相艷 林垚

361008，廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，廈門市口腔疾病診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

1 資料與方法

1.1 基本資料

患者，女，44 歲，左上后牙曾有冷熱刺激痛，近1 周來(lái)出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，放射性痛，冷熱刺激加重疼痛，夜間痛，來(lái)院就診。

1.2 檢查

27腭側(cè)頸部見齲壞，表面牙齦增生覆蓋，探痛明顯，冷診敏感，叩診(±)，松動(dòng)0度； 錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(cone-beam computed tomography，CBCT)示： 27腭側(cè)齲壞近髓，腭側(cè)根分叉處見暗影，頰側(cè)、腭側(cè)均分為雙根管，遠(yuǎn)中頰側(cè)根管上1/3完全鈣化無(wú)明顯根管影像。

1.3 診斷

27急性牙髓炎。

1.4 治療步驟

27顯微根管治療后冠修復(fù)。 處置：27牙局麻下電刀切除腭側(cè)增生牙齦，去齲，斷面齊腭側(cè)牙槽骨，水合玻璃離子嚴(yán)密充填腭側(cè)窩洞，面開髓，行牙髓失活術(shù)，調(diào)，醫(yī)囑。1 周后復(fù)診，27上橡皮障，牙科手術(shù)顯微鏡下開髓，見髓室底發(fā)育溝呈現(xiàn)“X”形態(tài)，DG16探尋根管口，腭側(cè)見兩根管口，距離較遠(yuǎn)，采用#8C+銼探查根管走向，腭側(cè)雙根管分叉角度較大，尤其近中腭根，略偏向遠(yuǎn)中頰側(cè)，建立MB、MP、DP根管直線通路，DB根管口不明顯，依據(jù)修復(fù)性牙本質(zhì)顏色、質(zhì)地，結(jié)合CBCT及其他根管口位置初步定位，拍攝X線片示定位是否準(zhǔn)確，通過(guò)讀片示DB根管口定位準(zhǔn)確，6#K銼探查疏通，EDTA凝膠輔助軟化鈣化根管，疏通4根管，確定工作長(zhǎng)度，M3-Pro根管預(yù)備，1%次氯酸鈉消毒液沖洗根管，氫氧化鈣糊劑消毒。 10 d后復(fù)診，27上橡皮障，熱牙膠垂直加壓充填，SDR封閉根管口，光固化樹脂充填，調(diào)，拋光。拍攝X線完成片。

2 討 論

CBCT以其高分辨率、無(wú)損傷等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于牙髓病學(xué)領(lǐng)域中，主要包括根管內(nèi)外吸收病例分析、術(shù)前治療計(jì)劃的制訂、牙髓疾病病因分析、了解根管形態(tài)等。CBCT掃描從三維重建角度觀察病變解剖結(jié)構(gòu)及其發(fā)展進(jìn)程，能減少和消除周圍組織結(jié)構(gòu)的影像重疊，其優(yōu)越性遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)根尖片[1]，同時(shí)它與傳統(tǒng)CT成像的不同之處在于所有數(shù)據(jù)通過(guò)一次掃描獲得，因此，掃描時(shí)間和輻射劑量均顯著減少。

上頜第二磨牙典型的牙根形態(tài)是3個(gè)牙根(近頰根、遠(yuǎn)頰根、腭根)，關(guān)于牙根和根管數(shù)目的變異的報(bào)告在文獻(xiàn)中并不少見[2]。以往對(duì)于上頜第二磨牙的根管形態(tài)學(xué)研究多集中在近頰根第2 個(gè)根管(MB2)存在情況[3]，以及融合根、復(fù)雜根管形態(tài)情況。

A、B： 腭側(cè)齲損近髓腔，兩腭根，遠(yuǎn)頰根管上1/3完全鈣化； C： 腭側(cè)牙槽骨吸收達(dá)腭根根分叉處； D： 近中腭根與近中頰根融合; E: 腭側(cè)觀； F: 頰側(cè)觀； G: 近中觀； H: 根尖觀

A： 遠(yuǎn)頰根管口； B： 顯微鏡下見頰側(cè)兩根管； C： 顯微鏡下見腭側(cè)兩根管； D: 4根管充填后X線片

Libfeld等[4]對(duì)1 200 顆上頜第二磨牙的文獻(xiàn)回顧及影像學(xué)分析發(fā)現(xiàn)腭側(cè)雙根管只占0.4%。由于4個(gè)牙根上頜第二磨牙的發(fā)生率較低，因此對(duì)其進(jìn)行研究的相關(guān)文獻(xiàn)較少偶以病例報(bào)告的形式發(fā)表。隨著牙科手術(shù)顯微鏡及CBCT的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外關(guān)于上頜第二磨牙腭側(cè)雙根管病例報(bào)告及上頜第二磨牙的根管變異情況的相關(guān)研究越來(lái)越多。楊博等[5]對(duì)上頜磨牙腭側(cè)雙根發(fā)生率及解剖特征的錐形束 CT研究中發(fā)現(xiàn)上頜第二磨牙腭側(cè)雙根的發(fā)生率1.12%(11/979)高于第一磨牙0.31%(3/978) ，戴德華等[6]對(duì)1 684 個(gè)上頜第二磨牙根管構(gòu)型的CBCT 研究中發(fā)現(xiàn)腭側(cè)雙根雙根管所占比例為1.2%，提示上頜第二磨牙腭側(cè)雙根管情況仍占有一定比例，因此口腔科醫(yī)師需對(duì)此類解剖形態(tài)變異有充分的認(rèn)識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理處置，避免遺漏根管，提高根管治療的遠(yuǎn)期療效。