《黃帝內(nèi)經(jīng)》始用皮膚。皮膚由表皮及真皮構(gòu)成，與腔管黏膜互相移行，與皮下組織相連接。廣義的皮膚還包括皮下組織和皮膚附屬器。有保護(hù)、感覺、分泌、排泄、吸收、代謝、免疫、調(diào)節(jié)體溫和呼吸功能。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳濟(jì).甲骨文字形詞典[M].北京:長征出版社,2004:121.

[2]東漢·許慎.說文解字[M].北京:萬卷出版公司,2000:344.

[3]明·張自烈,清·廖文英編,董琨整理.正字通[M].據(jù)清康熙九年(庚戌)序弘文書院刊本影印.北京:中國工人出版社,1996:889.

[4]清·段玉裁.說文解字注[M].2版.上海：上海古籍出版社,1988:167下.

[5]荀子[M].北京:中華書局,2007:32.

[6]墨子[M].北京:中華書局,2007:10.

[7]嚴(yán)健民編著.五十二病方注補(bǔ)譯[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2005:73-74,115，155-156.

[8]十三經(jīng)注疏[M].上海:世界書局,1935:990，1468.

[9]聶會東.皮膚證治[M].上海:中國博醫(yī)會,1906:1-2.

[10]黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:13,22,46, 60,62,198,221-222..

[11]漢·張仲景著.金匱要略方論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:4.

[12]漢·司馬遷撰.史記[M].2版.北京:中華書局,2011:2793.

[13]靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:87-88,131,141.

[14]徐宜厚,王保方,張賽英.皮膚病中醫(yī)診療學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007：8-10.

[15]唐·孫思邈.千金翼方[M].中國醫(yī)藥科技出版社,2011:208.

[16]海貝殖,楊傳柄.皮膚病匯編[M].上海:中國博醫(yī)會,1928:1-10.

[17]夏征農(nóng),陳至立.辭海[M].上海:上海辭書出版社,2010:344.

[18]張學(xué)軍,劉維達(dá),何春滌.現(xiàn)代皮膚病學(xué)基礎(chǔ)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:199-259.

[收稿日期]2014-01-20

編輯/李陽利

增加文獻(xiàn)標(biāo)識碼的通知根據(jù)《中國學(xué)術(shù)期刊（光盤版）檢索與評價數(shù)據(jù)庫規(guī)范》的規(guī)定增加文獻(xiàn)標(biāo)識碼，以便于文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)與期刊評價，確定文獻(xiàn)的檢索范圍，提高檢索結(jié)果的適用性。文獻(xiàn)標(biāo)識碼分類如下：A：理論與應(yīng)用研究學(xué)術(shù)論文（包括綜述報告）；B：實(shí)用性技術(shù)成果報告（科技）、理論學(xué)習(xí)與社會實(shí)踐總結(jié)（社科）；C：業(yè)務(wù)指導(dǎo)與技術(shù)管理性文章（包括領(lǐng)導(dǎo)講話、特約評論）；D：一般動態(tài)性信息（通訊、報道、會議活動、專訪等）；E：文件、資料（包括歷史資料、統(tǒng)計(jì)資料、機(jī)構(gòu)、人物、書刊、知識介紹等）。不屬于上述各類的文章以及文摘、補(bǔ)白、廣告、啟事等不加文獻(xiàn)標(biāo)識碼。請作者、讀者在投稿時務(wù)必根據(jù)以上分類注明該文獻(xiàn)標(biāo)識碼。