程筱番，朱 潔，胡小婭，桂 冠，施博瑋，卜壽山

近年來(lái)，因牙周軟組織不足而導(dǎo)致的天然牙或種植體周存在的美學(xué)問(wèn)題越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。以游離齦移植術(shù)及上皮下結(jié)締組織移植術(shù)為常用術(shù)式的膜齦手術(shù)的應(yīng)用為改善這些美觀問(wèn)題提供了更多的機(jī)會(huì)和條件[1-3]。游離齦移植術(shù)是將自體供區(qū)健康的角化牙齦組織移植至受區(qū)，增加附著齦寬度，覆蓋暴露根面，加深前庭溝，多用于下前牙唇側(cè)[4-5]。上皮下結(jié)締組織移植術(shù)是將受區(qū)帶蒂的半厚瓣與切取自體供區(qū)部位的上皮下游離移植物相結(jié)合，治療單個(gè)牙或多個(gè)牙的寬而深的牙齦退縮[5-6]。腭部是最常用的自體供區(qū)，腭側(cè)黏膜的大小、厚度及性質(zhì)直接影響移植瓣的成活率、術(shù)后美學(xué)效果及長(zhǎng)期穩(wěn)定性等。研究顯示，過(guò)薄的移植瓣在受區(qū)的美觀效果較好但收縮傾向大，存活率較低；均勻較厚的移植瓣在受區(qū)的存活性率高且術(shù)后更穩(wěn)定，但美觀性欠佳[7]。在實(shí)際臨床中，可根據(jù)手術(shù)情況需要選擇適宜的移植軟組織厚度。因此，術(shù)前了解上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度，對(duì)術(shù)者選擇最佳取材部位、設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案以及準(zhǔn)確判斷預(yù)后等有重要的意義。

本研究旨在應(yīng)用錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(cone beam computed tomography, CBCT)測(cè)量漢族青年人腭側(cè)咀嚼黏膜的厚度，分析不同位置、不同腭穹窿形態(tài)對(duì)腭側(cè)黏膜厚度的影響，為臨床醫(yī)師的軟組織移植手術(shù)的取材供區(qū)選擇及手術(shù)方案設(shè)計(jì)提供解剖學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 2019年10月—2020年1月，選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)生及南京醫(yī)科大學(xué)兒科專(zhuān)業(yè)大四年級(jí)學(xué)生，隨機(jī)選取32例漢族牙周健康志愿者，男15例，女17例；年齡為22～27歲，平均(22.4±1.6)歲。所有納入研究志愿者均簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜牙牙列完整(含或不含第三磨牙)，無(wú)多生牙或先天缺牙；②上頜尖牙區(qū)至磨牙區(qū)無(wú)冠修復(fù)體、無(wú)種植體、無(wú)根管治療史或其他造成CBCT圖像偽影的修復(fù)體；③牙周組織健康，牙周探診深度(probing depth，PD)≤3 mm，臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL)≤1 mm，牙齦指數(shù)(gingival index，GI)≤1；④覆覆蓋正常，磨牙中性關(guān)系，上頜尖牙咬合于下頜尖牙和第一前磨牙之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腭部疾病史或手術(shù)史；②嚴(yán)重的牙列擁擠或不齊者；③正畸治療史；④系統(tǒng)性疾病史；⑤近3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)可能導(dǎo)致牙齦增生的藥物；⑥妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 研究方法

使用UNC-15牙周探針(stoma，德國(guó))測(cè)量志愿者探診深度、附著水平喪失。使用3D eXam(KaVo，美國(guó))對(duì)志愿者進(jìn)行拍攝。掃描范圍：直徑16 cm；高度10 cm，掃描電壓120 V，輻射電流5 mA，分辨率：0.25 立方像素，曝光時(shí)間26.9 s。掃描體位：每位志愿者共測(cè)量40個(gè)位點(diǎn)，包括雙側(cè)上頜尖牙(Ca)、第一前磨牙(P1)、第二前磨牙(P2)、第一磨牙(M1)、第二磨牙(M2)的腭側(cè)正中距離齦緣3、6、9、12 mm不同水平處黏膜厚度(圖1)。腭側(cè)正中距離齦緣3、6、9、12 mm水平處分別標(biāo)記為L(zhǎng)3、L6、L9、L12。上頜腭側(cè)黏膜厚度：在每個(gè)測(cè)量位點(diǎn)處作垂直于黏膜表面直達(dá)骨面的直線，該直線的長(zhǎng)度即為上頜腭側(cè)黏膜厚度(圖2)。

圖1 CBCT圖像分析法測(cè)量位點(diǎn)示意圖

T1～T4表示不同水平處的黏膜厚度

腭穹窿寬度(W)：上頜左右兩側(cè)第一磨牙釉牙骨質(zhì)界處的連線距離。腭穹窿高度(H)：第一磨牙腭骨最深處至連接上頜左右兩側(cè)第一磨牙釉牙骨質(zhì)界的水平線間的垂直距離。計(jì)算每位志愿者腭穹窿的寬高度比(W/H)(圖3)。得出中位數(shù)：2.59。由中位數(shù)2.59將志愿者劃分為高穹窿(W/H<2.59)和低穹窿(W/H≥2.59)兩組。

圖3 冠狀面腭穹窿寬度(W)和高度(H)

利用eXamVison軟件對(duì)CBCT掃描影像分別進(jìn)行觀察和測(cè)量,同一受試者的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)兩周后進(jìn)行重復(fù)測(cè)量采集，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)。若結(jié)果符合正態(tài)分布且方差一致，采用單因素分析進(jìn)行差異性比較；若不符，采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腭側(cè)咀嚼黏膜厚度分析

測(cè)量每位志愿者的上頜雙側(cè)尖牙至第二磨牙，320顆牙齒，1 280個(gè)位點(diǎn)。測(cè)量后腭側(cè)咀嚼黏膜平均厚度為(3.66±1.15)mm。尖牙處腭側(cè)黏膜平均厚度為(3.23±0.71)mm，第一前磨牙處為(3.53±0.75)mm，第二前磨牙處為(4.87±0.96)mm，第一磨牙處為(3.21±0.90)mm，第二磨牙處為(4.39±1.67)mm。各位點(diǎn)處的黏膜厚度見(jiàn)表1。

2.2 不同牙位不同水平上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度的差異性分析

2.2.1 同一牙位不同水平處上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度的差異性分析 黏膜厚度從距齦緣向腭中縫處逐漸增厚(P<0.05)。但在尖牙區(qū)，距離齦緣9 mm水平處的黏膜厚度與距離齦緣6、12 mm水平處的黏膜厚度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在第一前磨牙區(qū)，距離齦緣9、12 mm水平處的黏膜厚度亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 不同牙位不同水平處的腭側(cè)黏膜厚度

2.2.2 同一水平處不同牙位上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度的差異形分析 同一水平處的不同牙位間的黏膜厚度存在明顯差異(P<0.05)?？傮w而言，上頜腭側(cè)黏膜厚度由尖牙區(qū)往后逐漸增厚，至第一磨牙區(qū)銳減，在第二磨牙區(qū)再次增厚。在距離齦緣3 mm處，各牙位區(qū)域平均黏膜厚度為：M1

2.3 不同性別上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度的分析

15例男性上頜腭側(cè)咀嚼黏膜的厚度為(3.78±1.15)mm，17例女性上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度為(3.55±1.14)mm。男性組上頜腭側(cè)黏膜厚度>女性組上頜腭側(cè)黏膜厚度。不同性別不同位點(diǎn)處的上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度及其差異性比較見(jiàn)表2。尖牙區(qū)距離齦緣3 mm處、第一前磨牙區(qū)各水平處、第二前磨牙區(qū)距齦緣6、9、12 mm處以及第一磨牙區(qū)距離齦緣3、12 mm處，男性組黏膜厚度>女性組黏膜厚度(P<0.05)。其余位點(diǎn)處男性與女性間黏膜厚度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 不同腭穹窿形態(tài)上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度分析

高穹窿組上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度為(3.72±1.07)mm，低穹窿組上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度為(3.60±1.21)mm。不同腭穹窿形態(tài)不同位點(diǎn)處的黏膜厚度及其差異性比較見(jiàn)表3。尖牙區(qū)距齦緣9、12 mm水平處、第一前磨牙區(qū)距齦緣12 mm水平處、第二前磨牙區(qū)距齦緣3、9、12 mm水平處以及第一、二磨牙區(qū)距齦緣3 mm水平處，高穹窿組的黏膜厚度>低穹窿組黏膜厚度(P<0.05)。但第二磨牙區(qū)距齦緣9、12 mm水平處，高穹窿組黏膜厚度<低穹窿組黏膜厚度(P<0.05)。其余位點(diǎn)處的黏膜厚度，高穹窿組與低穹窿組無(wú)明顯差異。

表2 不同性別組不同位點(diǎn)處腭側(cè)黏膜厚度

3 討 論

上頜腭側(cè)咀嚼黏膜是自體軟組織移植術(shù)中最常用的取材部位。其常用的測(cè)量方法包括骨探測(cè)法、超聲測(cè)量法、牙科核磁共振成像技術(shù)測(cè)量法和CBCT圖像分析法等。骨探測(cè)法是在局麻下，利用牙周探針或根管銼刺入軟組織直達(dá)骨面，測(cè)量刺入的深度。該方法簡(jiǎn)單客觀，但具有侵入性，并且操作者的角度與力度的不一致可造成較大的實(shí)驗(yàn)誤差[8-9]。 超聲測(cè)量時(shí)將超聲波探頭， 調(diào)至適當(dāng)模式，放置于待測(cè)的腭側(cè)黏膜位點(diǎn)處即可進(jìn)行黏膜厚度的測(cè)量。研究表明，超聲測(cè)量法簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)。但是該方法技術(shù)敏感性高、可靠性差。Lawson等[10]發(fā)現(xiàn)當(dāng)黏膜厚度大于6 mm時(shí)，由于超聲波測(cè)量?jī)x器受組織中信號(hào)衰減和高穹窿結(jié)構(gòu)的影響，測(cè)量結(jié)果完全不可靠。牙科核磁共振成像技術(shù)測(cè)量法無(wú)輻射、無(wú)侵入性、對(duì)軟組織測(cè)量的評(píng)估準(zhǔn)確性較高，但是成本較大，限制了其臨床應(yīng)用[11-12]。CBCT作為一種新型的口腔頜面部檢查手段，因操作簡(jiǎn)單、信息量大、精確度高、輻射量較小且易獲得，越來(lái)越多地受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的青睞。但是CBCT作為一種定量而非定性的檢測(cè)方法，無(wú)法分辨炎癥牙齦，亦無(wú)法辨別出上皮、脂肪、結(jié)締組織等，且有一定的輻射傷害[13]。近年來(lái)，有學(xué)者提出運(yùn)用CBCT圖像分析法聯(lián)合數(shù)字印?？趦?nèi)光學(xué)掃描技術(shù)測(cè)量腭側(cè)黏膜厚度。該方法的運(yùn)用使得口內(nèi)某些特定角度和位點(diǎn)在CBCT上的定位更準(zhǔn)確，其相應(yīng)的黏膜厚度測(cè)量亦更精確。但是Ogawa等研究發(fā)現(xiàn)CBCT法測(cè)得的黏膜厚度比真實(shí)值小0.34 mm，這可能與測(cè)量的位點(diǎn)有關(guān)[14]?；谏鲜鰷y(cè)量方法的優(yōu)劣，本研究采用了CBCT圖像分析法進(jìn)行上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度的測(cè)量，綜合分析腭側(cè)黏膜厚度的變化趨勢(shì)以及腭穹窿形態(tài)對(duì)黏膜厚度的影響。

表3 高穹窿組與低穹窿組不同位點(diǎn)處腭側(cè)黏膜厚度

影響上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度的因素較多，包括種族、腭穹窿形態(tài)、牙周生物型等。不同種族間腭側(cè)黏膜厚度可能存在一定的差異。有學(xué)者采用骨探測(cè)法測(cè)量50 例土耳其人的腭側(cè)咀嚼黏膜，研究得出其黏膜平均厚度為(2.55±0.49)mm，且在第二前磨牙區(qū)最大，在第一磨牙區(qū)最小[8]。Song等[5]通過(guò)螺旋CT測(cè)得100 例韓國(guó)人的黏膜平均厚度為(3.83±0.58)mm，第一、第二磨牙區(qū)距齦緣3 mm處黏膜最薄，第二磨牙區(qū)尤其是其距齦緣12 mm處黏膜最厚。本研究通過(guò)CBCT研究分析32 例中國(guó)漢族青年人群的上頜腭側(cè)咀嚼黏膜，得出其平均厚度為(3.66±1.15)mm。腭側(cè)黏膜最薄的區(qū)域?yàn)榈谝荒パ谰帻l緣3 mm水平處，黏膜最厚的區(qū)域?yàn)榈诙パ谰帻l緣12 mm處。上述研究結(jié)果的差異，可能與腭側(cè)黏膜厚度的測(cè)量方法不同有關(guān)，也有可能于種族、測(cè)量位點(diǎn)、研究方法、年齡分布等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，不同牙位不同水平處的上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度不同(P<0.05)?？傮w上，上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度從尖牙區(qū)向后逐漸增大，至第一磨牙區(qū)減小，在第二磨牙區(qū)再次增大；且各牙位區(qū)距齦緣越遠(yuǎn)處黏膜越厚。該黏膜厚度分布趨勢(shì)與Yaman等學(xué)者的研究結(jié)論相一致[8,12,15]。磨牙區(qū)由于腭根粗大，且腭側(cè)牙槽骨多出現(xiàn)骨疣，其相應(yīng)的黏膜厚度相對(duì)較小。鑒于上頜腭側(cè)黏膜厚度的變化趨勢(shì)，臨床醫(yī)師在選擇移植瓣取材部位時(shí)應(yīng)盡量選擇黏膜較厚的前磨牙區(qū)距離齦緣3～12 mm處，如果不考慮尖牙區(qū)腭皺襞對(duì)術(shù)區(qū)的美觀影響，選擇區(qū)域可擴(kuò)大至尖牙區(qū)。如若術(shù)者需在磨牙區(qū)取材，可在術(shù)前拍攝CBCT明確磨牙區(qū)腭側(cè)黏膜厚度。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性與女性間的上頜腭側(cè)黏膜厚度存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。15例男性上頜腭側(cè)咀嚼黏膜的厚度為(3.78±1.15)mm，17例女性上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度為(3.55±1.14)mm。男性組上頜腭側(cè)黏膜厚度大于女性組。這與有些學(xué)者研究結(jié)果[9，16]相同，但與Wara-Aswapati及Manish的研究結(jié)果[17-18]不完全相同。Wara-Aswapati等[17]分析了62例亞洲牙周健康志愿者的上頜腭側(cè)黏膜厚度，其中女性31例，男性31例，Manish等[18]測(cè)量了20例女性、20例男性的上頜腭側(cè)黏膜厚度，兩組研究結(jié)果均顯示男性組平均黏膜厚度大于女性組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

現(xiàn)今，國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于腭穹窿形態(tài)對(duì)腭側(cè)黏膜厚度的影響尚未得出一致性結(jié)論。日本學(xué)者Uneo[19]評(píng)估腭穹窿形態(tài)與硬腭黏膜厚度關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)高穹隆組的上頜腭側(cè)黏膜相對(duì)較厚。薛緋等[20]測(cè)量發(fā)現(xiàn)腭穹窿形態(tài)僅對(duì)于第二磨牙距離齦緣9 mm 處黏膜厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高穹窿組黏膜薄于低穹窿組。而韓國(guó)學(xué)者Song等[15]的研究未發(fā)現(xiàn)腭穹窿形態(tài)與腭側(cè)黏膜厚度的相關(guān)性。本研究表明，腭穹窿形態(tài)對(duì)于不同牙位不同水平處的黏膜厚度影響不一。在尖牙、第二前磨牙區(qū)的距齦緣9、12 mm水平處，第一前磨牙區(qū)距齦緣12 mm水平處，在第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙區(qū)的距齦緣3 mm水平處，高腭穹窿組黏膜厚于低腭穹窿組；但在第二磨牙區(qū)的距齦緣9、12 mm水平處，高腭穹窿組黏膜薄于低腭穹窿組。差異可能與樣本量大小，研究方法等相關(guān)，可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

本研究提示，上頜腭側(cè)咀嚼黏膜厚度從尖牙區(qū)向后逐漸增大，至第一磨牙區(qū)減小，在第二磨牙區(qū)再次增大；且各牙位區(qū)距齦緣越遠(yuǎn)處黏膜越厚。不同腭穹窿形態(tài)上頜腭側(cè)黏膜厚度存在一定的差異性。在實(shí)施牙周整形手術(shù)或種植體周軟組織增量手術(shù)時(shí)，需充分評(píng)估其上頜腭側(cè)黏膜厚度。建議選擇上頜前磨牙區(qū)作為上頜腭側(cè)移植瓣的主要供區(qū)。