王 垚，秦紅志，何進偉，王軍強*

(1.延安大學附屬醫(yī)院口腔科；2.延安大學醫(yī)學院，陜西 延安 716000)

上頜尖牙在決定牙列的排列和穩(wěn)定性方面起著重要作用，同時還具有維持美觀的功能。不幸的是，上頜阻生尖牙的患病率約1%～3%，它們是僅次于第三磨牙的第二常見阻生牙類[1]。Proffit等[2]人認為，“幾乎每一個牙列不齊的患者，根尖比牙冠更接近于正常位置，因為牙列不齊幾乎總是隨著牙齒萌出路徑的偏轉(zhuǎn)而發(fā)生?！睋Q句話說，牙齒萌出時，即使牙冠已經(jīng)移位在錯誤的位置，但根尖卻可能在它們的正確位置。此外Scott[3]報道，在胚胎期，牙板和牙胚的排列以懸鏈曲線的形式保持，因此，預期未萌出尖牙的根尖將發(fā)育成正常的牙弓形。唇側(cè)阻生尖牙表現(xiàn)出與擁擠形態(tài)相似的特征，其根尖遵循正常的弓形，而腭側(cè)阻生尖牙似乎是由遺傳因素決定的發(fā)育異常，因此它們的根尖應該具有不同于正常尖牙的根尖位置[4]。遺憾的是，目前還沒有關于根尖位置與阻生尖牙之間關系的研究。在本研究中，我們使用CBCT圖像來確定根尖的坐標，然后繪制相應的弓形，確定正常萌出尖牙的根尖弓形，從而確定阻生尖牙相對于正常萌出尖牙根尖位置的差異。此外，我們還試圖確定唇腭側(cè)阻生尖牙的根尖位置是否受到影響。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月1日至2018年12月31日在延安大學附屬醫(yī)院接受CBCT影像檢查的阻生尖牙患者作為研究對象。選擇雙側(cè)未萌出尖牙的患者(萌出后尖牙在正常位置)，或因齲齒、乳牙滯留等進行CBCT拍攝的患者為正常組，共21例；另選已經(jīng)診斷為單側(cè)阻生尖牙患者為試驗組，并根據(jù)上頜阻生尖牙的牙冠位劃分為腭側(cè)組、牙槽窩組、唇側(cè)組。排除標準為：①系統(tǒng)性疾病、牙瘤、牙髓粘連、含牙囊腫、唇腭裂。②低分辨率CBCT圖像或小視圖像的患者。這項研究經(jīng)過延安大學附屬醫(yī)院審查委員會審查和批準。

1.2 實驗方法

1.2.1 病例分組 選取尖牙未萌出的患者(萌出后尖牙在正常位置)，確定尖牙正常萌出時的根尖位置，每個樣本根據(jù)上頜阻生尖牙的牙冠位進行分類，分別為腭側(cè)組、牙槽窩組和唇側(cè)組。阻生尖牙牙冠在牙弓腭側(cè)，定義為腭側(cè)組，阻生尖牙的牙冠在相鄰側(cè)切牙和第一前磨牙冠之間，定義為牙槽窩組，阻生尖牙的牙冠在牙弓唇側(cè)，定義為唇側(cè)組。

1.2.2 CBCT掃描儀確定根尖位置 CBCT掃描儀(Pro Max 3D；PlanmecaOY)用來精確定位根尖的位置如圖1。CBCT設置如下：管電壓90 kvp；掃描時間為22 s；輸入功率1.7W，體素尺寸0.3 mm；視野1038 cm。將CBCT數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換保存，并使用Planmeca Romexis3D軟件獲取根頂點的X、Y、Z坐標。CBCT掃描方向與研究對象的腭平面平行。

1.2.3 測量平面的選取及測量 在3D軟件的多平面重建模式中，我們通過3個標志物(前鼻棘和左右兩側(cè)腭大孔中心)識別腭平面。獲得相關的X、Y、Z坐標以確定上頜尖牙的根尖點，在腭平面上面的點測量數(shù)值用正值表示，在腭平面下方的點測量數(shù)值用負值表示。即使根尖沒有完全鈣化仍可以被用作坐標點。通過腭平面投影將獲得的三維坐標轉(zhuǎn)換為二維坐標。對轉(zhuǎn)換后的二維坐標進行處理，為了處理轉(zhuǎn)換的二維坐標，使用Matlab軟件(版本2011b;MathWorks，Na-tick，Mass)的均值計算獲取每顆牙的位置，然后通過曲線擬合獲取根尖弓形。對于根尖點數(shù)在2到3之間不等的上頜磨牙或前磨牙，根尖中心點被用作坐標點。為了測量根尖偏離根尖弓形的程度，我們確定了根尖的平均位置。由于根尖弓形分布較為對稱，故采用一元二次項函數(shù)擬合最佳曲。(A.正常組Y=0.042322X2-0.011187X-2.3226；B.腭側(cè)組Y=0.042382X2-0.0082981X-2.2971；C.牙槽窩組Y=0.040951X2-0.012087X-1.0562；D.唇側(cè)組Y=0.039735X2-0.013268X-0.80177)

1.3 統(tǒng)計分析

本研究使用SPSS軟件(版本17.0)做統(tǒng)計分析。采用配對t檢驗，檢驗了不同測量者定點一致性；采用獨立t檢驗確定同組的阻生尖牙與對側(cè)非阻生尖牙位置的差異；采用單因素方差分析測試確定三組(腭、牙槽窩、唇)間阻生尖牙位置的差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料統(tǒng)計

經(jīng)過篩選，正常組21例，試驗組共計60例，其中腭側(cè)組19例，牙槽窩組16例，唇側(cè)組25例，三組患者平均年齡為13±3歲。

表1 正常組與對照組一般資料比較

2.2 一元二次項函數(shù)擬合根尖弓形圖

圖2所示為各組的根尖弓形。雖然鈣化不成熟，阻生尖牙的根尖位置與根尖弓形不同，但對側(cè)非阻生尖牙的根尖位置與正常根尖弓形一致。同時，對四組根尖弓形進行了一元二次項函數(shù)計算，每個組的分布形成不同的函數(shù)(如圖2,見封三)。

注：紅色點：正常組每個牙齒的平均根尖點；藍色點：阻生尖牙根尖點；綠色點：阻生尖牙平均根尖點

2.3 比較腭側(cè)組的阻生尖牙與對側(cè)非阻生尖牙根尖位置的差異

腭側(cè)組的阻生尖牙與對側(cè)非阻生尖牙根尖位置有顯著差異(X、Y均值顯示P<0.05)；牙槽窩組的阻生尖牙與對側(cè)非阻生尖牙根尖位置統(tǒng)計無明顯差異(X、Y均值顯示P>0.05)；唇側(cè)組的阻生尖牙與對側(cè)非阻生尖牙根尖X平均值(P>0.05)，統(tǒng)計無明顯差異，Y均值為(P<0.05)，統(tǒng)計有明顯差異。因此我們得出：牙槽窩組與其它組比較尖牙位置無差異，腭側(cè)組的X值較大，Y值居中，表明阻生尖牙根尖分布更傾向于第一前磨牙根尖(見表2)。

表2 阻生尖牙與對側(cè)非阻生尖牙位置的差異

2.4 阻生尖牙到根尖的平均距離

腭側(cè)組與牙槽窩組的阻生尖牙位置有明顯差異，腭側(cè)組與唇側(cè)組的阻生尖牙位置有顯著差異，牙槽窩組與唇側(cè)組的阻生尖牙位置無明顯差異(見表3)。

2.5 每顆牙齒到根尖弓形的距離

根據(jù)表4我們發(fā)現(xiàn)正常萌出尖牙距離根尖弓形的平均距離為1.95 mm，阻生尖牙距離根尖弓形的平均距離為5.6 mm，第一前磨牙比其它牙更遠離根尖弓形。

表3 三組阻生尖牙到根尖弓形X和Y的平均距離

表4 研究對象每顆牙齒根尖到根尖弓形的距離

3 討論

本研究中，我們確定了正常萌出牙齒的根尖弓形，然后確定阻生尖牙的根尖位置相對于正常萌出尖牙的差異。以往研究表明唇側(cè)阻生尖牙通常是由于擁擠引起的，而腭部的阻生尖牙可以在沒有擁擠的情況下發(fā)生[5]。雖然關于尖牙引導學說和遺傳因素的理論很普遍，但是腭側(cè)阻生的尖牙病因?qū)W仍然還不清楚。因此，在發(fā)育階段預防尖牙阻生仍然是不可能的。但是，如果能夠早期診斷并采取預防性干預，可以預防近端牙根的吸收、囊腫形成或相關疼痛等副作用，因此，對阻生尖牙的病因和早期診斷有必要進行深入研究。

在以往預測阻生尖牙的研究中，有學者使用全景片來預測尖牙的位置，即測量尖牙相對于中線的軸傾角度，尖牙與咬合面的距離，尖牙與側(cè)切牙軸線的角度。也有學者使用頭顱側(cè)位片測量尖牙牙冠中心到中線的距離和上頜骨的寬度、尖牙長軸與眶耳平面之間的夾角。還有學者利用計算機斷層掃描方法，確定尖牙牙冠的頰腭位置、利用上頜阻生尖牙近遠中向的區(qū)域定位，預測其唇腭側(cè)阻生尖牙和相鄰恒切牙的根吸收情況[6]。然而，這些研究主要集中在阻生尖牙的牙冠和軸傾角上，并沒有詳細描述尖牙根尖的位置。眾所周知，牙冠的位置很容易受萌出阻礙因素而改變，而根尖的位置不容易發(fā)生改變。因此，本研究中我們特別關注根尖的位置。

牙齒的弓形在正畸的診斷和治療計劃中起著至關重要的作用。正畸治療的第一階段主要為排齊整平牙齒，在排齊整平階段，牙齒移動多數(shù)是牙冠移位，而根尖的位置沒有發(fā)生變化。到目前為止，對根尖弓形的研究報道較少。隨著CBCT的發(fā)展，使本次研究成為可能，在研究中可以實現(xiàn)三維向的牙弓形態(tài)描繪，與此同時，通過函數(shù)和其他數(shù)學模式描繪牙弓形態(tài)已經(jīng)得到認可，曾有研究報道多項式函數(shù)是描述牙弓形態(tài)的最佳方法[7]。因此，在本研究中，我們使用多項式函數(shù)求根尖弓形的最佳曲線擬合函數(shù)。

我們發(fā)現(xiàn)側(cè)切牙的根尖也比其它牙齒離根尖弓形更遠，側(cè)切牙距離根尖弓形的平均距離為1.39 mm，這一結(jié)果與側(cè)切牙誘導尖牙阻生病因?qū)W說相符合。根據(jù)弓形圖我們發(fā)現(xiàn)阻生尖牙根尖分布更傾向于第一前磨牙的牙根尖。這些發(fā)現(xiàn)可能有助于早期發(fā)現(xiàn)阻生尖牙，也有助于在全景片上預測阻生尖牙的唇腭側(cè)位置。例如：在全景片中，如果幼兒尖牙根尖傾向于第一前磨牙牙根尖，則尖牙阻生的可能性更高，建議進一步隨訪。

本研究的主要局限性在于樣本量小。這些結(jié)果的驗證需要更大樣本量的研究。此外，我們僅用上頜腭平面作為根尖弓形的參考平面，其他平面(如咬合面)也應考慮。最后，需要進一步研究垂直方向的三維牙弓形。