許志強(qiáng) 林珊 賀于奇 邱著文

1. 351100，福建醫(yī)科大學(xué)莆田學(xué)院附屬醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院，南方醫(yī)科大學(xué)附屬莆田醫(yī)院，莆田學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科； 2. 福州美齊正畸中心

自體牙移植是將埋伏牙、多生牙或者正畸需要拔除的牙完整拔出后，再植于先天缺牙或者后天缺牙的部位，從而恢復(fù)正常咬合功能的一種治療方法。目前，已有大量研究對(duì)牙移植與正畸治療的結(jié)合應(yīng)用進(jìn)行了嘗試，結(jié)果表明正畸治療不僅能為自體牙移植提供良好的應(yīng)用條件，同時(shí)通過(guò)加載合適的正畸力，還可以提高牙移植的療效[1]。

1 資料與方法

1.1 基本資料

患者饒某，男，24 歲，2 周前25殘根已在外院拔除，現(xiàn)求診我科要求種植修復(fù)25。臨床檢查(圖1)：輕度凸面型，頦部后縮；24和32先天缺失，25拔牙創(chuàng)愈合良好，上牙列輕度擁擠，下牙列中度擁擠，上中線居中，右側(cè)第一磨牙為遠(yuǎn)中尖對(duì)尖關(guān)系，左側(cè)第一磨牙為完全遠(yuǎn)中關(guān)系；CBCT示25牙拔牙窩唇腭側(cè)骨壁完整(圖3)。側(cè)位片頭影測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。

圖1 術(shù)前口內(nèi)觀、面照及X線片

1.2 診斷

安氏Ⅱ類，24、25、32牙缺失。

1.3 矯治設(shè)計(jì)

拔除14和35，并把35自體牙移植到25，排齊上下牙列，適當(dāng)內(nèi)收上下前牙改善面型。

圖2 移植術(shù)后和正畸術(shù)中口內(nèi)觀及X線片

圖3 各個(gè)階段25處CBCT觀

圖4 術(shù)后口內(nèi)觀、面照及X線片

1.4 治療過(guò)程

自體牙移植：34、35和36安裝矯正器，0.46 mm鎳鈦絲施加正畸力1 周。25牙槽處切開(kāi)、翻瓣，依據(jù)術(shù)前CBCT測(cè)量35牙根的形態(tài)，利用Nobel根形種植工具盒，盡可能精確備洞，使得制備的洞形比35牙大約0.5～1 mm，根方長(zhǎng)約2～3 mm。牙鉗微創(chuàng)拔除35，立即植入制備的種植窩洞，注意保留牙槽嵴頂上方有 1 mm 寬的牙周韌帶纖維，然后褥式縫合切口，用0.36 mm×0.64 mm麻花絲把移植牙同23和26固定。移植術(shù)后口內(nèi)照及X線片見(jiàn)圖2，CBCT觀見(jiàn)圖3。

表1 術(shù)前及術(shù)后頭影測(cè)量結(jié)果比較

矯治過(guò)程：自體牙移植1 周后，下頜牙列安裝矯治器排齊；自體牙移植3 周后拔除24； 自體牙移植1月后拆除固定的麻花絲，上頜牙列安裝矯治器排齊，其中移植的自體牙延后1 月再安裝托槽。

2 結(jié) 果

整個(gè)矯治時(shí)間16 個(gè)月，矯治后前突臉型改善，上下牙列排列整齊，咬合關(guān)系良好。全景片及CBCT(圖3)示牙槽骨及牙根未見(jiàn)明顯吸收，牙根排列整齊，移植的自體牙牙周膜間隙正常且牙根未見(jiàn)明顯吸收。移植的自體牙電活力測(cè)試結(jié)果顯示，移植1 個(gè)月時(shí)電活力稍顯遲鈍，6 個(gè)月時(shí)及結(jié)束時(shí)電活力同對(duì)側(cè)同名牙無(wú)明顯差別。

3 討 論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)選擇牙根發(fā)育期的牙進(jìn)行自體牙移植,牙根發(fā)育完成的牙齒移植后牙髓再血管化可能性極低，需要術(shù)前或是術(shù)后2～4 周行根管治療預(yù)防牙髓及根尖感染[3]。但是本病例我們對(duì)成年患者進(jìn)行自體牙移植，移植術(shù)后觀察16 個(gè)月，移植的自體牙達(dá)到了牙周膜愈合和牙髓再生，總結(jié)分析如下。

對(duì)于供體牙的選擇，由于多根牙其拔牙、牙周膜的保存及牙槽窩預(yù)備等操作過(guò)程的難度系數(shù)比較大，其移植成功率也相對(duì)較低，而本病例選擇的自體牙是單根的形態(tài)規(guī)則第二前磨牙[4]。很多學(xué)者使用球鉆預(yù)備移植牙窩洞，我們采用的是類根型的種植系統(tǒng)系列鉆，使得受植窩比較容易與移植牙牙根吻合。一方面移植牙獲得比較好的初期穩(wěn)定性，另一方面適當(dāng)?shù)目臻g有利于保護(hù)牙周膜和Hertwig上皮根鞘從而更有助于牙周膜愈合和牙髓血運(yùn)重建。而且在制備受植窩過(guò)程中以800 r/min鉆速逐級(jí)擴(kuò)大并使用4 ℃生理鹽水沖洗，可有效防止骨的灼傷和不可逆性壞死。移植時(shí)依據(jù)生物學(xué)寬度要求保持牙槽嵴頂上方有1 mm寬的牙周韌帶纖維，可以促進(jìn)牙齦組織愈合，以防結(jié)合上皮會(huì)向根尖方向遷移而發(fā)生牙齦退縮或形成過(guò)寬的結(jié)締組織附著而產(chǎn)生牙周袋[5]。

術(shù)前對(duì)移植牙提前施加正畸力可減小拔牙創(chuàng)傷和增加牙周膜附著，利于移植牙的健康存活[6]。本病例通過(guò)術(shù)前對(duì)35施加正畸力，術(shù)中使用牙鉗微創(chuàng)拔出35并快速移植到制備的受植窩，盡量減少牙齒在體外時(shí)間以最大程度上保留牙周膜活性；由于移植術(shù)后堅(jiān)強(qiáng)固定會(huì)增加骨質(zhì)粘連的發(fā)生率，術(shù)后適當(dāng)?shù)难绖?dòng)度有助于牙周組織血運(yùn)的重建，因此學(xué)者們一般推薦自體移植牙采用縫線固定，如果自身術(shù)后穩(wěn)定性很差，則需要裝置固定[1]。雖然本例移植的自體牙穩(wěn)定性良好，但還是認(rèn)為術(shù)后適當(dāng)?shù)墓潭▽?duì)于移植牙的牙周膜愈合和牙髓血運(yùn)重建至關(guān)重要，所以采用麻花絲固定在鄰牙上?，F(xiàn)在一般認(rèn)為移植術(shù)后1～2 月即可對(duì)移植牙施加正畸力，這樣會(huì)有益于牙周膜愈合和減少術(shù)后骨性粘連可能性[7]。所以術(shù)后1 月拆除了固定的麻花絲，安裝托槽后常規(guī)排齊牙列。

與傳統(tǒng)的修復(fù)治療和種植修復(fù)相比，自體牙移植術(shù)成本低，可避免鄰牙預(yù)備，而且最為重要的是達(dá)到牙周膜愈合的移植自體牙有本體感受器和生理動(dòng)度，移植牙有持續(xù)的骨誘導(dǎo)潛能，不僅有益于正常牙槽突的重建，而且還能夠與鄰牙進(jìn)行功能性適應(yīng)調(diào)整。通過(guò)結(jié)合正畸治療，不但可以擴(kuò)大移植牙和受植區(qū)的選擇范圍，而且通過(guò)正畸施力，可以有效避免移植的自體牙骨性粘連，即使是成年患者，也可以達(dá)到自體牙牙周膜愈合，甚至是牙髓血運(yùn)重建和保存牙髓活力[4]。