李永奇 仲維劍 孫燕

1. 161023, 大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院種植中心 2. 大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔正畸學(xué)教研室

第一恒磨牙因齲早失,固定橋修復(fù)對鄰牙的損傷，常常不能被年輕患者所接受，故對于第一恒磨牙缺失病例可采用正畸方式替代缺失磨牙或者種植修復(fù)缺失牙。然而，因?yàn)檠装Y或者廢用性吸收導(dǎo)致骨量不足，可導(dǎo)致正畸移動(dòng)和種植修復(fù)困難。為達(dá)到較為理想的治療效果，可采用外科手段來進(jìn)行骨增量。本文報(bào)告骨增量術(shù)后成功完成正畸種植治療一例。

1 資料與方法

1.1 基本資料

1.2 治療過程

(1)拆除三組固定橋，齦上潔治； (2)粘接托槽，解決前牙擁擠以及開頜癥狀； (3)雙側(cè)上頜竇前壁骨開窗，植入PRF+Bio-oss混合物，窗口骨創(chuàng)覆蓋Bio-Gide膜，術(shù)后2 個(gè)月開始關(guān)閉上頜間隙； (4)雙側(cè)下頜缺牙區(qū)骨劈開，骨縫內(nèi)植入PRF+Bio-oss混合物，蓋PRF膜，術(shù)后1 周開始關(guān)閉下頜間隙； (5)正畸起始7 個(gè)月后缺牙間隙關(guān)閉，38移動(dòng)至37位置； (6)CBCT示： 36牙槽骨寬度7 mm,近遠(yuǎn)中間隙10 mm，管嵴距12 mm，為種植適應(yīng)癥，36位點(diǎn)牙槽嵴頂環(huán)切鉆取骨(染色觀察Bio-oss成骨效果)定位擴(kuò)孔，植入Straumann φ4.1 mm×10 mm植體一枚，上愈合基臺(tái)； (7)3 個(gè)月后正畸結(jié)束并完成36上部修復(fù)； (8)15-16, 25-26，34-35, 45-46全瓷連冠修復(fù)。

圖1 術(shù)前口內(nèi)照

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

骨增量術(shù)后愈合良好(圖2B)，前牙開頜及牙列擁擠糾正，達(dá)到正常覆頜覆蓋，中線對正，16, 26, 46缺牙間隙關(guān)閉，38牽引至37位點(diǎn)，磨牙為中性關(guān)系，無松動(dòng)，牙周狀況良好。影像學(xué)檢查：上頜竇底骨改建基本完成，皮質(zhì)骨化(圖2D)，天然牙牙根完全進(jìn)入成骨區(qū)域(圖2E)，牙髓活力正常，牙根無明顯吸收，牙根周圍硬骨板完整，包繞牙根(圖2F)。左下頜植骨區(qū)牙槽嵴頂增寬約4 mm(圖2G)。 36位點(diǎn)種植術(shù)后，無感染，3 個(gè)月后骨結(jié)合良好(圖2C)，修復(fù)后患者滿意(圖3)。

圖3 修復(fù)后口內(nèi)照

2.2 組織病理結(jié)果

光鏡下顯示：Bio-oss顆粒(BOS)呈淺染，形態(tài)不規(guī)則，結(jié)構(gòu)均一，散在分布，BOS顆粒周圍可見大量的深染，呈不規(guī)則板層狀的新生骨(NB)，其他部分被淺染的網(wǎng)狀或者條索狀的纖維結(jié)締組織(CT)充滿。每個(gè)BOS顆粒成為新的骨生成單位，為新骨的沉積提供了良好的支架，起到了好的骨傳導(dǎo)作用(圖4)。

3 討 論

國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為上頜竇特殊的解剖位置，對牙齒移動(dòng)有影響。尤其是在上頜竇汽化嚴(yán)重時(shí)，牙齒穿上頜竇非常之困難，加力不當(dāng)牙齒常無法移動(dòng)，同時(shí)可能會(huì)引起牙根吸收、牙根暴露的風(fēng)險(xiǎn)[1]。早期有學(xué)者認(rèn)為牙齒無法穿過上頜竇，并為此做了一些對照試驗(yàn)[2], 將犬的鼻底模擬人上頜竇，以下頜前牙為對照進(jìn)行正畸牙齒移動(dòng)試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果表明：狗的鼻底骨在某種程度上限制了牙齒的移動(dòng)。與下頜牙相比，上頜牙的移動(dòng)受到了鼻道基底骨的限制。病理學(xué)切片上也發(fā)現(xiàn)鼻腔底骨板廣泛吸收，牙根也有明顯的吸收。有國內(nèi)學(xué)者經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：牙槽突裂患者進(jìn)行整復(fù)術(shù)后，可以牽引鄰近牙齒進(jìn)入缺隙，牙在植骨區(qū)的移動(dòng)中未出現(xiàn)牙根的吸收等副反應(yīng)，并且實(shí)現(xiàn)了牙槽骨的重塑[3]。Lee等[4]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：頰側(cè)骨缺損模型植骨后牙齒傾斜移動(dòng)有效地重建了牙周軟組織和硬組織。該技術(shù)可用于牙齒移動(dòng)過程通過過薄的牙槽骨板導(dǎo)致的骨開裂。

圖4 Bio-oss顆粒周圍新骨再生的組織學(xué)結(jié)果(HE染色)

這些研究結(jié)果提示：是否可以通過骨增量來解決骨量不足對牙移動(dòng)的限制問題。本病例通過骨增量術(shù)式增加缺牙區(qū)骨量，避免了直接牽引可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，將天然牙牽引至成骨區(qū)域，替代缺失牙行使功能，達(dá)到了較好的治療效果。

近年有學(xué)者通過臨床實(shí)驗(yàn)，對比不同骨替代材料的成骨效果及穩(wěn)定性得出結(jié)論：Bio-oss骨粉是一種理想的，成骨效果較穩(wěn)定的骨替代材料,適合我國人群使用[5-7]。本病例通過組織學(xué)切片觀察植骨區(qū)Bio-oss骨粉，三個(gè)月后骨病理變化，發(fā)現(xiàn)新生骨與Bio-oss顆粒緊密接觸，成骨效果確切。而在牙齒移動(dòng)過程中Bio-oss顆粒的改建與牙根的關(guān)系，還需要通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步闡明。

4 結(jié) 論

正畸治療前采用骨增量技術(shù)可以有效增加牙齒移動(dòng)路徑的骨量，從而促進(jìn)牙齒移動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。